Criptococosis meníngea asociada a Diabetes Mellitus tipo 2: Presentación de un caso en el Hospital Clinico Viedma. Cochabamba, Bolivia, 2015
Cryptococcal meningitis associated with type 2: diabetes mellitus. a case report from the hospital Clinico Viedma in Cochabamba, Bolivia, 2015.
Angélica Rocío Paz Zabala1,3,c, Hazel Vivían Soliz Alconz1,3,c, Zenia Claros Coca1,3,c ,María del Rosario Castro Soto1,2,a,b.
1 Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón
2 Hospital Clínico Viedma, Cochabamba, Bolivia. ]]>
Resumen
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica degenerativa que ocasiona disminución del estado inmunitario, originando que el cuerpo sea propenso a organismos oportunistas como el Criptococo neoformans. Se presenta a un paciente masculino de 59 años de edad, agricultor con antecedente de diabetes mellitus no controlada e hipertensión arterial no tratada. Es referido del Hospital Manuel Ascencio Villarroel de Punata al servicio de emergencias del Hospital Clínico Viedma de la ciudad de Cochabamba, por presentar alteración del estado de conciencia. Se procede a internarlo presentando al examen físico: presión arterial de 140/80 mmHg; se realiza estudios de gabinete, destacando: citoquímico de líquido cefalorraquídeo positivo para tinta china, glicemia elevada de 150 mg/dl y glucosa en examen de orina (+++). Se determinan los diagnósticos de: Criptococosis meníngea, Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión Arterial. Se instaura tratamiento con fluconazol y anfotericina B e insulina. El paciente evoluciona de forma desfavorable, falleciendo por paro cardiorrespiratorio. La infección por Criptococo neoformans ha sido descrita y relacionada ampliamente con los pacientes con VIH, pero con el advenimiento de la nueva era y los nuevos estilos de vida adquiridos la diabetes mellitus se ha posicionado entre las más importantes patologías crónicas que afecta a la humanidad, teniendo como consecuencia un aumento de la susceptibilidad de la población afectada al Criptococo neoformans.
Palabras claves: meningitis criptocócica, diabetes mellitus, inmunosupresión.
Diabetes mellitus is a chronic degenerative disease that causes decreased immune status, causing the body prone to opportunistic organisms such as Cryptococcus neoformans. Male 59 years, farmer with a history of diabetes mellitus and hypertension both untreated. He is referred to the Hospital Manuel Ascencio Villarroel from Punata to the emergency room of the Hospital Clínico Viedma from Cochabamba to present altered state of consciousness. Proceed to intern presenting the physical examination: blood pressure of 140/80 mmHg and study cabinet, highlighting: cytochemical positive of cerebrospinal fluid for ink, elevated blood glucose 150 mg/ di and glucose in the urinalysis (+++). Cryptococcal meningitis, type 2 diabetes mellitus and arterial hypertension is determined.The treatment was with fluconazole and amphotericin B and insulin.The patient evolved unfavorably, dying of cardiac arrest. Cryptococcus neoformans infection has been widely described and related to patients with HIV, but with the advent of the new era and new lifestyles acquired diabetes mellitus has positioned itself among the major chronic diseases affecting humanity, having resulted in an increased susceptibility of the affected population to Cryptococcus neoformans.
Keywords: cryptococcal meningitis, diabetes mellitus, immunosuppression.
La criptococosis es una infección micótica de distribución mundial, su incidencia ha ido aumentando en los últimos 20 años debido a la epidemia de enfermedades y terapias inmunosupresoras del inicio del siglo XXI1.
Esta micosis está causada por el complejo Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii. El C. neoformans afecta esencialmente a personas inmunocomprometidas y C. gattii a pacientes inmunocompetentes expuestos al nicho ecológico del hongo2.
El habitat para la variedad gattii y neoformans son la excreta de palomas y árboles de eucalipto, sin embargo para C. gattii su habitat es más amplio1.
La forma de transmisión es por la inhalación de esporas, que da lugar a una neumonía auto limitada resolviéndose en algunas semanas o meses aún sin tratamiento. Subsiguientemente, puede diseminarse por vía hematógena al sistema nervioso central, hueso, próstata y piel. La meningitis o las lesiones focales cerebrales constituyen su forma clínica más importante. La respuesta del organismo ante la infección depende esencialmente de la inmunidad celular2.
Dentro los métodos diagnósticos encontramos las tinciones (tinta china, tinción de la cápsula con mucicarmin de Mayer); cultivo de sedimento de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el caso de meningitis u otras muestras en otro tipo de infecciones, el medio más habitual es el agar Sabouraud sin cicloheximida; detección del antígeno capsular mediante la técnica de látex3.
]]> El tratamiento consiste en la combinación de anfotericina - B, flucitocina y fluconazol.A continuación presentamos el caso de un paciente diagnosticado con criptococosis meníngea con antecedente de patología inmunosupresora: diabetes mellitus tipo 2.
Presentación del caso
Paciente masculino de 59 años de edad, de profesión agricultor, con antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no controlada e hipertensión arterial (HTA) no tratada, fue referido del Hospital Manuel Ascencio Villarroel de Punata, provincia de Cochabamba, al servicio de emergencias del Hospital Clínico Viedma del mismo departamento con cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución caracterizado por alteración de la conciencia, cefalea holocraneana de tipo opresivo, de inicio insidioso, de moderada intensidad que se exacerbaba conforme pasaba el tiempo, dolor en extremidades inferiores que limitaban la marcha, desorientación temporoespacial, dificultad para el habla y deambulación, con signos vitales de Presión Arterial (PA) de 160/100 mmHg; Frecuencia Cardiaca (FC) de 72 por minuto (lpm); Frecuencia Respiratoria (FR) de 20 por minuto (rpm) y Temperatura (T) de 36°C; glicemia capilar de 205 mg/dl, y parcial de orina con glucosa de dos cruces (++). Diagnósticos de Diabetes Mellitus 2, Accidente Cerebrovascular e Hipertensión Arterial.
Al ingreso en el Hospital Clínico Viedma, el paciente se encontraba en mal estado general, desorientado, obnubilado, afebril, Glasgow 10/15, con PA de 140/80 mmHg, T de 36. 2 °C, FC de 75 lpm, FR de 18 rpm, saturación de oxígeno de 94%. Al examen físico regional presenta pupilas isocóricas no fotoreactivas, extremidades con tono y trofismo disminuido, pulsos periféricos presentes. Se solicitaron exámenes de laboratorio y gabinete (incluida prueba de ELISA para descartar VIH) además de punción lumbar. El hemograma reportó VES en 1 hora de 4 min, segmentados del 93%, linfocitos del 6% y monocitos del 1%, sodio de 123 meq/1, potasio de 2,6 meq/1, cloro 90 meq/1 y glicemia de 146 mg/ di. A la impresión diagnóstica con la cual llegó al servicio se adiciono encefalopatía de causa desconocida. Inicio tratamiento con solución fisiológica 1000 ce EV c/12 hrs más 2 ampollas de cloruro de potasio, metoclopramida 10 mg PRN, ranitidina 50 EV c/8 horas, heparina sódica 5 000 SC c/8 horas e insulina cristalina al 3% STAT más controles de glicemia
La Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo simple no reporta alteraciones, resultado de TEST de ELISA para VIH negativo, el examen citoquímico de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) reporta aspecto cristal roca, presión de apertura aumentada, glucosa: 48 mg/dl, proteínas 34 mg/ di, recuento de glóbulos blancos 5 x mm3 y amonio 0,2 mgr/1 (Tabla 1); tinta china positivo para Cryptococo. Se concluye a raíz de este último examen el diagnostico de Meningitis Criptocococica, por lo cual se inicia tratamiento alternativo con fluconazol 1,2 gr día.
Al segundo día de internación, el paciente evoluciona desfavorablemente, no responde al estímulo verbal, los signos vitales son PA de 150/80 mmHg; FC de 68 lpm; FR de 22 rpm; saturación de Oxígeno de 84%; Glasgow de 8/15. Al examen físico murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares. Se solicita valoración por neurología e infectología.
En el tercer día de internación, es valorado por el servicio de infectología, reporta: paciente no SIDA, sin patología inmunosupresora salvo DM2, citoquímico de LCR normal, TAC sin lesión estructural parenquimatosa, Babinski (+), estuporoso, en espera de resonancia magnética con gadolineo. Los exámenes de laboratorio reportan sodio de 117 meq/1 y potasio de 4,1 meq/1. Se inicia esquema para criptococosis: fluconazol 800 mg día y anfotericina B desoxicolato 50 mg día por medio y se mantiene solución fisiológica 1 000 ce EV c/12 hrs más 1 ampolla de cloruro de potasio. Se repite prueba de ELISA para descartar infección estacionaria.
La valoración por neurología reporta que el paciente no verbaliza, se encuentra hipoactivo, somnoliento, con pupilas isocóricas foto reactivas, Glasgow 13/15, T: 36°C; FC 110 lpm, PA: 115/70 mmHg, Babinski (+). Con glicemia a las 7:00 de la mañana de 191 mg/dl. Los laboratorios reportan: proteinuria tubular 5,7 g/di, globulina 1,8 g/di, sodio 120 meq/dl y potasio de 3.8 meq/1. Se continua con tratamiento para criptococosis, insulina cristalina al 3% para la hiperglicemia y solución fisiológica 0,9% 1 000 ce c/12 hrs.
]]> En el cuarto y quinto día, el paciente se encuentra con evolución estacionaria con deterioro del estado neurológico con Glasgow de 11/15.En el sexto día de evolución el paciente se encuentra en mal estado general, estuporoso, con Glasgow 9/15, sin respuesta ocular espontánea, responde al estímulo doloroso y tiene respuesta verbal al estímulo doloroso. Los signos vitales al momento son saturación de oxígeno de 89%, T de 36°C, FR de 18 rpm; PA de 115/70 mm/Hg; FC de 76 lpm. Se continua con el tratamiento de fluconazol y anfotericina B desoxicolato. Paciente mejora con signos vitales estables y presenta Glasgow: 13/15, pero con glicemia de 243 mg/dl se instaura tratamiento con insulina NPH con 4 UI antes de desayuno y 2 UI antes de la cena más control de la glicemia a horas 7:00, 15:00 y 23:00 junto al uso de insulina cristalina al 3% en hiperglicemia mayor a 180 mg/dl.
Al octavo día de internación el paciente se encuentra irritable con una PA de 180/75mmHg. En el hemograma: VES de 27 mm, leucocitos 12 600 con 88% de segmentados y linfocitos de 5%. Evoluciona desfavorablemente con Glasgow de 10/15, glicemia de 227 mg/dl a 326 mg/dl al décimo día de internación, a la vez el potasio se encuentra alterado con un valor de 3,2 mg/dl corrigiéndose antes que la glicemia. Continúa tratándose la Criptococosis meníngea con anfotericina B desoxicolato siendo la dosis acumulada de anfotericina B desoxicolato 300 mg/dl para el día doceavo de internación, DM 2 continuando con el esquema instaurado.
Paciente sin mejoría, presenta signos de dificultad respiratoria como taquipnea y disnea, además de presentar pérdida de la visión, evoluciona desfavorablemente con cianosis generalizada, pupilas isocóricas hiporeactivas, no se auscultan ruidos cardiacos, se procede a realizar maniobra de reanimación cardiopulmonar masaje cardiaco 30x2 por diez minutos sin obtener resultados. Caen los signos vitales y fallece.
Discusión
La criptococosis ha sido considerada como un marcador de los inmunocomprometidos, afectando a los que padecen virus de inmunodeficiencia humana (VIH), desnutrición, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, leucemia, linfoma, diabetes o haber sido transplantados4.
No se cuenta con datos globales respecto a la asociación de Cryptococcus con diabetes, pero si se cuenta con estudios aislados; Kiertiburanakul realizó un estudio retrospectivo en pacientes sin VIH, identificando los factores condicionantes para el desarrollo de Criptococosis entre los que resalta el tratamiento inmunosupresor de drogas en un 41 %, la presencia de lupus eritematoso sistémico en un 16 %, los tumores malignos en un 16 %, y la diabetes mellitus en un 14%5. En otro estudio, una serie de 40 pacientes no VIH con Criptococosis, el 14 % tenía diabetes mellitus como factor predisponente; en otra serie de 94 pacientes no-VIH con meningitis criptocócica, el 8,5 % tenían diabetes mellitus6. Su disminuida frecuencia de presentación en asociación a la inmunosupresión por diabetes concuerda con nuestro caso.
La patología inmunosupresora que favorece el desarrollo de la patogenia del Cryptococcus en el presente caso es la diabetes, en el organismo inmuno competente se activan mecanismos de defensa en contra el Cryptococcus para abolir su progresión mediante la actuación de neutrófilos, macrófagos y células natural killer7 pero en el paciente diabético sigue un curso diferente. Realizando un análisis laboratorial del caso presentado, resalta una linfopenia junto con una leucocitosis a expensas de los segmentados y alteración del VES, reflejando un perfil de defensa inmunológica alterado, la literatura indica que en un paciente diabético se altera la fagocitosis, la quimiotaxis junto con la respuesta linfoproliferativa, debido a los cambios metabólicos, además que la sangre rica en glucosa es un excelente medio de crecimiento, volviendo al diabético más susceptible a las infecciones7,8 en este caso suceptible a Cryptococcus, permitiendo el desarrollo de la enfermedad en los alveolos pulmonares y la diseminación hematógena al sistema nervioso central con afinidad al LCR debido a su pobre defensa inmunológica y la presencia de dopamina que ejerce un efecto positivo para el desarrollo de la enfermedad al potenciar su virulencia4 dando como resultado el cuadro de meningitis por Cryptococcus.
]]> Según reportes, menos del 30% de los pacientes con cuadro meníngeo presenta las manifestaciones clásicas9. Acorde a la patología de base el cuadro clínico de la meningitis varia, en pacientes con VIH, leucemias o tratados con corticoides tiene una presentación aguda; en cambio en pacientes inmunocomprometidos no VIH tienen una presentación crónica acompañada de cefalea, visión borrosa, diplopía, desorientación, alteración de la conciencia, evolucionando a sintomatología neurológica, signos de Brudzinski, Babinski y Kernig positivos4. Dicha descripción coincide con el caso presentado, resaltando que en la sintomatología neurológica el paciente manifestó únicamente Babinski positivo.Existe un punto de análisis interesante en el caso presentado, y es la hipertensión arterial, al ingreso en el Servicio de Emergencias del Hospital Clínico Viedma se registró una PA de 140/80 mmHg con antecedente de haber alcanzado cifras de 160/100 mmHg según la referencia, la asociación entre hipertensión arterial y diabetes mellitus es innegable, acorde a estudios realizados, la hiperglucemia produce un estado de hiperinsulinismo que aumenta la reabsorción de sodio renal, altera la vasodilatación, aumenta la actividad simpática junto con el crecimiento de las células musculares lisas produciendo un aumento de la presión arterial10. Por lo cual lleva a suponer que el paciente era un diabético de larga data, cuya patología de base produjo un aumento de la presión arterial.
Respecto a la meningitis por Cryptococcus en diabéticos es desfavorable en la mayoría de los casos, para su manejo se recomienda estabilizar la glucemia, y mantenerlo internado hasta contar como mínimo con un cultivo negativo de LCR7. El protocolo de manejo realizado en el caso presentado, se controló los niveles elevados de diabetes con insulina cristalina y NPH, observándose que al regular la glicemia la presión arterial volvió a parámetros normales y se inició el esquema farmacológico de anfotericina B desoxicolato y fluconazol. Dicho esquema farmacológico hoy en día llega a ser cuestionado según un estudio realizado en el Hospital for
Tropical Diseases, Ho Chi Minh City-Vietnam, compararon la supervivencia en pacientes con meningitis criptococosica tratados con anfotericina B y flucitosina, anfotericina B y fluconazol, y la monoterapia con anfotericina B, dando como resultado que la terapia con anfotericina B y flucitosina durante 2 semanas se asoció con una menor mortalidad, en comparación con la monoterapia con anfotericina B durante 4 semanas, a su vez la terapia con anfotericina B y fluconazol por 2 semanas no demostró un beneficio en relación a la monoterapia con anfotericina B11.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este caso.
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