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INTRODUCCIÓN
Anualmente, alrededor de 15 millones de nacimientos prematuros ocurren en todo el mundo, con una tasa de prematuridad del 11.0% (1). Debido a que el proceso de maduración cerebral (neurogénesis y sinaptogénesis) tiene lugar en las últimas semanas de gestación, los prematuros sobrevivientes tienen 2.4 veces más probabilidad de desarrollar complicaciones del desarrollo motor, aprendizaje y problemas viso-auditivos (2). Por ello, evitar complicaciones motoras requiere considerar al primer año de vida como periodo crítico porque los circuitos neuronales tienen mayor sensibilidad para desarrollar señales instructivas y/o adaptativas al medio (3). Por lo que estudios reportan beneficios de poner en práctica técnicas de estimulación motora y neurosensorial en bebes prematuros; no obstante, las efectividades de tales intervenciones son debatibles (4,5,6).
En Latinoamérica, ocurren 1.2 millones de nacimientos prematuros y constituye un problema de salud pública (7), dada la inmadurez del sistema nervioso acompañada de debilidad muscular, problemas en coordinación oculomotora, control postural, etc. (8). En Colombia, 37.4% de prematuros menores de un año poseen algún grado de alteración del desarrollo motor (9). En Brasil, reportan un desempeño motor reducido en niños prematuros, lo cual alerta la intervención profesional (10).
En el Perú, la tasa nacional de prematuridad varía entre 6.7 a 9.2 por cada 100 nacidos vivos (11), donde entre enero a octubre del 2022 se registró 27383 nacidos prematuros (12); asimismo, estos presentarían una curva de crecimiento lento, retraso para adquirir ciertas habilidades (13) y el 42.6% de prematuros desarrolla retraso motor antes de dos años. En Arequipa, se ha venido registrando oficialmente cerca de 1046 nacimientos prematuros al año (14); ante ello, se plantean técnicas de neurorrehabilitación para mejorar el desarrollo motor (15, 16).
El Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo (HNCASE) es un establecimiento de alta capacidad resolutiva y el principal hospital del seguro social de Arequipa, que registra una tasa de prematuridad de 53.1% (17), de los cuales todos requirieron algún grado de cuidado especializado (18). Dada la propensión al retraso en cuanto al desarrollo motriz en niños con prematuridad, el Servicio de Rehabilitación del HNCASE brinda atención a prematuros que allí llegan, muchos con secuelas neurológicas, sensoriales, gastrointestinales y sobre todo del desarrollo motor grueso. Dado que no se cuenta con un programa especializado para estos niños, el estudio buscó evaluar el efecto de un programa de neurorrehabilitación pediátrica en las actividades motoras gruesas de bebés prematuros.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio tuvo un enfoque cuantitativo, de sub-diseño pre-experimental. La población estuvo conformada por 33 bebés de 4 a 12 meses de edad corregida con antecedente de prematuridad atendidos en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante marzo a mayo de 2024. Dada la reducida cantidad de la población fueron incluidos todas las unidades de estudio como muestra a analizar, bajo lo que se consideró como muestreo no probabilístico tipo censal.
Entre los criterios de inclusión se tuvo: i) bebés con edad corregida de 4 a 12 meses; ii) bebés prematuros con edad gestacional al nacimiento mayor o igual a 30 semanas; iii) bebés con movimientos generales casi normales con signos blandos; iv) bebés cuyos padres firmaron consentimiento informado; y v) bebés que cumplieron con asistir a todas las sesiones del programa de neurorrehabilitación pediátrica (PNP). Por otro lado, se excluyó a bebés intervenidos quirúrgicamente durante la realización del programa, así como aquellos con problemas de producción de colágeno (p.ej. osteogénesis imperfecta), bebés que sufren episodios convulsivos y quienes padezcan enfermedades cardiacas, respiratorios u otra condición que dificulte la ejecución del PNP o afecten la medición de actividades motoras gruesas.
La técnica de investigación fue la observación para evaluar las actividades motoras gruesas y el instrumento fue la Escala Motriz Infantil de Alberta (Alberta Infant Motor Scale [AIMS]) de Pipper y Darrah (1992) (19); en este caso se usó la versión adaptada a Latinoamérica por Almeida et al. (20). Este instrumento se basó en la observación directa del bebe en 58 actividades motoras en posición de prono (21 ítems), supino (9 ítems), sedestación (12 ítems) y bipedestación (16 ítems). En cada ítem se asignó 1 punto si el bebé se ubicó en la ventana motora para su edad, de lo contrario se otorgó 0 puntos y la sumatoria de puntajes permitió obtener un puntaje global que luego fue categorizado en tres niveles: i) <percentil 5, indicativo de “desarrollo inadecuado”; ii) percentil 5-10, indicativo de “riesgo de retraso de desarrollo motor”; y iii) percentil 10-90, indicativo de “adecuado desarrollo motor”.
El PNP se basó en el método de Terapia del Neurodesarrollo (Neurodevelopmental Therapy [NDT]) (21, 22), mediante la cual se proporcionó terapia kinética para el control, aprendizaje y desarrollo motor. Se llevaron a cabo 12 sesiones, 3 veces por semana durante cuatro semanas que duró la intervención; asimismo, cada sesión duró 30 minutos y fue personalizada según rangos de edad (4 a 6 meses, 7 a 9 meses y 10 a 12 meses) establecidos según criterio biológico-madurativo. Además de la terapia kinética, también se entrenó a padres o cuidadores para ejecutar en casa actividades de la terapia indicándoles su realización dos veces diarias durante 10 a 15 minutos; asimismo, se llamó vía telefónica y/o envió de mensajes por WhatsApp a modo de recordatorio. Previo a aplicarse, el PNP diseñado fue validado por cuatro jueces expertos, dando conformidad a sus contenidos.
El procesamiento y análisis de datos se realizó en el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 27.0, donde se realizó el análisis descriptivo de variables categóricas (frecuencias absolutas [n] y relativas [%]) y numéricas (media y desviación estándar). El análisis bivariado consistió en contrastar resultados basales y finales de actividades motoras gruesas con la aplicación del test de Wilcoxon, considerando un nivel de confianza de 95%. La presente investigación fue revisada y aprobada por el Comité Institucional de Ética para la Investigación (CIEI) de la Universidad Norbert Wiener (expediente Nº 0544-2023) y el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Red Asistencial Arequipa (RAAR) de EsSalud (expediente Nº 1161-2024-34), las cuales dictaminaron idoneidad ética de todos los procedimientos contemplados en la investigación.
RESULTADOS
En la Tabla 1, se presentan las características del cuidador del bebé prematuro atendido en el HNCASE donde se observa un promedio de edad y dedicación diaria al cuidado de 36.8 años y 20.1 horas, respectivamente. De modo general, la mayoría de cuidadores fue la madre (78.8%), con sexo femenino (90.9%), nivel de instrucción universitario (54.5%), estado civil casado (60.6%), condición laboral independiente (48.5%); asimismo, tenían dos hijos (39.4%) y recibían apoyo para el cuidado de los abuelos (36.4%).
Tabla 1 Características sociodemográficas del cuidador de bebés prematuros atendidos en el hospital Carlos Alberto Seguin Escobedo EsSalud Arequipa, 2024
X=Promedio // DS=Desviación estándar
La Tabla 2, muestra las características de los bebés prematuros, donde se observa una edad promedio de 6.52 meses con una desviación estándar de 2.74. Asimismo, el 54.5% de bebés entre los 4 a 6 meses, el 27.3% edades entre 7 a 9 meses y solo 18.2%, de 10 a 12 meses. En cuanto al género, el 51.5% de bebés prematuros fue de sexo masculino y complementariamente el 48.5% perteneció al género femenino.
Tabla 2 Características sociodemográficas de los bebés prematuros atendidos en el hospital Carlos Alberto Seguin Escobedo EsSalud Arequipa, 2024
X= Promedio // DS= Desviación estándar
En la Tabla 3, se muestran las características clínicas de los bebés prematuros atendidos en el hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo de EsSalud, donde se observa un peso y talla promedio al ingreso de 7.16 kilogramos y 65.9 cm, respectivamente. En la edad gestacional promedio al nacimiento, se observó que la mayoría tenía >34 semanas (57.6%), seguido de aquellos prematuros con edad al nacimiento de 32 a 33 semanas (24.2%) y de 30 a 31semanas (18.2%). Asimismo, destaca que el 30.3% de niños prematuros fue pequeño para la edad gestacional, un 93.9% tuvo nacimiento por cesárea y 33.3% fue producto de un nacimiento gemelar.
Tabla 3 Características clínicas de los bebés prematuros atendidos en el hospital Carlos Alberto Seguin Escobedo EsSalud Arequipa, 2024
X= Promedio // DS= Desviación estándar
La Tabla 4, muestra los resultados de evaluación motora gruesa pre y post aplicación del PNP, encontrando un resultado motor grueso inicial donde predominan el riesgo de retraso de desarrollo motor (39.4%) y el inadecuado o anormal desarrollo motor (36.4%), situándose en menor frecuencia el adecuado desarrollo motor grueso (24.2%). En cambio, luego del PNP la mayoría de los bebés prematuros presentaron adecuado desarrollo motor (51.5%), existiendo una menor frecuencia de riesgo de retraso (27.3%) e inadecuado (21.2%) desarrollo motor grueso (21.2%). Asimismo, estas diferencias porcentuales resultaron ser significativas (p=0.001), lo cual evidencia el efecto positivo y significativo del PNP sobre la actividad motora gruesa de bebés prematuros atendidos en el hospital Carlos Alberto Seguin Escobedo EsSalud Arequipa, 2024
DISCUSIÓN
La prematuridad es una condición que afecta a un porcentaje considerable de nacimientos a nivel mundial como en el Perú (1,11), lo cual conlleva un alto riesgo de complicaciones neurológicas y motoras (23). Los bebés prematuros a menudo enfrentan desafíos significativos en el desarrollo de sus habilidades motoras gruesas, como la coordinación, el equilibrio y el control postural, debido a la inmadurez del sistema nervioso central y estructuras musculoesqueléticas (24). Estas dificultades motoras podrían tener un impacto duradero en su desarrollo general, afectando su capacidad para realizar actividades diarias, su integración social y calidad de vida. De allí la importancia de intervenir tempranamente mediante la neurorrehabilitación pediátrica basada en el NDT, enfoque de manejo que viene demostrando utilidad en niños con parálisis cerebral y diplejía (25,26), pero escasamente usado en niños prematuros.
La investigación encontró que el PNP tuvo efecto positivo significativo (p=0.001) en las actividades motoras gruesas evaluadas con la escala de Alberta. De manera que, antes de la intervención predominó el “inadecuado” (36.4%) y el “riesgo de retraso” (39.4%) de desarrollo motor; no obstante, luego de aplicar la neurorrehabilitación pediátrica la mayoría se situó en un “adecuado” desarrollo motor (51.5%). Este hallazgo coincide con investigaciones realizadas en prematuros que, aunque aplican terapia kinésica no basadas en el enfoque NDT si mejoran la función motora gruesa; aquí se encuentran investigadores como Dehgan et al. (27) y Mohamed et al. (28) que estudiaron niños prematuros desde las 32 semanas, cuyo efecto favorable de las terapias se hace extensivo según Sokolow et al. (29) a prematuros de 27 semanas al mejorar asimetrías posturales y problemas de regulación del tono.
Si bien un grupo de investigaciones enfocan su análisis en niños prematuros (27,28,29) aplicando intervenciones kinésicas convencionales y hallan mejoría motora gruesa significativa, estudios como Ochandorena et al. (30) en España descartan dicho efecto positivo a aplicar una intervención fisioterapéutica en prematuros de 32 semanas adelante. Esto evidencia resultados heterogéneos producto de aplicar intervenciones kinésicas convencionales; no obstante, los resultados son más homogéneos en estudios que aplican neurorrehabilitación basada en el enfoque NDT tales como Raipure et al. (26) quienes reportan una mejora significativa (p=0.001) de la función motora gruesa tras aplicar 20 sesiones de neurorrehabilitación administradas diariamente. De la misma forma, Park et al. (31) hallaron mejoras sustanciales en la motricidad gruesa general (p=0.002), así como la función motora en prono-supino (p=0.008), sedestación (p=0.002) y arrastre-rodamiento (p=0.018). Si bien otros estudios también concuerdan en que la neurorrehabilitación basada en el enfoque NDT mejora la motricidad gruesa (32,33,34) todos son realizados en niños con parálisis cerebral y ninguno en niños prematuros; de ahí el aporte novedoso del presente estudio.
La prematuridad es una condición que incrementa las probabilidades de afectación motriz gruesa; es decir, la predispone, pero no la determina (35). Por ello, es esencial diferenciarla de diagnósticos definitivos como la parálisis cerebral infantil (PCI), que implica una lesión cerebral establecida caracterizada por déficits motores persistentes y estructurados con necesidad indiscutible de neurorrehabilitación intensiva y correctiva para mitigar secuelas funcionales (36). En la prematuridad la neurorrehabilitación adquiere un carácter ciertamente preventivo pues aplicada oportunamente aprovecha la plasticidad cerebral característica de los primeros años de vida, permitiendo la prevención de alteraciones del desarrollo motor (37). Este enfoque permite abordar posibles dificultades motoras antes de que se consoliden, reduciendo la necesidad de intervenciones más intensivas y correctivas en etapas posteriores.
En cuanto al alcance, los hallazgos derivados del presente estudio son válidos para poblaciones pediátricas de 4 a 12 meses de edad corregida, con antecedente de prematuridad y procedentes del hospital donde fue realizada la investigación. Bajo ningún punto de vista estos hallazgos pueden generalizarse las poblaciones pediátricas con rango de edad distinto, con otros diagnósticos y procedentes de otras realidades hospitalarias, en cuyo caso es indispensable corroborarse científicamente los conocimientos derivados del estudio. Entre las limitaciones destaca la reducida cantidad poblacional, razón por la cual se optó por efectuar un censo. Asimismo, aunque otras investigaciones también apoyan los hallazgos de este estudio, las metodologías de evaluación de la motricidad gruesa son diversas; si bien esto merma la comparabilidad, no supone mayor limitante por cuanto en todos los casos se tratan de metodologías válidas y con sólido respaldo bibliográfico (38).
Finalmente, administrar neurorrehabilitación pediátrica temprana a bebés prematuros es una medida prudente, así lo comprueba este estudio al mejorar la motricidad gruesa de bebés prematuros de 4 a 12 meses de edad corregida del HNCASE de Arequipa; esto representa una oportunidad única para intervenir en un momento crucial del desarrollo, cuando el cerebro es más receptivo a estímulos terapéuticos debido a su plasticidad. Así, la neurorrehabilitación basada en el enfoque NDT, aplicada oportunamente actúa principalmente como estrategia de promoción del desarrollo motor grueso, enfocándose en la facilitación de patrones motores óptimos y en la minimización de riesgos de desviaciones o retrasos significativos.
CONCLUSIONES
De acuerdo con los hallazgos obtenidos, es posible afirmar que el PNP basado en el enfoque NDT (Neurodevelopmental Therapy) ha demostrado ser efectivo al mejorar el rendimiento motor grueso en actividades de posición prono, supino, sedente y bípedo en bebés prematuros de 4 a 12 meses de edad corregida atendidos en el Servicio de Rehabilitación del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo.
