Asociaciones entre nefrolitiasis, citrato y otros metabolitos presentes en orina y suero de pacientes
Associations between nephrolithiasis, citrate and other metabolites in uriñe and serum of patients
Ramírez Dionicel1, Ramos Carlos1, Requena Josmar1,
Pinto María1, Romero Neydu1, Bastidas Gilberto3.
Recibido el 08 de julio de 2015. Aceptado el 29 de julio de 2015
Resumen
Objetivo: determinar las asociaciones entre nefrolitiasis citrato y otros metabolitos presentes en orina y suero de pacientes con el objeto de adecuar el diagnóstico en los protocolos de atención de la nefrolitiasis. Materiales y métodos: investigación descriptiva, transversal y de campo que incluyo sujetos con nefrolitiasis sin tratamiento con tiazidas, la muestra quedó conformada por 100 pacientes a quienes se realizó evaluación metabólica en orina de 24 horas y en muestras de suero sanguíneo. A los datos se les aplico estadísticos descriptivos y de dispersión y se compararon las frecuencias de las variables con Chi-cuadrado. Resultados: 93% de los pacientes con litiasis tenían hipocitraturia. La hipernatresiuria se presentó en 71,0%, la hipercloremia en 59,1%, las asociaciones más frecuentes fueron la hipercloremia mas hipernatruremia (50,5%) y la hiperuricosuria + hipernatruria (30,1%). Conclusiones: existe alta prevalencia de hipocitraturia en individuos con nefrolitiasis; la patología se puede presentar sola o asociada con hasta tres anormalidades bioquímicas de orina y suero; la hipercloremia mas la hipermagnesemia es el único dúo de factores sanguíneos que caracteriza al paciente con nefrolitiasis e hipocitraturia; y es frecuente la combinación de alteraciones de parámetros urinarios y de suero en hipocitraturia con nefrolitiasis.
Palabras claves: citrato, nefrolitiasis, metabolismo mineral, orina 24 horas, suero.
Abstract
Objective: to determine theassociations between nephrolithiasis,citrateandothers metabolites presentinurineand serum of patients with the objective of adapting the diagnosis in care protocols nephrolithiasis. Materials and Methods: descriptive, transversal investigation that included subjects with nephrolithiasis without thiazide therapy, thesample wascomposed of 100 patients who metabolicevaluation was performed in 24-hour uriñe and blood serum samples. The dates were applied descriptive statistics and frequency dispersión and it's compared the frequency of variables with Chi-square. Results:93% of patients with lithiasis had hypocitraturia.The hypernatresiuria occurred in 71.0%, 59.1% had hyperchloremia, the most frequent associations were the hypernatruremia hyperchloremia (50.5%) and hyperuricosuria + hypernatruria (30.1%). Conclusions: exist a high prevalence of hypocitraturia in patients with nephrolithiasis; the condition can occur alone or associated with uriñe biochemical abnormalities blood serum; hyperchloremia more hypermagnesemia is the only dúo blood factors that characterize the patient with nephrolithiasis and hypocitraturia; and often a combination of alteration uriñe parameter and blood serum in patients with nephrolithiasis.
Keywords: citrate, nephrolithiasis, mineral metabolism, 24 hours uriñe, serum.
]]> Las patologías renales constituyen uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI, por su prevalencia, su alta tasa de morbimortalidad, su tendencia a recidivar y por el elevado costo socioeconómico que genera al individuo y al Estado, fundamentalmente en tratamiento y horas de trabajo perdidas, y particularmente por la diversidad de factores que intervienen en el desarrollo de las mismas, como la predisposición genética, la poca ingestión de líquido, los trastornos hidroelectrolíticos, la dieta, el sedentarismo, el sistema inmune, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica y la hipercalciuria1-2.
Entre las patologías renales destaca la nefrolitiasis por tener prevalencia de hasta 20% de acuerdo a la población analizada, las condiciones geográficas y el nivel socioeconómico del grupo; y por el constante incremento que ha experimentado, por ejemplo en Europa y América del Norte donde la morbilidad por nefrolitiasis pasa de 3,5% a 17%3. Además la nefrolitiasis tiene elevadas tasas de recurrencia de 13% durante el primer año, de 35% a los 5 años y hasta del 50% a los 10 años.4-5
En Latinoamérica la prevalencia oscila entre 1 y 5% y en Venezuela en cada centro hospitalario se realizan entre 45 000 y 150 000 nuevas consultas de nefrología al año, donde 13 de cada 1 000 ingresos hospitalarios son por nefrolitiasis, lo que la convierte en la cuarta causa de morbimortalidad renal del país, los estados más afectados son Zulia, Lara, Carabobo, Anzoátegui, Miranda y Falcón con 160 132 casos (tasa de 615,7 por 100 000 habitantes)5'6.
Un aspecto, por demás agravante, que define la nefrolitiasis es su carácter sintomático tardío, que deriva en complicaciones tan severas como las insuficiencias renales solo paliadas con diálisis o trasplante. Igualmente como factor de riesgo importante de padecer esta patología se admiten elementos orgánicos como el citrato (pues se refiere disminuido en acidosis por reabsorción tubular renal y en la nefrolitiasis) una molécula tricarboxílica almacenada generalmente en la masa ósea, que participa en la incorporación de energía en las principales rutas metabólicas celulares y a nivel renal en la inhibición del crecimiento de los cristales de fosfato calcico y en la reducción de la concentración de calcio iónico (al suprimir la nucleación espontánea del oxalato calcico y retardar la aglomeración de los cristales preformados de éste)7.
Los estudios reflejan cinco hechos fundamentales: el primero la asociación causal y consecutiva entre acidosis tubular renal proximal o tipo 2 (causada por un defecto de reabsorción tubular de bicarbonato, de excreción urinaria del ion hidrógeno o, ambos), hipocitraturia (cifras de citrato urinario menor de 320 mg por día en hombres y mujeres e inferior a 500 mg al día en mujeres durante la menopausia) y nefrolitiasis; el segundo que las alteraciones del metabolismo mineral son comunes en los pacientes que cursan con nefrolitiasis (hasta en 80%); tercero que factores dietéticos pueden modificar la excreción de citratos y regular indirectamente los niveles de citraturia; cuarto que corresponde a la hipocitraturia ser el trastorno metabólico más frecuente y asociado a mayores tasas de recurrencia de nefrolitiasis; y el quinto que de Venezuela la información sobre citrato y otros metabolitos urinarios y sanguíneos en pacientes con nefrolitiasis es escasa811.
Por lo que es valedero indagar los niveles de compuestos cristalogénicos (calcio y oxalato, por ejemplo) y de solutos inhibitorios (citrato y magnesio entre otros) enorina,ytambién de metabolitos en suero, para una muestra de la población venezolana, especialmente aquellas con alta frecuencia de nefrolitiasis (considerado factor de riesgo para el inicio del daño renal), por ejemplo la del estado Carabobo, que incluya las asociaciones, principalmente entre esta patología y el citrato, pero también entre esta y otros elementos como acido úrico, calcio, cloro, creatinina, fosfatasa alcalina, fosforo, magnesio, oxalato, sodio y potasio, porque el citrato por sí solo no es elemento predictivo suficiente de nefrolitiasis10, esto con el objeto de determinar las asociaciones entre nefrolitiasis, citrato y otros metabolitos presentes en orina y suero de pacientes con el propósito de adecuar el diagnóstico en los protocolos de atención de la nefrolitiasis.
Material y métodos
La investigación fue de tipo descriptivo, transversal y de campo. Se incluyeron en este estudio a todos aquellos sujetos de ambos sexos con nefrolitiasis (76 mujeres y 24 hombres), con régimen nutricional habitual y considerados pacientes ambulatorios, que acudieron a la consulta de nefrología del Hospital Universitario "Dr. Enrique Tejera" durante dos años, importante centro de salud de referencia de Carabobo, Estado con alta prevalencia de nefrolitiasis en Venezuela. Se excluyeron de la investigación los sujetos con tratamiento prolongado con tiazidas como diurético en el tratamiento de la hipertensión, debido a que estos producen acidosis intracelular renal secundaria a hipopotasemia12. Se obtuvo el consentimiento informado de cada participante previa explicación de los objetivos de la investigación. Todos los sujetos del estudio fueron pesados y tallados para el cálculo de la superficie corporal.
El pH de la orina se determinó utilizando tiras reactivas
]]> (Combur Test*), igualmente se preciso la densidad de la misma, para medir ambos parámetros se empleo orina fresca. La muestra de orina de 24 horas se recogió desde la 5 am hasta el siguiente día a la misma hora, pero luego de la evacuación de la primera micción del período de recolección. Las muestras de orina de 24 h, previo a la verificación de ausencia de sedimentos y/o contaminación bacteria se almacenaron en un recipiente de plástico y refrigeraron hasta su procesamiento (utilizando ácido clorhídrico y timol como conservantes según el caso).Se cuantifico el volumen de orina de 24 horas, a través, de cilindro calibrado, la densidad, la depuración de creatinina (que debía ser igual o superior a 80mL/Min/l,73m2sc) y la proteinuria (con reactivo de Robert). El citrato urinario se determinó, a través, de una prueba espectrofotométrica a partir de reacción de óxido-reducción (con base en la oxidación de NADH en NAD) y medición de absorbancia a 340 nm. Se consideró como hipocitraturia la excreción diaria de citrato inferior a 320 mg para ambos sexos, En la determinación del oxalato, ácido úrico, magnesio y fósforo se emplearon métodos colorimétricos. El calcio urinario fue estimado, a través, de método complexométrico y los electrolitos urinarios medidos con el equipo Easy Lyte PLUS * Na/K/CP.
En muestras sanguíneas también fue evaluado el perfil metabólico para ello y a través, de diferentes reactivos y procedimientos se midieron los niveles de creatinina, calcio, fósforo, magnesio y fosfatasa alcalina e igualmente fueron determinados los electrolitos séricos sodio, potasio y cloro. Todos los procedimientos analíticos siguieron las normas de control de calidad interno.
Análisis estadístico
La información obtenida se registró en una ficha creada para tal fin, los datos fueron vaciados en base creada con el programa Excel* y analizados mediante paquete estadístico de las ciencias sociales (SPSS) versión 11 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU). Los resultados se muestran en valores absolutos y relativos, además se calcularon estadísticos de tendencia central y dispersión, e igualmente se compararon las frecuencias de las variables de interés (Chi-cuadrado [x2]), para ello se aceptó un valor de p<0,05 y el nivel de significancia se fijó (a) en 0,05.
Resultados
En total fueron 100 pacientes evaluados con nefrolitiasis, 76 mujeres y 24 hombres. En promedio y sin distinción de género las características fisicoquímicas de las muestras de orina se ubican dentro de límites considerados como normales (Tabla1).
La hipocitraturia estuvo presente en 93% (93/100) de los pacientes con nefrolitiasis. De las 76 mujeres evaluadas 70/76 (92,1%) resultaron con hipocitraturia y de los hombres 23/24 (95,8%) tenían esta alteración metabólica urinaria (Tabla 2).
Fueron 5 los metabolitos más frecuentemente alterados, en déficit o exceso, en orina de pacientes con hipocitraturia, que en orden descendente fueron: hipernatruria (66/93 [71,0%]) (con diferencia significativa entre este y cada uno de los elementos alterados), hiperuricosuria (41/93 [44,1%]), hipomagnesuria (29/93 [31,2%]), hipermagnesuria (28/93 [30,1%]) e hipofosfaturia (16/93 [17,2%]). Correspondió a la hipercloremia ser el electrolito sanguíneo mayormente alterado, pues estuvo presente en 55/93 (59,1%) de los sujetos estudiados, seguido por hipomagnesemia en 14/93 individuos (15,1%), con diferencia significativa entre hipercloremia y el resto de metabolitos evaluados (p<0,000000) (Tabla 3).
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Cuando se analizan los niveles de elementos de la orina de 24 horas y sanguínea de los pacientes con hipocitraturia, se evidencia que la combinación hipercloremia+hipernatruria ocupan el primer lugar, porque se presenta en 50,5% de los casos (47/93), con diferencia significativa entre esta y su más cercano conjunto de alteraciones, la hiperuricosuria+hipernatruria (28/93 [30,1%]) (p<0,0001), llama la atención que pueden presentarse alteraciones hasta de tres constituyentes de orina y/o suero de pacientes con nefrolitiasis e hipocitraturia, en este sentido, 22,6% (21/93) de los casos presentaron hipercloremia+ hipernatruria+hiperuricosuria (Tabla 4).
Discusión
La preeminencia durante el período de estudio de mujeres con nefrolitiasis en la muestra puede explicarse porque a diferencia de los hombres, estas ante cualquier alteración de su salud, en su papel socialmente asignado de cuidadora de la salud (la propia y la de su grupo familiar), acuden con mayor frecuencia al médico para que le realicen evaluaciones clínicas, y no necesariamente ser el resultado de las diferencias anatomo-fisiológicas que distinguen a cada género, son constantes los informes que no muestran diferencias significativas entre las alteraciones del perfil metabólico de hombres y mujeres con nefrolitiasis. No obstante, la muestra así conformada en este estudio, limita la comparación real del fenómeno entre géneros, pero en ningún caso demerita el aporte, porque es el reflejo del comportamiento socio-sanitario de la población abordada1315.
Ahora bien, el mayor desorden metabólico encontrado en la población venezolana estudiada fue la hipocitraturia, con una prevalencia de 93% misma que supera, guardando las diferencias entre las características poblacionales y el diseño y tipo de investigación empleado en cada caso, las elevadas cifras reportadas para países suramericanos, entre ellos Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay y Uruguay (que oscila entre 17 y 62%)supera a la de pacientes españoles con trasplantes renales (en 77% de los mismos se evidencia hipocitraturia), sin duda, la mayor prevalencia de hipocitraturia en la muestra venezolana con litiasis urinaria, puede relacionarse, como ocurre con otras poblaciones del mundo, con factores genéticos y medio ambientales, pues se cree permiten las grandes variaciones observadas en cuanto a la aparición de este trastorno metabólico entre países e incluso entre grupos poblacionales de un mismo país16,17.
Por tanto, la alta prevalencia de hipocitraturia hallada en el estado Carabobo (93%), pudiera estar influida, por el ya bajo nivel de citrato observado en personas sanas del estado Anzoátegui, región caracterizada como el estado Carabobo, por tener altas temperatura durante todo el año (por la disminución del volumen urinario y mayor saturación de sales en orina) y mayor exposición a la luz solar (que se caracteriza por elevadas concentraciones sanguíneas de vitamina D y por tanto, incremento de la absorción intestinal del calcio), condición medio ambiental considera factor de riesgo en el padecimiento de nefrolitiasis18,20.
]]> Es importante para la compresión de los datos venezolanos aquí reportados reconocer el carácter multifactorial del origen de la hipocitraturia, al respecto, en la génesis de la baja concentración de citrato urinario están involucrados eventos como la acidosis tubular distal completa o incompleta; los síndromes diarreicos crónicos; la depleción crónica de potasio; la acidosis metabólica que pueden generar algunas dieta como las ricas en proteína de origen animal, por la carga acida que representan o dietas pobres en alimentos fuente de álcalis; y el hiperaldosteronismo primario por la hipokalemia crónica y expansión de volumen sodio dependiente, variables todas que deben ser el objeto de futuras investigaciones sobre hipocitraturia en el paciente venezolano con nefrolitiasis, por no haber sido incluidas en el presente reporte. Sin embargo, se presume que la dieta, fundamentalmente la baja ingesta de fluidos, calcio, potasio y fibras, y la alta ingesta de sodio, azúcar y proteína (la preferida por muchos venezolanos) es la causa de la elevada proporción de sujetos estudiados con este trastorno metabólico21,27.Como ocurre con este y otros estudios la hipocitraturia en la nefrolitiasis se puede presentar, tanto como alteración única o en asociación con otras anormalidades bioquímicas, entre las que se señalan a la hipercalciuria, la hiperuricosuria, la hiperoxaluria, la hiperkalemia, la hipernatruria y la hipomagnesuria, todas alteraciones consideras a jugar un papel clave en la formación de cálculos renales y en algunos casos autores de insuficiencia renal. Ahora bien el disturbio metabólico que acompaña a la nefrolitiasis suele variar entre poblaciones, en algunas con la nefrolitiasis es común la hipercalciuria (47,4%) y la hiperoxaluria (18,4%), mientras que para esta población venezolana es frecuente la hipernatresiuria, la hiperuricosuria y la hipomagnesuria (otro de los factores llamado a inhibir la cristalización en el proceso de la nefrolitiasis), de allí la necesidad de incluir la determinación de grupos de metabolitos en orina y suero en la predicción de génesis de nefrolitiasis, en pacientes con litiasis recidivante o de primera aparición debido a su carácter multifactorial21,20,28,33.
También, llama la atención que pacientes con nefrolitiasis estudiados la hipercalciuria no resultó ser la más frecuente alteración metabólica como se reporta habitualmente (considerada como causa de nefrolitiasis recurrente en poblaciones sanas), por tanto, este aspecto del metabolismo renal de los pacientes venezolanos deben ser objeto de investigaciones más acuciosas, con mayor tamaño muestral e inclusión de múltiples variables, particularmente porque los desordenes metabólicos son muchas veces de naturaleza intermitente y porque su detección permitirá identificar nefrolitiasis severas, incluso más graves que las de origen infeccioso28,33.
Conclusiones
Finalmente se concluye que existe alta prevalencia de hipocitraturia en individuos con nefrolitiasis en Venezuela, que esta patología se puede presentar sola o asociada con hasta tres anormalidades bioquímicas de orina y/o suero y que en consecuencia se recomienda la inclusión de la determinación de estos elementos orgánicos en los protocolos de diagnóstico de nefrolitiasis, con el fin de implementar oportunamente medidas profilácticas o terapéuticas individualizadas.
Conflictos de interés: los autores declaramos que no existe conflicto de intereses.
Notas
1 Departamento de Salud Pública, Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Venezuela.
]]> 2 Departamento Clínico Integral del Sur, Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Sociedad Venezolana de Nefrología.3 Departamento de Salud Pública y Centro de Investigaciones Médicas y biotecnológicas (CIMBUC), Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo.
a Médicos Cirujanos; b Especialista en Nefrología; cDoctor en Parasitología.
*Correspondencia a: Gilberto Bastidas Correo electrónico: bastidasprotozoo@hotmail.com
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