ARTICULO ORIGINAL
Enfermedad de Lyme en áreas presuntamente endémicas del departamento de Tarija - Bolivia
Dra. Carola Briançon Ayo*
* Laboratorios Labioqui.
Telf. 466-42141/466-43545 e-mail: labioqui@hotmail.com
Pregunta de investigación. Existe la enfermedad de Lyme en Bolivia?
Objetivo. Determinar la existencia de la enfermedad de Lyme en un área presuntamente endémica.
]]> Población. Habitantes de la Reserva Nacional de Flora y Fauna Tariquía.Diseño. Estudio exploratorio y descriptivo.
Material y Métodos. Se tomaron muestras previa entrevista personalizada, de tres puntos estratégicos de la Reserva en reuniones comunarias en las que estuvieron presentes los pobladores que conforman el Parque. Las muestras fueron sometidas a cuatro tipos de pruebas: dos de cribado con los métodos de enzimo inmuno ensayo e inmunofluorescencia indirecta. Una prueba confirmatoria con el método de inmunoblot para confirmar los casos positivos y la prueba de V.D.R.L. para descartar posibles reacciones cruzadas que pudiesen ocurrir entre Borrelia burgdorferi y Treponema pallidum.
Resultados. Se encontraron cuatro casos confirmados de enfermedad de Lyme en la comunidad de Chiquiacá y once casos de sífilis en toda el área de estudio.
Conclusiones. Se demuestra por primera vez, la presencia de la enfermedad de Lyme en nuestro medio, la que se debe dar a conocer y aplicar las medidas pertinentes para su control y tratamiento.
Palabras Claves:
Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (3): 166-9: enfermedad de Lyme, Borrelia burgdorferi, borreliosis.
Research question. Is there Lyme disease in Bolivia?
Objective. To determine the disease in a possible endemic area.
Population. People living in the Reserva Nacional de Flora y Fauna in Tariquia.
]]> Design. Exploratory and descriptive studyMethod. Blood samples were taken in the key areas of the people in the reserve who were informed of the purpose of the study. There were two screening tests: Immune assay and indirect immunofluorescence. Immunoblot test to confirm positive cases and a VDRL test to rule out cross reactions with the T. pallidum.
Results. Four cases of Lyme disease and 11 cases of syphilis were found.
Conclusions. This is the first time that cases of Lyme disease are found in Bolivia. Health personnel and population should be informed and made aware of the disease, its consequences and treatment.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (3): 166-9: Lyme disease, Borrelia burgdorferi, borreliosis.
La enfermedad de Lyme o borreliosis, conocida también como eritema crónico migratorio, no puede considerarse como una nueva enfermedad pues ya en 1883 habían descripciones de la misma(1).
En 1902, Herxheimer y Hartmann en Alemania, caracterizaron la enfermedad llamándola "acrodermatitis atrófica crónica". En 1910 el dermatólogo Afzelius y doce años después dos médicos franceses. Garín y. Bujadoux informan una enfermedad rara que afecta la piel y otros órganos, que causaba parálisis y al parecer era provocada por picadas de garrapatas, lo que se conoce ahora como una forma diseminada de la enfermedad de Lyme(2-5).
En 1941, el Dr. Bannwarth describió un síndrome neurológico similar y lo llamó "meningitis crónica linfocítica"(4).
]]> Cincuenta y tres años más tarde, en 1975, se produce la re-emergencia de esta enfermedad como consecuencia de una epidemia de artritis que afectó a treinta y nueve niños y doce adultos, en la cual, la cuarta parte de los enfermos presentaba una lesión característica en forma de "ojo de buey" precedente a la aparición de la artritis. Los casos estaban agrupados en el lado del río Connecticut y aparecieron durante el verano en áreas cercanas a zonas boscosas de poblados de Nueva Inglaterra, Esta epidemia fue estudiada por el epidemiólogo Steere de la Universidad de Yale, quién sospechó inicialmente que se debía a una enfermedad infecciosa desconocida, de origen probablemente viral y transmitida por un artrópodo no identificado. El hecho de que uno de los pacientes, que era ecologista, aportara una garrapata (Ixodes damnini) que lo había picado previamente a la enfermedad, asociado al hecho de que algunos pacientes mencionaron tener un inusual eritema que apareció semanas antes de comenzar los síntomas de artritis y que era similar a uno informado en Europa al parecer causado por la picadura de garrapata, permitió suponer que éste podría ser el vector de la enfermedad(3).Hubo que esperar aún siete años después de la epidemia de Connecticut para que en 1982, el entomólogo William Burgdorfer al disecar el tubo digestivo de una garrapata Ixodes damnini , lo encontrara repleto de espiroquetas que sospechó podrían ser el agente causal de la enfermedad. Posteriormente demostró que estos microorganismos provocaban una lesión característica en los conejos picados por garrapatas infectadas. Espiroquetas similares se aislaron de la sangre y líquido cefalorraquídeo de enfermos de Lyme(1-5).
En 1983, Johnson demostró que este microorganismo era una nueva especie de espiroqueta del género Borrelia y propone el nombre de Borrelia burgdorferi en honor a su descubridor(1).
El presente trabajo intentó determinar la presencia o ausencia de la enfermedad de Lyme en los pobladores de la Reserva Nacional de Flora y Fauna de Tariquía del departamento de Tarija, realizando un muestreo de los pobladores de las zonas selváticas, a los que se les practicó las pruebas serológicas necesarias para determinar la presencia o ausencia de la enfermedad de Lyme y determinar y clasificar entomológicamente a los vectores de la enfermedad(6-7).
La población estudiada está constituída por los pobladores de la Reserva Nacional de Flora y Fauna de Tariquía. Según la información del Instituto Nacional de Estadística (INE) correspondiente al Censo del 2.000, la población total que habita dentro de la Reserva es de 3.371 personas, calculándose una densidad demográfica muy baja de 1,48 habitantes por Km2, la más baja de todo el departamento.
En las comunidades del cantón Tariquía, provincia Arce, más de 50% de la población tiene entre 0 y 10 años de edad; alrededor del 37% entre 31 y 50, sólo 13% entre 21 y 30 años, disminución posiblemente ocasionada por la emigración(8-10).
Material y Métodos
La investigación corresponde a un estudio tipo exploratorio, pues fue un trabajo que se realizó por primera vez en la región y es descriptiva por cuanto a partir de las pruebas correspondientes, se pretende describir si existe o no la enfermedad de Lyme en los pobladores de la Reserva Nacional de Flora y Fauna Tariquía del departamento de Tarija, como así también describir las características de la enfermedad de Lyme y clasificar entomológicamente a los vectores.
La autora de la investigación consideró al muestreo decisional como el más apropiado dadas las características del trabajo. Las unidades de muestreo no se seleccionaron al azar, sino que se seleccionaron de acuerdo al criterio de la investigadora previo análisis que los relacionó con la sintomatología de la enfermedad de Lyme, como así también por razones de costo y difícil acceso a todos los sectores.
]]> La información se obtuvo a partir de los individuos que habitan la Reserva Nacional de Flora y Fauna de Tariquía por medio de una entrevista y posteriormente a través de la obtención de muestras de sangre de los posibles portadores de la enfermedad, las mismas fueron sometidas luego a dos tipos de análisis, que permitieron establecer si tienen o no la enfermedad de Lyme.Para el estudio entomológico de los vectores de la región, se obtuvieron muestras de garrapatas las que se estudiaron y clasificaron entomológicamente.
Para el procesamiento de las muestras se tomó en cuenta que la determinación de anticuerpos está condicionada por la similitud entre determinantes antigénicos de este grupo de microorganismos y proteínas muy conservadas en otras especies bacterianas y virales, además que las reacciones cruzadas con proteínas humanas dificultan la obtención de resultados con un valor predictivo positivo aceptable si se utiliza una única técnica serológica para el diagnóstico de esta enfermedad. Por esta razón se necesitó de la utilización de dos pruebas, uno de alta sensibilidad para el cribado (ELISA e inmunofluorescencia), donde se obtienen resultados positivos con una especificidad baja, y otro de confirmación (Inmunoblot), que permite alcanzar una especificidad mayor al 98% confirmándose los resultados positivos o dudosos obtenidos del cribado(4).
También se hizo la prueba de V.D.R.L. a todas las muestras, para descartar posibles reacciones cruzadas entre Borrelia burgdorferi y Treponema pallidum.
Los sustratos usados en este trabajo fueron:
Euroimmun anti-borrelia-burgdorferi-immunofluorescence test y Euroimmun anti-borrelia-burgdorferi-ELISA. Ambos provistos de todo el espectro de antígenos para la determinación de anticuerpos contra esta bacteria y como prueba confirmatoria:
Euroimmun anti-Borrelia-burgdorferi-Westernblot. Todos provistos por Euroimmun Medizinische Labordiagnostika GmbH(11-13).
Resultados
La toma de muestras se hizo en tres puntos estratégicos de la Reserva Nacional de Flora y Fauna Tariquía, en reuniones comunarias en las que estuvieron presentes los pobladores de todos las comunidades que conforman la Reserva, por lo que se pudo obtener una muestra representativa para este trabajo, que apreciamos en el cuadro # 1.
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De la anterior tabla es importante destacar que se encontraron tres casos con pruebas serológicas positivas para la enfermedad de Lyme de sexo femenino que corresponde al 2.25 % y un solo caso de sexo masculino que corresponde al 0.75%, ambos porcentajes equivalen al 3.0 % de la muestra.
También se encontraron siete casos de sexo masculino que corresponden al 5.27% y cuatro casos de sexo femenino que corresponden al 3.00%, que dieron resultados positivos en la prueba de V.D.R.L., ambos porcentajes equivalen al 8.27 % de la muestra.
Las cuatro muestras que dieron títulos por encima del límite superior de normalidad en ELISA y dieron positividad en inmunofluorescencia, fueron sometidas a la prueba confirmatoria de inmunoblot junto con otras cuatro muestras que pese a dar negatividad en inmunofluorescencia, dieron títulos cercanos al límite superior de normalidad en ELISA, por lo que se sospechó que pudiesen tratarse de falsos negativos.
En la prueba de imnunoblot, se observó, que en los cuatro casos positivos, se formaron bandas género y de especie específicas confirmándose su positividad.
Las otras cuatro muestras procesadas, mostraron la formación de una o dos bandas inespecíficas de color muy tenue por lo que se concluye que son negativas.
Se establece un 100% de paralelismo entre la prueba de ELISA y la prueba de inmunofluorescencia, por la obtención de resultados idénticos.
Se observó un 100% de paralelismo en los métodos de ELISA e inmunofluorescencia con la prueba confirmatoria de inmunoblot, ya que todos los resultados positivos obtenidos por ELISA e inmunofluorescencia, fueron confirmados por inmunoblot.
Aquellos sueros que mostraron negatividad en inmunofluorescencia, pero que tuvieron un resultado cercano a la positividad en ELISA, fueron procesados por la técnica de inmunoblot, habiéndose establecido su negatividad.
En todas las muestras se investigó la presencia o ausencia de reaginas sifilíticas con V.D.R.L. habiéndose encontrado 11 casos, que constituyen el 8.27% del total de la muestra.
]]> Ninguno de los casos positivos para Borrelia burgdorferi dió positividad para sífilis, ni los casos de V.D.R.L., positivos, dieron valores altos para Borrelia burgdorferi, demostrándose así en el presente estudio que no existieron reacciones cruzadas entre Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi.La neurosífilis, también causada por una espiroqueta, tiene extraordinarias similitudes con la neuroborreliosis, es posible que todo el conjunto de síntomas psiquiátricos vistos en la neurosífilis puedan también reconocerse como características de la neuroborreliosis de Lyme.
Ante la imposibilidad de realizar un índice de infestación de los vectores, se realizó un estudio entomológico de los mismos, habiéndose obtenido 300 garrapatas en sus diferentes estadios evolutivos de las diferentes comunidades de la Reserva Nacional de Flora y Fauna Tariquía.
Habiéndose constatado la presencia abundante de ectoparásitos como ser piojos, pedículis humanus, en sus variedades: capitis, corporis, phitirus pubis; deben tomarse en cuenta éstos como posibles vectores de la enfermedad de Lyme.
Por la investigación serológica realizada y habiéndose confirmado cuatro casos positivos, deducimos la presencia del agente etiológico de la enfermedad de Lyme: Borrelia burgdorferi, en la zona geográfica definida y estudiada.
De un universo conformado por 3371 personas que habitan en la reserva, se tomó una muestra de 133, lo que corresponde al 3.95%, constituyéndose una muestra significativa.
De las 133 personas atendidas, se encontraron once casos de V.D.R.L. positivos, lo que corresponde a un 8.27% de la muestra.
De las 133 personas atendidas, se encontraron cuatro casos positivos de enfermedad de Lyme, con los métodos de enzimo inmuno ensayo (ELISA) e inmunofluorescencia indirecta (TIF), los que fueron confirmados por inmunoblot. Estos cuatro casos corresponden a un 3.0% de la muestra.
De las diecinueve localidades donde se investigó la enfermedad de Lyme, se encontraron los cuatro casos positivos en la localidad de Chiquiacá.
]]> Discusión
Preferimos utilizar el término inmunoblot por ser un término genérico, comprobándose que las bandas reactivas específicas no solo son Westernblot, si no que también hay Eastblot y Centerblot(1-4,14).
En los casos positivos encontrados, que a priori los clasificamos en la etapa tardía o tercer estadio de la enfermedad de Lyme, sería conveniente investigar la presencia de anticuerpos anti-Borrelia burgdorferi en líquido céfalo raquídeo (LCR), cuya determinación es significante, mucho más que el test serológico.
Se necesita claramente un estudio sistemático adicional para comprender mejor la prevalencia y fisiopatología de los problemas psiquiátricos entre los pacientes con borreliosis de Lyme y para identificar el tratamiento óptimo(4).
El hallazgo de la enfermedad de Lyme, debe ser un fuerte llamado de atención a las autoridades competentes, tanto nacionales como internacionales, para adoptar medidas de control de vectores y reservorios de la borrelia y de esta manera también se podrán mejorar las condiciones deplorables de salud y economía social de la zona que fue motivo de investigación(15).
En someras entrevistas con profesionales de la salud: médicos, bioquímicos, odontólogos, farmacéuticos y biotecnólogos, de nuestro medio, como de otras ciudades del país, se pudo comprobar en la casi totalidad, el desconocimiento de la enfermedad de Lyme y por tanto de Borrelia burgdorferi. Siendo ya confirmada la enfermedad de Lyme, ésta debe incluirse en la patología nacional como enfermedad de diagnóstico y denuncia obligatoria, debiéndose continuar su estudio en otros departamentos para conocer nuestra realidad nacional.
Al tratarse de una enfermedad que puede ser transmitida por sangre, debe incluirse su determinación para descartarla en casos de transfusiones sanguíneas.
Con el fin de complementar esta investigación puede utilizarse la PCR (reacción de la cadena de la polimerasa) para determinar el genotipo de Borrelia que hay en nuestro medio. Para ello sugerimos, sean las universidades, instituciones de salud nacionales e internacionales, las encargadas de dicha determinación, en atención a los costos de equipos, reactivos, laboratorios especializados y capacitación de profesionales para dicho fin(2-3,14).
La enfermedad de Lyme está considerada por organismos internacionales de salud: OMS, OPS, CDC, etc, dentro de las diez enfermedades más importantes por su incidencia y el daño que causa. Por esta razón debe realizarse la denuncia a instituciones de salud locales, nacionales e internacionales, con el fin de participar en programas de prevención, profilaxis y tratamiento(1,4-5).
Consideramos que este estudio de la enfermedad de Lyme, es el primero que se realiza en nuestro país, con una cobertura epidemiológica de real importancia, por lo que considero un deber ineludible que la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Juan Misael Saracho de Tarija, sea depositaria de esta información; en sus manos estará usar este conocimiento para que pueda ser divulgado principalmente a través del eje de conocimiento de las universidades estatales del país, cumpliendo así su principal papel competitivo.
]]> Se deben considerar como posibles reservorios a los roedores que constituyen parte de la fauna de la Reserva Nacional de Flora y Fauna Tariquía, y en algún caso, el marcado contacto con estos reservorios, da una alta posibilidad de transmisión de la enfermedad, tal es el caso de los comunarios que viven el la reserva y están acostumbrados a compartir su hábitat con los animales(9-10).En consideración de que la localidad de Chiquiacá es la única en la que se encontró la enfermedad de Lyme, se la debe tomar en cuenta en forma prioritaria para la aplicación de las medidas profilácticas, como ser: la erradicación de garrapatas y piojos y para ello se recomiendan las siguientes medidas generales.
Evitar el ingreso a zonas boscosas infestadas con los vectores.
Pintar con cal viva, los bordes de puertas y ventanas de las viviendas para evitar la entrada de garrapatas.
Evitar el ingreso de animales domésticos a las viviendas humanas o evitar la co-vivienda de personas y animales. Fumigar periódicamente a los animales para evitar que se infesten de garrapatas. Autoprotección. Fumigación de viviendas con DDT, Piretro u otro pesticida recomendado. Control de vectores y educación sanitaria.
Además de las medidas individuales como uso de repelentes contra garrapatas que se pueden encontrar en el mercado con todo tipo de nombres. Usar ropas claras para poder identificas más fácilmente las garrapatas.Revisarse el cuerpo periódicamente así como también el de los animales domésticos. Evitar la infestación de ectoparásitos tanto de garrapatas como de piojos(4,16).
Recomendamos más estudios similares en otras regiones de Tarija y el resto del país para comprobar los resultados del presente trabajo, el cual demuestra la existencia de esta rara enfermedad en un departamento de Bolivia y que no debe ser ignorada y más bien considerada en el diagnóstico diferencial de patologías que presentan similitud de signos y síntomas con la enfermedad de Lyme.
Referencias
1. Dickinson F, Batle Ma. Del Carmen. Borreliosis de Lyme. La Habana: Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí; 1997. [ Links ]
2. Zinzer. Microbiología. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1995. [ Links ]
3. Cedric M, Plaifair J, Roitt I, Wakelín D, Rosamund W. Microbiología. Londres: Editorial Mosby & Doyma Books; 1995. [ Links ]
4. Lazo MR. Enfermedad de Lyme. www. Hospital de México.com. México. 1.999. [ Links ]
5. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001; 345: 115-25. [ Links ]
6. Prescott LM, Harley JP, Klein DA. Microbiología. 4 Ed. Madrid: Editorial Mc Graw-Hill-Interamericana; 1999. [ Links ]
7. Brock TD, Madigan MT. Microbiología. 6 Ed. Mexico: Editorial Prentice Hispanoamericana; 1991. [ Links ]
8. Tarija Eco-Gestión. Estudio de evaluación de impacto ambiental para la exploración sísmica complementaria del bloque Cambarí. Tarija; 2000. [ Links ]
9. Gonzáles G, Scrocchi G, Lavilla E. Relevamiento de la biodiversidad de la reserva de flora y fauna Tariquía.Buenos Aires: Editorial Ana Teresa Porcu; 1999. [ Links ]
10. Arnold I. Plan de manejo de la reserva nacional de flora y fauna Tariquía. 2.000-2.004. Tarija; 2002. [ Links ]
11. Trinnity Biotech. Immunólogy tests. www.Trinitybiotech.com. [ Links ]
12. Amplicor PCR. Introducción al diagnóstico por PCR; 2000. [ Links ]
13. Euroimmun Medizinische labordiagnótika GMBH. Diagnostics for the determination of autoantibodies, for infectious, serology and allergology. Alemania; 2002. [ Links ]
14. Craig F. Parasitología clínica. Mexico: Editorial Salvat; 1979. [ Links ]
15. Tommasino H, Folarodi G. La aftosa y otros males de la globalización. El juguete rabioso. La Paz, Bolivia; 2001.
16. Hayes EB, Piesman J. How can we previent Lyme disease. N. Engl J Med 2003; 348: 2424-30. [ Links ] ]]>