Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identifi ed by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3

Prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico entre crianças e adolescentes brasileiros identificados pelo International Study of Asthma and Allergies (ISAAC) - Fase 3

Dirceu Solé¹, Gustavo F. Wandalsen², Inês Cristina Camelo-Nunes³, Charles K. Naspitz¹; ISAAC - Grupo Brasileiro⁴

1. Professor titular, Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP.
2. Mestre, UNIFESP-EPM, São Paulo, SP.
3. Doutora, Pesquisadora Associada, UNIFESP-EPM, São Paulo, SP.
4. ISAAC - Grupo Brasileiro: Maria Socorro Cardoso (Manaus, Amazonas); Bruno A. Paes Barreto (Belém, Pará); Vera Dantas (Natal, Rio Grande do Norte); Murilo Britto (Recife, Pernambuco); Almerinda R. Silva, Emanuel Sarinho (Caruaru, Pernambuco); Francisco J. Passos Soares, Mércia Lamenha Medeiros Santos (Maceió, Alagoas); Jackeline Motta, Ricardo Gurgel (Aracaju, Sergipe); Leda Solano de Freitas (Feira de Santana, Salvador e Vitória da Conquista, Bahia); Wellington Borges (Brasília, Distrito Federal); Paulo Augusto Camargos (Belo Horizonte, Minas Gerais); Fábio Kuschnir, Antônio José Ledo Alves da Cunha (Nova Iguaçu, Rio de Janeiro); Antônio Carlos Pastorino (São Paulo – Oeste, São Paulo); Karyn Chacon de Mello (São Paulo – Sul, São Paulo); Cassia Gonzalez, Neusa F. Wandalsen (Santo André, São Paulo); Carlos Riedi, Nelson A. Rosário Filho (Curitiba, Paraná); Cláudia Benhardt (Itajaí, Santa Catarina); Arnaldo Porto (Passo Fundo, Rio Grande do Sul); Gilberto B. Fischer (Porto Alegre, Rio Grande do Sul); Vitor E. Cassol (Santa Maria, Rio Grande do Sul).

(1) Artículo Original de Brasil, publicado en Jornal de Pediatria (Rio J.): 2006; 82: 341-6 y que fue seleccionado para su reproducción en la XII Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Bolivia 2007.

Objetivo: Determinar a prevalência de sintomas relacionados à asma, rinite e eczema atópico em escolares (EC) entre 6 e 7 anos e adolescentes (AD) entre 13 e 14 anos, residentes em 20 cidades brasileiras, empregando o questionário escrito padronizado do ISAAC, e avaliar a sua associação com a latitude, altitude e temperatura média anual dos centros de residência.

Resultados: As prevalências médias para os EC e AD, respectivamente, foram: asma ativa, 24,3 e 19,0%; rinoconjuntivite, 12,6 e 14,6%; e eczema flexural, 8,2 e 5,0%. Associação significante e negativa foi observada entre latitude e prevalência de asma diagnosticada por médico para os EC, asma grave, asma diagnosticada por médico, eczema e eczema fl exural para os AD. Não houve associação com a altitude dos centros.

Conclusões: A prevalência de asma, rinite e eczema ató-pico no Brasil foi variável. Valores mais altos, sobretudo de asma e eczema, foram observados nos centros localizados mais próximos ao Equador.

Rev Soc Bol Ped 2008; 47 (2): 119-26: Crianças, asma, eczema atópico, rinite, rinoconjuntivite alérgica, prevalência, ISAAC, epidemiologia.

Objective: To determine the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among schoolchildren aged 6 to 7 years and adolescents aged 13 to 14 years in 20 Brazilian cities by using the standardized ISAAC written questionnaire, and to assess the association of this prevalence with latitude, altitude and average annual temperature of collaborating centers.

Methods: Schoolchildren and adolescents from fi ve Brazilian regions participated in the study, totaling 23,422 ISAAC questionnaires answered by schoolchildren’s parents and 58,144 questionnaires answered by adolescents. The values for latitude, altitude and average annual temperature were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics.

Results: The mean prevalence rates among schoolchildren and adolescents were respectively 24.3 and 19.0% for active asthma; 12.6 and 14.6% for rhinoconjunctivitis; and 8.2 and 5.0% for atopic eczema. A significant negative association was observed between latitude and physician-diagnosed asthma among schoolchildren, severe asthma, physician-diagnosed asthma, eczema and atopic eczema among adolescents. No association with altitude was found.

Conclusions: The prevalence of asthma, rhinitis and atopic eczema in Brazil varies considerably. Higher prevalence rates, especially of asthma and eczema, were found at centers located closer to the equator.

Key words:

Rev Soc Bol Ped 2008; 47 (2): 119-26: Children, asthma, atopic eczema, rhinitis, allergic rhinoconjunctivitis, prevalence, ISAAC, epidemiology.

O International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) foi um marco importante entre os estudos epidemiológicos sobre prevalência de asma e doenças alérgicas em crianças e adolescentes. O ISAAC foi idealizado para avaliar a prevalência de asma e doenças alérgicas em crianças em diferentes partes do mundo, empregando método padronizado (questionário escrito auto-aplicável e/ou vídeo questionário)^1,2. O questionário escrito (QE) auto-aplicável do ISAAC foi o instrumento mais empregado, por ser de fácil compreensão, baixo custo e independente da aplicação por entrevistador treinado^1,2.

A população-alvo deveria ser constituída por escolares (EC) dentro de determinada área geográfica (centro do ISAAC) de duas faixas etárias: 13 a 14 anos e 6 a 7 anos. A participação de EC na faixa etária dos 6 aos 7 anos, embora recomendada, não era compulsória.

A amostra em estudo deveria incluir todas as crianças da faixa etária em estudo, de uma amostra randomizada de escolas.

Uma vez definida a área geográfica e as escolas a serem incluídas, cada centro de investigação deveria selecionar, com base nos registros escolares, adolescentes (AD) com idades entre 13 e 14 anos, os quais seriam convidados a responder o QE. A seleção do grupo adicional de 6 a 7 anos seguiria os mesmos critérios, e os pais dessas crianças seriam convidados a responder o QE.

Na primeira fase do ISAAC, foram entrevistados 463.801 AD (13 e 14 anos) oriundos de 155 centros de 56 países (Europa, Ásia, África, Américas do Norte e Sul e Oceania) bem como 257.800 EC (6 e 7 anos) de 91 centros de 38 países das mesmas regiões, exceto a África^2-5.

A análise dos resultados obtidos ao final da fase 1, referentes à asma, mostrou ter havido ampla variação, nas duas faixas etárias, com relação à prevalência de sibilos nos últimos 12 meses (asma ativa), variando de 4,1 a 32,1% para os EC e de 2,1 a 32,2% para os AD2,3. Os valores mais baixos foram documentados na República da Geórgia e Estônia, e os mais elevados, na Austrália^2,3. Em ambas as faixas etárias, o Brasil ficou entre os países com maiores prevalências^3,6.

Com relação à rinite, a variação na prevalência de sintomas relacionados também foi ampla⁴. A prevalência de sintomas nasais na ausência de resfriados no último ano variou de 1,5 a 41,8% entre os EC e de 3,2 a 66,6% entre os AD4. Já a prevalência de sintomas nasais associados a sintomas oculares (rinoconjuntivite alérgica) variou de 0,8 a 14,9% para os EC e de 1,4 a 39,7% para os AD4. De modo geral, houve concordância entre as prevalências de asma e de rinite: centros com baixa prevalência de asma (inferior a 5%: Indonésia, Albânia, Romênia, Geórgia e Grécia) tiveram baixa prevalência de rinite, e aqueles com preval ência de asma muito elevada (superior a 30%: Austrália, Nova Zelândia, e Reino Unido) também apresentaram alta prevalência de rinite^3,4.

Os resultados sobre eczema atópico (EA) foram os que apresentaram maior amplitude de variação (até 60 vezes), oscilando entre 0,3 e 20,5%2,5. Os valores mais altos (acima de 15%) foram observados em centros urbanos da África, Austrália, Norte e Oeste da Europa, e os mais baixos (inferiores a 5%) na China, Leste Europeu e Ásia Central^2,5.

A partir da obtenção desses dados, vários outros estudos foram realizados com o intuito de verifi car a relação entre a prevalência de asma e das doenças alérgicas e possíveis fatores de risco. A imunização de rotina⁷, as notificações de tuberculose^8,9 e o padrão alimentar¹⁰ foram alguns dos fatores estudados. Em estudo recente, Weiland et al. avaliaram a possível relação entre latitude, umidade relativa do ar e variação anual da temperatura dos centros participantes do ISAAC fase 1 e a prevalência de asma e de doenças alérgicas¹¹. Verificaram relação negativa entre esses parâmetros e a prevalência de sintomas de asma. Por outro lado, a prevalência de sintomas de eczema relacionou-se positivamente com a latitude e negativamente com a temperatura média ambiental, ou seja, locais com menores variações de temperatura foram associados a maiores níveis de prevalência¹¹. Em conclusão, esses autores apontam que o clima é um fator importante e capaz de interferir na prevalência de asma e EA¹¹.

O número reduzido de centros brasileiros participantes da fase 1, aliado à ausência de centros em algumas regiões do país, impediu a realização dessa avaliação^6,13,14. Este estudo teve por objetivo avaliar a relação entre prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema e a latitude dos diferentes centros brasileiros participantes ou não do ISAAC fase 3.

Vinte e um centros de 20 cidades brasileiras participaram deste estudo. Os alunos avaliados foram selecionados conforme o preconizado pelo protocolo ISAAC^1,15. Em cada centro, uma vez estipulada a área geográfica em que o estudo seria conduzido, solicitou-se à Secretaria Municipal de Educação a relação das escolas nela localizadas. A seguir, procedeu-se sorteio (tabela de números aleatórios) das que participariam do estudo. As cidades, estados e regiões onde o estudo foi realizado foram os seguintes: Manaus, Amazonas, Norte (N); Belém, Pará, N; Natal, Rio Grande do Norte, Nordeste (NE); Recife, Pernambuco, NE; Caruaru, Pernambuco, NE; Maceió, Alagoas, NE; Aracaju, Sergipe, NE; Feira de Santana, Bahia, NE; Salvador, Bahia, NE; Vitória da Conquista, Bahia, NE; Brasília, Distrito Federal, Cento-Oeste (CO); Belo Horizonte, Minas Gerais, Sudeste (SE); Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, SE; São Paulo (Oeste e Sul), São Paulo, SE; Santo André, São Paulo, SE; Curitiba, Paraná, Sul (S); Itajaí, Santa Catarina, S; Passo Fundo, Rio Grande do Sul, S; Porto Alegre, Rio Grande do Sul, S; Santa Maria, Rio Grande do Sul, S. Parte desses centros tiveram os dados aprovados pelo ISAAC International Data Center e foram considerados como centros oficiais (Tabelas 1 e 2). O estudo foi aprovado pelos respectivos comitês de ética, e todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Optaram por não avaliar a faixa etária dos 6 aos 7 anos (não compulsória) os seguintes centros: Belém, Recife, Caruaru, Brasília, Belo Horizonte, Curitiba, Passo Fundo, Porto Alegre e Santa Maria.

O estudo teve início em 2002 e foi concluído em 2003, conforme recomendação do ISAAC, obedecendo, quando possível, o mesmo período de coleta dos dados em todos os centros. Na Região Sul, onde as estações são mais bem definidas, foi realizado antes da primavera, evitando-se assim possíveis infl uências sazonais.

Após a definição da amostra, em cada uma das cidades, o QE ISAAC, previamente traduzido e validado (cultura brasileira)^14,16,17, foi respondido pelos pais ou responsá-veis dos EC de 6 e 7 anos de idade (n = 23.422) e pelos próprios AD nas salas de aula (n = 58.144, 13-14 anos de idade). Os dados obtidos foram transcritos manualmente para banco de dados fornecido pelos coordenadores gerais do protocolo ISAAC.

Do módulo rinite, foram consideradas as questões referentes a sintomas de rinite, rinoconjuntivite alérgica e de formas graves de rinite: espirros, coriza e obstrução nasal alguma vez nos últimos 12 meses (rinite); problemas nasais associados a olhos com prurido e lacrimejamento nos últimos 12 meses (rinoconjuntivite alérgica); problema nasal interferindo com atividade diária (rinite grave)^1,4.

Das questões sobre eczema, foram avaliadas as referentes a sintomas e gravidade: rash cutâneo que aparece e desaparece nos últimos 12 meses (eczema); este mesmo rash cutâneo em locais característicos (eczema flexural); rash cutâneo e pruriginoso que interfere com o sono nos últimos 12 meses (eczema grave)^1,5.

Os valores de latitude, altitude e temperatura média anual de cada um dos centros participantes foram obtidos junto ao Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística¹⁸.

Para análise dos dados, foram empregados testes nãoparam étricos: coeficiente de correlação de Spearman (RS) e o cálculo do intervalo de confiança de 95% (IC95%). Em todos os testes, fi xou-se em 5% o nível de rejeição para a hipótese de nulidade.

O estudo da associação entre a latitude dos centros e a prevalência de sintomas e de gravidade de asma, rinite e EA mostrou significância estatística e negativa para asma diagnosticada por médico (RS = -0,622; IC95% -0,885 a - 0,056; p = 0,031) para os EC, asma grave (RS = -0,565; IC95% -0,806 a -0,163; p = 0,008), asma diagnosticada por médico (RS = -0,479; IC95% -0,761 a -0,046; p = 0,028), eczema (RS = -0,718; IC95% -0,881 a -0,405; p = 0,0002) e eczema flexural (RS = -0,530; IC95% 0,788 a -0,115; p = 0,013) para os AD. Em outras palavras, quanto menor a latitude (maior a proximidade do Equador), maior a prevalência de respostas afirmativas a essas questões.

Com relação à temperatura média anual, houve as-socia ção significante e positiva com o diagnóstico de asma pelo médico (RS = 0,459; IC95% 0,02 a 0,749; p = 0,037), assim como com eczema (RS = 0,541; IC95% 0,129 a 0,794; p = 0,011) entre os AD. Assim, quanto maior a temperatura média anual, maior a prevalência de diagnóstico médico de asma e eczema.

As taxas de prevalência de asma e doenças alérgicas mais elevadas foram observadas nos centros das Regiões Norte e Nordeste, exceção feita à de asma, que também foi observada na Região Sul. O aumento em três vezes do número de centros participantes em relação ao ISAAC fase 1^6,13,14, a presença de centros das cinco regiões do país e o nível elevado de retorno dos QE distribuídos^2,3 permitem-nos aceitar a amostra aqui avaliada como representativa do Brasil.

O ISAAC fase 1 na América Latina concentrou dados de 17 centros de nove países e reuniu 36.264 EC e 52.549 AD. A prevalência de asma e sintomas relacionados mostrou-se alta e variável, como a descrita para países industrializados ou regiões desenvolvidas do mundo¹². A prevalência de asma ativa variou entre 8,6 e 32,1% para os EC e entre 6,6 e 27,0% para os AD, e os níveis mais elevados de prevalência foram observados nos centros próximos à linha do Equador. Além disso, não se documentou relação entre exposição à poluição atmosférica, exposição precoce a infecções respiratórias e gastrointestinais e a prevalência de asma¹². Tais dados colocam em cheque a validade da hipótese da higiene para a América Latina como um todo¹².

Weiland et al. investigaram a relação entre o clima (latitude, amplitude de variação anual da temperatura exterior (diferença entre a máxima anual e a mínima anual) e teor de umidade intradomiciliar) e a prevalência de doenças atópicas utilizando os dados do ISAAC fase 1 (146 centros). Em relação aos sintomas de asma, verificaram relação inversa entre altitude, variação anual de temperatura e umidade relativa intradomiciliar¹¹. A análise de parte desses dados mostrou, para países do Oeste Europeu, ter havido aumento da prevalência dos sintomas de asma em associação ao aumento da umidade anual intradomiciliar estimada¹¹. No presente estudo, verificamos relação significante e negativa para asma diagnosticada por médico entre os EC e de asma diagnosticada por médico e de asma grave entre os AD. Esse fato poderia ser explicado por diferenças na conduta e denominação da doença ao longo do país. Entretanto, ao considerarmos a prevalência de formas graves, verificamos o mesmo comportamento para os AD. Tal fato seguramente reforça a maior prevalência da asma ao Norte do país. Esse dado é corroborado pela relação significante e positiva observada entre temperatura média e prevalência de asma diagnosticada.

Com relação à rinite e sintomas relacionados, não documentamos relação significante entre a sua prevalência e as variáveis analisadas para as duas faixas etárias, à semelhança de outros estudos¹¹. Por outro lado, houve relação significante e negativa entre a prevalência de eczema e de eczema fl exural e a latitude dos centros. Valores mais altos ocorreram ao Norte do país, assim como de eczema em locais com maiores temperaturas médias. A exposição a temperaturas mais elevadas e constantes, o alto teor de umidade ambiental, a maior exposição da pele pelo uso de roupas mais leves, aliados à maior freqüência de afecções dermatológicas nessa região poderiam ser algumas das razões para justifi car o aumento de prevalência de eczema, denominação que pode albergar vários quadros dermatológicos. Todavia, o mesmo comportamento observado com a prevalência de eczema flexural, característico de EA, põe em questionamento o apontado anteriormente.

Este acena para o calor e a umidade como fatores de risco para EA. Diferente do observado no presente estudo, Weiland et al. documentaram aumento da preval ência de eczema e sintomas relacionados, em ambas as faixas etárias, com o aumento da latitude e diminuição com o aumento da amplitude da temperatura média anual externa, assim como com o aumento da umidade relativa intradomiciliar do ar¹¹.

Nnoruka et al., ao avaliarem crianças nigerianas com EA, identificaram intolerância ao calor, transpiração excessiva e umidade intradomiciliar como fatores agravantes para o EA¹⁹, à semelhança de outros²⁰. Já Fernández-Mayoralas et al. documentaram influência da poluição atmosférica sobre a prevalência de EA em adolescentes que habitavam a cidade de Cartagena (Espanha)²¹. Os autores verificaram níveis elevados de prevalência de EA e de formas graves entre os que estavam expostos a níveis mais elevados de poluição²¹. No presente estudo, não observamos qualquer influência da poluição atmosférica sobre a prevalência de EA, sobretudo se considerarmos os centros de São Paulo e Santo André, onde são tradicionalmente documentados os maiores níveis de poluição atmosférica do país.

Em conclusão, com o aumento do número de centros participantes deste estudo no Brasil, pudemos encontrar, à semelhança do observado na América Latina ao final da fase 1, maior freqüência de diagnóstico médico de asma, para EC e AD, e formas mais graves de asma, eczema e eczema flexural entre os AD habitantes de centros mais próximos à linha do Equador. A identificação de fatores de risco aos quais os habitantes desses centros possam estar expostos é passo fundamental para a possível elucidação da etiopatogenia da asma e das doenças alérgicas nessas localidades.

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