Base deficit and lactate depuration in pediatric septic patient
Raul Copana Olmos1, Willmer Diaz Villalobos1, Nayda Cossio Alba2
1Residente de la subespecialidad de Terapia Intensiva Pediátrica, HNMAV
2Medico Terapista Intensivo Pediátrico HNMAV ]]>
*Correspondencia a:Raúl Copana Olmos. Correo electrónico: dr_copana_raul@yahoo.com
Recibido el 28 de septiembre de 2016.
Aceptado el 25 de noviembre de 2016.
Resumen
El shock séptico genera un estado de falla de aporte de oxígeno y nutrientes a la célula, consiguientemente liberación de productos como el lactato y otros ácidos orgánicos; produciendo un déficit de bases.
Objetivo: el presente estudio pretende estimar la correlación del lactato sérico y el déficit de bases como guías en el manejo del shock séptico durante las primeras 24 horas
Métodos:se realizó un estudio observacional prospectivo; realizando la medición seriada de lactato y del déficit de base; en pacientes shock séptico tratados de acuerdo a recomendaciones de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (CSS) 2013.
Resultados: el lactato sérico y el déficit de base se depuran en 40% y 5% respectivamente durante las primeras 24 horas; no existe correlación (p=0.289) al ingreso, observándose posteriormente una correlación significativa (p=0,000). Los niveles de depuración en los pacientes fallecidos fueron menores en relación a los sobrevivientes.
]]> Conclusiones: el déficit de base no debe ser considerado como un sustituto fiable para el lactato sérico en el paciente con shock séptico; aunque probablemente sea de utilidad después de las 24 horas.Palabras claves: sepsis, shock séptico, lactato, déficit de base.
Abstract
Sepsis and septic shock generate a state of microcirculatory failure, hipoxia and anaerobic metabolism and products like lactic acid and other organic acids are released; which lead to a deficit of bases.
Objective: this study aims to estimate the correlation of serum lactate and base deficit as guides in the management of septic shock during the first 24 hours.
Method: a prospective observational study; performing serial measurement hours 0, 6, 12 and 24 of lactate and base deficit; in patients with the same scheme of treatment for septic shock recommended by the CSS 2013.
Results:the serum lactate and base deficit were modified with resuscitation with a clearance of 40% and 5% respectively; we note that there is no correlation between values (p = 0.289) at Hr. 0; However at 24 hours a significant correlation (P = 0.000) is observed.
Conclusions: the base deficit should not be considered a reliable substitute for serum lactate at the beginning of resuscitation of patients with sepsis, severe sepsis and septic shock lactate; but it is likely useful after 24 hours.
Keywords: sepsis, septic shock, lactate, base deficit
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La sepsis pediátrica y el shock séptico son la principal causa de muerte en el mundo1, se estima una prevalencia global de 0,89 casos por 1 000 niños, con tendencia a incrementarse1-3.
En la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel (UTIP HNMAV), la prevalencia de estos pacientes es 35% de los ingresos.
Sepsis es un síndrome clínico inducido por la respuesta ante un agente infeccioso, caracterizado por inflamación, desregulación inmune, fallo micro circulatorio y disfunción orgánica2. Cuando el aporte de oxígeno (DO2) y nutrientes a nivel celular es insuficiente a pesar de expansión plasmática y se hace necesario el uso de drogas vasoactivas, entonces hablamos de shock séptico2.
Este estado de fallo micro circulatorio e hipoxia, puede existir a pesar de la normalización de los signos vitales, por esta razón, las directrices actuales recomiendan medir y monitorear los marcadores séricos de hipoxia tisular, para la evaluación y respuesta al tratamiento del paciente3-15.
Los pacientes en shock recurren al metabolismo anaerobio, generando productos como el ácido láctico y otros ácidos orgánicos, estos al acumularse producen acidosis metabólica.
Por ser un reflejo del metabolismo anaerobio el lactato sérico se convierte en un indicador fidedigno de deuda de oxígeno y del estado real de perfusión, además que es una herramienta útil para la definición de shock séptico, la reanimación inicial y para estimar la depuración de lactato durante las primeras 6 horas. Sin embargo la disponibilidad para medir el lactato es limitada en muchos hospitales16-23.
El déficit de base tiene relación lineal con la acumulación de ácido láctico y se correlaciona con el riesgo de morbilidad9. Valores entre 12 a 16 mmol/L se asocian con un incremento en la mortalidad, falla multiorgánica y disfunción neurológica a largo plazo10.
El presente estudio pretende estimar la correlación del lactato sérico y el déficit de bases como marcadores en el manejo del shock séptico durante las primeras 24 horas de admisión en la UTIP HNMAV.
Materiales y métodos
]]> Diseño del estudio: se realizó un estudio observacional, prospectivo, en la UTIP HNMAV, se estimó la muestra para 30 sujetos entre octubre a diciembre. Se incluyeron: niños menores de 5 años, que cumplen con la definición shock séptico y con las recomendaciones de su manejo (CSS 2013)24; se excluyeron a pacientes con: cetoacidosis diabética, error innato del metabolismo, intoxicación por fármacos, falla o lesión hepática aguda o crónica, niños fallecidos dentro de las 24 horas de ingreso a la UTIP.Procedimiento: una vez admitidos al estudio, se realizaron las determinaciones séricas del lactato a las 0 horas, 6 horas, 12 horas y 24 horas; y el exceso de base a las horas 0 y 24 horas después de haberse iniciado el tratamiento; las mismas fueron determinadas por estudio de gases arteriales. Estableciendo posteriormente la tasa de aclaramiento de lactato (fórmula para estimar la depuración del lactato: [(lactato inicial - lactato retardado) / lactato inicial] × 100%)26. Las recomendaciones de manejo citadas por la CSS 2013 fueron aplicadas a los pacientes24.
Análisis estadístico: Con el programa estadístico SPSS 20.5v (IBM Statistics), se realizaron tablas, estadígrafos descriptivos con barras de error y correlación de Pearson; se estableció un valor de p menor a 0,05 para ser significativo.
Consideraciones éticas: se obtuvo el consentimiento informado al momento de su internación, sin embargo reconocemos que el protocolo de estudio no fue aprobado por un comité de ética.
Durante el período de estudio se admitieron 22 pacientes; posteriormente fueron eliminados por diversos motivos 4 pacientes; quedando 18 sujetos (Figura 1); los cuales tuvieron características generales descritas a continuación (Tabla 1).
Figura 1: Flujograma de selección de los sujetos de estudio
Tabla 1: Características clínicas y del manejo inicial de los sujetos de estudio
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El lactato sérico obtenido se observa una reducción periódica, observando una media a la primera medición de 4,39 mmol/L; a las 6 Hr. de 3,4 mmol/L; a las 12 Hr. 2,53 mmol/L y a la 24 Hr. de 1,9 mmol/L. Con relación a la depuración de lactato se puede observar una media 10% cada 6 horas. (Tabla 2) Con relación al Déficit de Base (DB) obtenido en el estudio de igual forma como sucede con los niveles de lactato se evidencia un aumento del valor inicial de -2,9 a las 0 Hr. a -2,75 a las 24 Hrs, equivalente a 1,25% cada 6 horas.
Tabla 2: Depuración del lactato sérico durante las primeras 24 horas de reanimación.
Comparados lactato y déficit de bases al ingreso, se observa que no existe correlación entre sus valores (p=0.289) significativa, sin embargo a las 24 horas se observa una correlación significativa (p=0,000) evidenciándose que a menor valor de lactato sérico el valor de déficit de base se acerca a parámetros normales (Figura 2).
Se registraron 3 pacientes fallecidos en la serie (17%); la depuración de lactato es menor en estos pacientes (Figura 3).
Figura 3: Flujograma de selección de los sujetos de estudio
Discusión
Las primeras horas después del diagnóstico de shock séptico son conocidas como la “hora de oro”, un período en el que se requiere medidas agresivas para restaurar el estado hemodinámico se relacionan a mayores tasas de sobrevivencia y reducción en las fallas orgánicas25-30. Fisiológicamente se trata de equilibrar el aporte de O2 (DO2) con el consumo de O2 (VO2), por lo que los valores del SvO2 >70% son el objetivo29.
En nuestro estudio se observa tras la reanimación, una depuración de lactato sérico constante y un incremento del déficit de base (en menor medida). Al igual que en otros estudios observamos una mayor mortalidad en los pacientes con una depuración de lactato sérico menor al 10%, con nivel sérico de lactato > a 4,5 mmol/L en las primeras 6 Hrs y a la persistencia del déficit de bases con valores considerados severos > a 15 mmol/L9, 10.
Un estudio en 300 pacientes con shock séptico, que utilizó como meta la reducción del lactato >10% vs SvO2 >70% no encontró diferencias en mortalidad hospitalaria, tiempo de estadía, tiempo libre de ventilador, incidencia de falla multiorgánica, sugiriendo que la depuración del lactato puede ser una alternativa fiable al SvO225. Por otro lado después de restaurada la perfusión tisular el lactato se convierte en un marcador pobre de perfusión con una excepción, que un incremento nuevo del lactato debe obligar una pronta evaluación de la perfusión27,28.
El DB demora más en normalizar, un estudio retrospectivo encontró que la normalización del DB al tercer día de internación en UTIP, se relaciona con mejor pronóstico30. En nuestro estudio se observa que una respuesta significativa a las 24 horas, por lo que no puede ser utilizada como EGDT; entre otras las limitaciones del déficit de base, es importante notar varios aspectos: se calcula en base al pH y PCO2 usando algoritmos y que no emplea estándares para ciudades de altitud; otra limitación es que los estudios que recomiendan su uso carecen de cohortes de pacientes no acidémicos con déficit de base elevado; finalmente, a pesar de ser más disponible que el lactato, no es útil para guiar la reanimación durante las primeras 6 horas.
]]> Los marcadores de mala perfusión tisular, no son de utilidad como mediciones aisladas; por lo que se deben acompañarse con apreciaciones clínicas: La hipotensión arterial es un indicador común de inadecuada perfusión, con la limitación que no es fidedigno en pacientes hipotensos cuando es no invasiva. Signos clínicos de mala perfusión distal de órganos debe considerarse clínicamente, como piel fría, llenado capilar prolongado, oliguria, taquicardia, alteración de la conciencia27. Por lo que tanto el SvO2, lactato o DB, deben siempre acompañarse con una valoración clínica minuciosa.En conclusión el déficit de base no debe ser considerado como un sustituto fiable para el lactato sérico al inicio de la reanimación del paciente shock séptico durante las primeras 24 horas; aunque probablemente sea de utilidad después de las 24 horas; además resaltar que el lactato sigue siendo el mejor parámetro en la evaluación precoz de la terapia basada en objetivos.
Conflictos de interés: los autores declaramos que no existe conflicto de intereses.
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