Tendencias de mortalidad por afección del sistema respiratorio y neumonía en España: Serie 1992-2001

Mortality trends from respiratory system disease and pneumonia in Spain between 1992 and 2001

Gea-Izquierdo Enrique*

¹Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito, Ecuador. Av. 12 de octubre 1076 y Roca Quito, Ecuador.

*Dirección de contacto: Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito, Ecuador. Av. 12 de Octubre 1076 y Roca Quito, Ecuador. Tel. +593 983034963.

E-mail address : enriquegea@yahoo.es

Historial del artículo. 

Recibido febrero, 2018.
Devuelto junio 2018
Aceptado junio, 2018.
Disponible en línea, agosto, 2018.

Resumen

Palabras clave: Mortalidad, sistema respiratorio, neumonía, tendencias, España.

Abstract

Pneumonia is a public health concern and one of the biggest causes of global mortality. The study of time series shows epidemiological information of pneumonia mortality. The objective of this study is to determine respiratory system disease and pneumonia mortality trends in Spain and Andalusia, in the period 1992-2001. According to the average age at death, mortality trend in Spain is bullish and, even until 1999, for the number of deaths for mortality in relation to the respiratory system disease and the age-adjusted rate (European population x 100000 inhabitants). Regarding the number of deaths and age-adjusted rate, pneumonia mortality in Spain and Andalusia remains approximately stable. Average age at death values, in respiratory system disease and pneumonia mortality in Spain, are very close; as well as those related to pneumonia mortality rates in Spain and Andalusia, which are almost identical, so the latter does not differ at national level. Epidemiological surveillance is an essential tool to reduce the burden of mortality pneumonia, and a framework for planning interventions in health promotion. It’s estimated that mortality indicators corresponding to pneumonia and respiratory system disease will improve the results.

Key words: Mortality, respiratory system, pneumonia, trends, Spain.

Introducción 

Las enfermedades respiratorias son consideradas de gran relevancia en términos de morbilidad y mortalidad mundial. Atendiendo a la Organización Mundial de la Salud, estas son las responsables del 14 % de todas las muertes. Entre ellas, las referidas a las infecciones del tracto respiratorio inferior varían entre 31 (x 100000 hab.) en países desarrollados hasta 91 (x 100000 hab.) en aquellos con baja renta per cápita (World Healh Organization 2018). El 2010 Global Burden of Disease Study indicó que las infecciones citadas, incluyendo la neumonía, eran la cuarta causa más común de muerte mundial, siendo superadas únicamente por las cardiopatías isquémicas, el derrame cerebral y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; tratándose de la segunda razón más frecuente respecto a años de vida perdidos (Lozano et al. 2012). Sin embargo, en el año 2015, este estudio indicó que las infecciones del tracto respiratorio inferior, incluida la neumonía, se posicionaban en la tercera causa global de muerte más común, superadas únicamente por la enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular (Wang et al. 2016).

Globalmente, la neumonía es un serio problema de salud pública, siendo una de las mayores causas de mortalidad y morbilidad; en particular, respecto a las enfermedades infecciosas, constituye la mayor causa de muerte en el mundo. Uno de los motivos fundamentales en el incremento de la mortalidad global es el impacto de la neumonía en las enfermedades crónicas, junto con el aumento de la edad y factores inherentes al agente infeccioso (Cilloniz et al. 2016). Así, Streptococcus pneumoniae es uno de los más relevantes (World Healh Organization 2014). A nivel mundial, la enfermedad fue responsable aproximadamente de 2377000 muertes en el año 2016. La mortalidad varió según el índice sociodemográfico (SDI), de la octava causa más común en los grupos con alto SDI a la causa más común de muerte en el grupo de naciones de bajo SDI (Naghabi et al. 2017).

La neumonía se asocia con un exceso de mortalidad en comparación con otros eventos agudos (Kaplan et al. 2002), con un impacto adverso en la supervivencia mucho más allá de la hospitalización aguda inicial (Mortensen et al. 2003, Mortensen & Metersky 2012, Sandvall et al. 2013). No obstante, los estudios existentes relativos a predictores de mortalidad a largo plazo posteriores a la neumonía a veces resultan contradictorios (Myles et al. 2009, Bordon et al. 2010, Bruns et al. 2011, Guertler et al. 2011, Sligl et al. 2011).

Tratándose de una enfermedad infecciosa común, es la mayor causa de hospitalización y muerte en países industrializados, en personas de edad avanzada afectadas por múltiples enfermedades crónicas (Welte et al. 2012). Adicionalmente, considerando que los niños son las víctimas principales de la neumonía, anualmente cerca de 156 millones de niños presentarán esta enfermedad antes de los 5 años, estimándose que 2 millones de casos fallecerán, de los que el 95 % ocurrirán en países en desarrollo (Rudan et al. 2008), siendo la principal causa general de mortalidad (Bhuiyan et al. 2018). Otros autores indican que, de los 6 millones de niños menores de 5 años que se estima que mueren cada año en el mundo (la mitad de ellos en el África subsahariana), la neumonía estará presente en una de cada seis muertes (Uwemedimo et al. 2018).

Durante décadas la neumonía ha sido la primera causa de muerte en niños menores de 5 años (Gea-Izquierdo 2017). A pesar de que hubo una disminución considerable en la mortalidad general y en la específica, la enfermedad sigue siendo la primera causa de muerte en niños fuera del periodo neonatal, provocando aproximadamente 900000 fallecimientos sobre un total estimado de 6.3 millones de muertes en el 2013 (Kyu et al. 2016). En el año 2010 se estimó que hubo 120 millones de episodios globales de neumonía en niños menores de 5 años y en el 2011, 1.3 millones de muertes (Liu et al. 2012, Walker et al. 2013, Liu et al. 2016, Naghavi et al. 2017). Asimismo, en el año 2010 hubo 47.4 millones y 12.2 millones de episodios de neumonía en niños en la región sureste de Asia y Pacífico occidental de la Organización Mundial de la Salud (OMS), respectivamente. Alrededor del 11 % de los eventos en cada región fueron hospitalizados y atendiendo a cada una de ellas hubo 443800 y 61900 fallecimientos (Liu et al. 2012, Walker et al. 2013, Liu et al. 2016).

Sin considerar el parto, la neumonía es la causa más común de hospitalización en los Estados Unidos (Pfuntner et al. 2013) con 1.1 millones de pacientes hospitalizados cada año. Junto con el impacto de la enfermedad y las repercusiones que esta tiene en la vida de los pacientes, se ha identificado su relevancia en el aumento de la mortalidad a largo plazo (Kaplan et al. 2003, O’Meara et al. 2005, Prescott et al. 2014). En el año 2010, la neumonía fue una de las diez primeras causas de muerte en Estados Unidos, con 50000 fallecimientos y una tasa de 16.2 por 100000 habitantes en la población estadounidense (Deaths 2010).

En la Unión Europea, la neumonía permanece como la causa más frecuente de muerte por infección, especialmente en los ancianos y aquellos con comorbilidades (Jokinen et al. 2001, Jackson et al. 2004, Trotter et al. 2008, Sligl & Majumdar 2011, Welte et al. 2012). Aun considerando las bajas tasas globales en Europa, existe una variación significativa en la mortalidad por neumonía entre los países y regiones geográficas (Gibson et al. 2013, Tichopad et al. 2013, ul Haq et al. 2014), con un aumento en la mayoría de los países de la Unión Europea y sustanciales variaciones en las tendencias entre países y sexos (Marshall et al. 2018).

En España el estudio de las defunciones por neumonía ubica la importancia de este tipo de causa de muerte y su relevancia en comparación con otras enfermedades, ocupando el puesto octavo (hombres) y noveno (mujeres) en el orden de causa de mortalidad más relevante para la serie 1992-2001 y grupo de edad >85 años. En la serie las defunciones se encuentran en el intervalo aproximado 3170-4260, presentando valores menores en la mujer con respecto al hombre (Gea-Izquierdo 2012).

El objetivo de este estudio fue determinar la tendencia por mortalidad por afección del sistema respiratorio y neumonía en España, según la edad media a la defunción y el número de defunciones (inclusive Andalucía para esta última), y la tendencia de las tasas de mortalidad por afección del sistema respiratorio y neumonía (ajustadas por edad por población europea x 100000 habitantes) en España, y para la neumonía en Andalucía, en la serie 1992-2001.

Materiales y métodos

Los datos fueron extraídos del registro del Centro Nacional de Epidemiología de España, perteneciente al Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Economía, Industria y Competitividad del Gobierno de España. En particular, se consideraron las cifras de mortalidad relativas a la afección del sistema respiratorio y neumonía, presentadas a través del Área de Análisis Epidemiológico y Situación de Salud, y el periodo 1992-2001. Los datos tomados de la base ministerial fueron reportados y validados a nivel nacional y, por lo tanto, suprime la posibilidad de error de muestreo.

Resultados

En la figura 1 se presenta la mortalidad por afección del sistema respiratorio y neumonía en España (según la edad media a la defunción) y periodo 1992-2001. Para esta serie, se indican los valores de la mortalidad descritos anteriormente y, adicionalmente, la mortalidad por neumonía para Andalucía según el número de defunciones (figura 2). En la figura 3 se consideran las mortalidades mencionadas atendiendo a la tasa ajustada por edad por población europea (x 100000 hab.).

Discusión

En relación a la mortalidad, incidencia, prevalencia y coste, las enfermedades respiratorias (incluyendo EPOC, cáncer de pulmón, neumonía) ocupan el segundo lugar en Europa, después de las enfermedades cardiovasculares. En Europa occidental, cáncer de pulmón, neumonía y la EPOC son las principales causas de muerte respiratoria, así como en los países de la Comunidad Económica Europea (CEE). Sin embargo, la mortalidad por infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años, neumonía e influenza ha disminuido considerablemente en los últimos 30 años en los países de la CEE y en los países bálticos (World Health Organization 2009).

Las tendencias de mortalidad son variables en Europa. Ellas dependen, entre otros factores, del periodo y causa de muerte de que se trate. Estudios realizados para el periodo 1989-1997 señalan que, en promedio, respecto a las tendencias de mortalidad, el accidente cerebrovascular/hipertensión presentó la mayor disminución (en números crudos) y la neumonía/influenza el valor más bajo (Treurniet et al. 2004).

La OMS ha observado una baja tasa de mortalidad por neumonía en la Unión Europea (European 2017), con una gran variabilidad entre países. Entre el 2001 y el 2014, se identificó, en la mayoría de los países europeos, un decremento moderado en las tasas de muerte por neumonía; sin embargo, no fue general, con excepciones como Polonia y Lituania. Por ello, se espera que la aceptación de estrategias de vacunación contra la influenza, neumococo, campañas contra el hábito tabáquico, el avance en los cuidados médicos, el uso extendido y regulado de antibióticos de referencia, conduzcan a un decremento estable y progresivo en la mortalidad por neumonía.Respecto al incremento del riesgo de neumonía, varios factores de estilo de vida han sido asociados al mismo. Entre otros cabe citar: fumar, abuso de alcohol, bajo peso, contacto regular con niños y pobre higiene dental. Asimismo, la presencia de comorbilidades, incluyendo enfermedades cardiovasculares, enfermedades crónicas respiratorias, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, demencia, disfagia, epilepsia, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática y el HIV han sido vinculados a un aumento del riesgo (Torres et al. 2013, Shea et al. 2014, Pelton et al. 2015).

El estudio de las series temporales señala una aproximación a la comprensión de la evolución en el tiempo de la mortalidad, con el propósito principal de realizar predicciones. Las observaciones se realizan de forma agregada, continua y, en este caso, con intervalos de observación anuales; considerando que existe dependencia temporal o correlación entre todas las observaciones de la variable estudiada. Además, existe la posibilidad de controlar la confusión tiempo-dependiente, mediante el uso de tendencias u otras modificaciones sistemáticas en las relaciones causales y temporales en la exposición; y el uso de una gran cantidad de datos nacionales permite aumentar la potencia estadística, por lo que podría servir para detectar débiles asociaciones entre exposición y efecto.

En España y para la serie considerada, respecto a la edad media a la defunción, la mortalidad por afección del sistema respiratorio y neumonía presenta una tendencia alcista de carácter moderado; es decir, a lo largo de los 10 años. No obstante, ambas se encuentran muy próximas, inclusive en cada año, siendo prácticamente idéntica en 1997.

Respecto al número de defunciones, como era de esperar, la mortalidad por afección del sistema respiratorio en España es muy superior a la neumonía. La primera presenta un incremento hasta el año 1999, para luego disminuir a partir de este. La segunda prácticamente es estable (sin pendiente), al igual que la mortalidad por neumonía en la Comunidad Autónoma de Andalucía.

Respecto a los valores promedio de la mortalidad, en la edad media a la defunción en España se observa que no hay casi diferencia entre la afección del sistema respiratorio y neumonía. Sin embargo, como es lógico, el número de defunciones es mayor en la primera con respecto a la segunda, y está en relación con la neumonía en la Comunidad Autónoma de Andalucía. En lo relativo a las tasas ajustadas, la afección del sistema respiratorio es casi 5.4 veces superior a la de la neumonía de España y 4.7 respecto a la de Andalucía; y la mortalidad promedio por neumonía en Andalucía supera ligeramente a la de España.

En años recientes, ha habido disminuciones importantes en la mortalidad de enfermedades crónicas no declarables, en particular las respiratorias y cardiovasculares (Malta et al. 2014). En contraste, en el presente estudio se muestra en España un aumento en la mortalidad por afección del sistema respiratorio del año 1992 al 1999, y una cierta estabilización en la mortalidad por neumonía (España y Andalucía), sugiriendo un comportamiento diferente con respecto a otras enfermedades respiratorias. En particular, señalar que en esta investigación los valores de la edad media a la defunción, en la mortalidad por afección del sistema respiratorio y la neumonía en España, se encuentran muy próximos; así como los relativos a las tasas de mortalidad por neumonía en España y Andalucía, que son casi idénticos, por lo que esta última no difiere a nivel nacional. Asimismo, tanto para la neumonía como para la afección del sistema respiratorio, se estima mejorar los valores de los indicadores correspondientes a la mortalidad.

Con objeto de poder analizar la tendencia en la mortalidad, se considera pertinente la ampliación de la serie temporal, ya que de lo contrario la información dispone un carácter reducido. Asimismo, se consideraría el análisis mediante modelos de regresión. Estos permitirían el análisis global de las tendencias, identificando la intensidad en la ocurrencia de muerte. Dichos planteamientos podría ser complementados con los modelos de regresión joinpoint, ajustados al logaritmo natural (neperiano) de la variable respuesta (tasas de mortalidad), lo cual posibilitaría obtener el porcentaje de cambio anual (APC) y las tasas de promedio en el APC, así como identificar los puntos de inflexión o de cambio, entendidos estos últimos como aquellos en los que la pendiente de la recta cambia significativamente. Mediante los modelos de regresión joinpoint se podría aportar una mejor descripción en las tendencias de tasas de mortalidad (Kim et al. 2000), por identificación de cambios geográficos y temporalidad con aumento o disminución significativa.

El estudio incluye descripciones para datos relativos a la mortalidad por afección del sistema respiratorio y neumonía, preferentemente en España, y en la Comunidad Autónoma de Andalucía. Las tendencias y cambios en la mismas correspondientes a cada año de la serie estudiada, así como las comparaciones de incremento, disminución o similares no implican que las diferencias presenten significación estadística.

El estudio señala una estabilización en la mortalidad por neumonía en España y la Comunidad Autónoma de Andalucía en el periodo 1992-2001. Se estima que pudiera haber diferencias con respecto a otras comunidades autónomas, al sexo u otras variables; por razones de tipo multifactorial, resultado de la interacción entre factores económicos, ambientales, sociales y médicos.

El seguimiento y análisis de las estadísticas de mortalidad nacionales es una cuestión muy relevante para la evaluación de intervenciones relacionadas con la política, la economía y la salud. Así, los resultados de esta investigación, con estudios posteriores, podrían, por ejemplo, servir a gestores para identificar estrategias que redujesen satisfactoriamente la carga de mortalidad por neumonía, mediante la comparación de intervenciones y sus efectos sobre diferentes sistemas de salud.

Una limitación del uso de la ICD-10 es la subestimación potencial de la carga de mortalidad por neumonía, por no incluir las neumonías como una causa de muerte contributiva o inmediata. Esta desventaja ha sido presentada en varios estudios relativos a la carga mencionada (Ruhnke et al. 2011, Manderbacka et al. 2013), mientras que una limitación potencial es la influencia de los datos perdidos.

Respecto al método de series temporales, se puede presentar la limitación de la falacia ecológica, aún con la salvedad de que la posibilidad de confusión es menor que en los estudios de datos agregados. Cabe mencionar que la mayoría de los confusores potenciales podrían considerarse prácticamente estables en el tiempo e igualmente muy poco correlacionados con la exposición.

Conviene resaltar la importancia de la vigilancia epidemiológica, especialmente el seguimiento de las tasas de mortalidad por neumonía a lo largo de periodos, más allá del contemplado en el presente estudio. De ella, se podría determinar si las intervenciones preventivas, tales como el acceso mejorado al cuidado de la salud y las campañas de vacunación, han sido efectivas o hayan influido en las tendencias de las tasas de mortalidad por neumonía.

Conflictos de intereses 

El presente trabajo no presenta conflictos de interés.

Agradecimientos 

Se agradece al Centro Nacional de Epidemiología de España, perteneciente al Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Economía, Industria y Competitividad del Gobierno de España, por los datos aportados para la realización de este estudio.

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