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La enfermedad arterial periférica (EAP), es una patología circulatoria crónica vinculada con la ateroesclerosis, en el que la obstrucción arterial de las arterias involucradas conlleva a una reducción del flujo sanguíneo a nivel distal, especialmente de las extremidades inferiores1. A pesar de que es frecuente su coexistencia con otras enfermedades vasculares en otras localizaciones, sigue siendo desconocida su prevalencia en la población en general.
La enfermedad oclusiva aorto-ilíaca o síndrome de Leriche, es ocasionada por la oclusión de la aorta abdominal distal, por debajo de las arterias renales, las arterias ilíacas y los vasos femoro-poplíteos2. Es una condición bastante rara, que no solamente perturba la calidad de vida de los pacientes, sino también se asocia a altas tasas mortalidad. Aunque, clínicamente puede ser engañosa, imagenológicamente es clásico los hallazgos que permiten confirmar el diagnostico3.
Inicialmente puede ser asintomática o presentarse con una variedad de síntomas y signos indicativos de isquemia distal, por lo que el diagnóstico precoz es importante para poder mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir el riesgo de desenlaces desfavorables, como el infarto agudo de miocardio, el ictus e incluso, hasta la muerte4.
Se describe el caso clínico de un varón hipertenso y dislipidémico quien ingresó presentando dolor en miembros inferiores, claudicación intermitente, cambios de coloración en pie y ausencia de pulsos en miembros inferiores, al realizársele estudios de imágenes se confirmó el diagnostico de Síndrome de Leriche. El objetivo del presente caso es resaltar la importancia del examen físico vascular periférico como método de sospecha diagnóstica inicial a fin de hacer un diagnóstico oportuno de un paciente con enfermedad vascular periférica y así poder prevenir futuras complicaciones.
Presentación del Caso Clínico
Agricultor de 65 años, con antecedente de dislipidemia e hipertensión arterial desde hace cinco años, no controlado. Niega tabaquismo y antecedentes familiares de importancia. Es natural de Ica, Perú. Desde hace cuatro meses refiere presentar claudicación intermitente, parestesias y linfedema a predominio del miembro inferior izquierdo. Desde hace una semana, dolor de miembros inferiores se incrementa, asociándose debilidad muscular moderada bilateral, frialdad distal y ligera limitación para la deambulación distancias habituales.
Al examen físico presentaba presión arterial de 140/96 mmHg, resto de signos vitales sin alteraciones, se apreciaba cambio en la coloración del miembro inferior izquierdo; así como también, ausencia de pulsos arteriales: femorales y poplíteos, pérdida de la sensibilidad superficial en piernas y cianosis distal del primer dedo del pie izquierdo (Figura 1), resto nada contributorio.
Figura 1 Ausencia de pulsos femorales, poplíteos y tibiales posteriores, concomitantes con frialdad y cianosis distal del primer dedo del pie izquierdo.
La evaluación laboratorial inicial, solo evidenció un dimero D levemente elevado, no se identificó infección activa ni coagulopatía alguna. El estudio bioquímico no reveló infección viral de hepatitis, lesión renal aguda o algún desequilibrio electrolítico. Mientras que el perfil antifosfolipídico fue normal. En la ecografía doppler se evidenció una oclusión significativa a nivel de arteria femoral común izquierda (Figura 2) y con la angiotomografía contrastada (angio-TAC) (Figura 3), se confirmó la oclusión completa de la arteria ilíaca izquierda con colaterales que proporcionan flujo sanguíneo a ambas arterias iliacas externas y la designación del síndrome como tal, iniciando con antiagregante plaquetario, estatinas y tratamiento por cirugía vascular, debido a la amenaza inmediata de pérdida de la extremidad afectada.
Figura 2 Ecografía doppler de los miembros inferior izquierda, se evidencia una oclusión significativa a nivel de arteria femoral común izquierda.
Discusión
La enfermedad oclusiva aorto-ilíaca es una emergencia vascular infrecuente que se relaciona con la ateroesclerosis; aunque, en menor frecuencia, también a estados de hipercoagulabilidad o coagulopatías5. La fisiopatología se asienta en la lesión de la pared arterial generando, un daño endotelial y trombosis; es decir, la lesión endotelial ocasionaría una respuesta inflamatoria, la acumulación lipídica y, finalmente, la formación de una placa en la luz vascular2,6.
Los cirujanos franceses René Leriche y André Morel, reportaron un síndrome caracterizado por la oclusión trombótica de la bifurcación aórtica7 y su asociación con la triada clínica: claudicación, impotencia sexual y disminución de pulsos periféricos, acuñándose posteriormente con el epónimo de “Síndrome de Leriche” para referirse a esta patología2,6.
A pesar que el síndrome de Leriche se asocia a tasas elevadas de discapacidad motora y muerte, sigue siendo difícil determinar su prevalencia en la población. No sólo se encuentra asociado a la edad avanzada, el género y la raza; sino también, a otras comorbilidades cardiovasculares como: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la dislipidemia1,4,6. Nuestro paciente era un varón en la sexta década de vida, que tenía factores de riesgo cardiovasculares importantes: hipertensión arterial y dislipidemia, y quien fue admitido por claudicación intermitente, cambios de coloración en pierna y disminución de pulsos, femoral, poplíteo y pedio de la extremidad inferior izquierda, comprobándose posteriormente el diagnostico a través de estudios de imágenes.
Por ser una patología crónica y progresiva, los pacientes inicialmente pueden estar asintomáticos3 o presentar síntomas inespecíficos; con el desarrollo de arterias colaterales anatómicas como mecanismo compensador, se puede ver retrasada la aparición de los síntomas, dicha compensación surge de los vasos sistémicos o viscerales, lo que conllevaría a una mala perfusión distal8,9. Nuestro paciente, a pesar que refería cuatro meses de enfermedad, la presencia de arterias colaterales en la angio-TAC, nos indicaría dicho mecanismo compensador que muchos pacientes desarrollarían al inicio de la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas se relacionan con el sitio anatómico afectado, los pacientes también, pueden presentar atrofia muscular, mala cicatrización de heridas, frialdad de extremidades e isquemia crítica de las extremidades10. Cuando la oclusión compromete al segmento aortoilíaco, la impotencia y disfunción sexual están presentes en los varones. A pesar de la oclusión completa de la arteria iliaca izquierda de nuestro paciente, él negaba algún grado de disfunción eréctil, lo que podría deberse al nivel de la oclusión, debajo del segmento aortoilíaco, y al desarrollo de arterias colaterales.
La claudicación es el dolor en las piernas tipo calambres, que es reproducible con la actividad física, a causa de la deuda de oxígeno por la oclusión arterial, existiendo una inadecuada satisfacción de las demandas metabólicas de las extremidades. Los pacientes con claudicación también pueden presentar dolor nociceptivo; mientras que, aquellos que presenten isquemia crítica distal, desarrollarían dolor neuropático11.
A pesar que el dolor y la claudicación suelen ser manifestaciones iniciales, suelen ser tratados erróneamente como patologías poliarticulares, de la columna lumbo-sacra o polineuropatías. Por lo que, un buen examen físico del sistema vascular periférico ante la sospecha de enfermedad oclusiva vascular es fundamental, y considerar a los diagnósticos diferenciales más frecuentes, ya que un retraso en el diagnóstico y tratamiento, podrían terminar en muerte.
La aterosclerosis obliterante y la trombo-angitis obliterante, cuyo compromiso están por debajo de la bifurcación de la aorta, están relacionados con debilidad de las extremidades inferiores con claudicación. Mientras, el aneurisma de la aorta abdominal, la coartación de la aorta y la disección arterial -arterias ilíacas-, se relacionan con la claudicación en ausencia de pulsos femorales. Finalmente, la estenosis del canal espinal, hernia discal y el síndrome de Guillain-Barré también deberían ser considerados como diagnósticos diferenciales12.
El síndrome de Leriche se diagnostica a través de estudios vasculares no invasivos, como: la ecografía doppler y la angio-TAC; o estudios invasivos como: la angiografía convencional, siendo éste último, considerado como el estándar de referencia para el diagnóstico8, dichas imágenes nos permiten también definir el sitio de obstrucción, el grado, la presencia de circulación colateral y la permeabilidad distal9,13. En nuestro caso, el diagnóstico fue confirmado con la angio-TAC e inicio manejo multidisciplinario con cirugía vascular, traumatología y medicina interna.
Si bien es cierto, esta enfermedad no ofrece un reto diagnóstico cuando todos los signos o síntomas están presentes; es necesario hacer un adecuado abordaje clínico e imagenológico a la brevedad. Además, los avances imagenológicos nos han permitido mejorar en nuestro proceder, siendo menos invasiva, a fin de realiza diagnósticos precoces e instaurar terapéuticas oportunas8,14.
