Ocurrencia de casos de Coqueluche en el seno familiar. Mar Del Plata, 2011

Occurrence Of Cases Of Whooping Cough In The Family. Mar Del Plata, 2011

Lavayén Silvina^1*, Zotta Claudio¹, Cepeda Marcela², Lara Claudia³, Regueira Mabel³

¹ Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”. INE. ANLIS “Carlos G. Malbrán”. Ituzaingó 3520-Mar del Plata. 0223-4732100.
² Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Victorio Tetamanti” HIEMI. Castelli 2450. Mar del Plata. 0223-4936352: marcelozotta@hotmail.com. ]]> ³Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas INEI, ANLIS “Carlos G. Malbrán”, Av. Velez Sarsfield 563. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 011-43032492. lavado_demanos_mdp@yahoo.com.ar, cslara@anlis.gov.ar

*Dirección de contacto: Silvina Lavayén.
Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”. INE. ANLIS “Carlos G. Malbrán”. Ituzaingó 3520-Mar del Plata-Argentina. Tel 0223-4732100.
E-mail address: vayensil@hotmail.com

Historial del artículo.
Recibido septiembre, 2013.
Devuelto enero 2014
Aceptado enero, 2014.
Disponible en línea, enero, 2014.

Resumen

Coqueluche, pertussis o tos convulsa es una enfermedad aguda de las vías respiratorias altamente contagiosa producida principalmente por Bordetella pertussis. Es una de las causas principales de morbi-mortalidad en la niñez. Esta enfermedad no siempre es  clínicamente evidenciable en los adultos. El objetivo del trabajo fue describir la ocurrencia de casos de coqueluche en un grupo familiar en la ciudad de Mar del Plata. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de contactos intrafamiliares sintomáticos a partir de la detección de un caso confirmado de coqueluche en un lactante. A partir de la confirmación del caso índice, se analizaron las características clínico–epidemiológicas y los resultados de laboratorio de los contactos que fueron clasificados como casos confirmados por nexo epidemiológico. Los estudios de laboratorio consistieron en cultivo, PCR y serología por técnica de ELISA.  

Del estudio surgió que la fuente probable de contagio para el lactante formaba parte del núcleo familiar. De esta manera se resalta la importancia de sospechar y diagnosticar esta enfermedad en pacientes adolescentes y adultos. Se comprueba el rol del núcleo familiar en la transmisión de la enfermedad, lo cuál conduce a priorizar las estrategias de protección para los más vulnerables a la enfermedad, como la vacunación durante el embarazo, implementada en Argentina a partir del año 2012.

Palabras clave:

Bordetella pertussis, coqueluche, tos convulsa, contacto intrafamiliar, vigilancia.

Abstract

Pertussis or whooping cough is a highly contagious acute disease of respiratory tract mainly produced by Bordetella pertussis. It is one of the leading causes of morbidity and mortality in childhood. This disease is not always clinically evident in adults. The aim of this study was to describe the occurrence of cases of pertussis in the city of Mar del Plata. It consisted in an epidemiological-retrospective study of household contact of an confirmed case of pertussis in an infant. It was analyzed the clinical-epidemiological characteristics and laboratory findings of the household contacts that were classified as cases confirmed by epidemiological link. Laboratory studies were performed by culture and PCR in respiratory samples. For the household contacts, also it was used serology by ELISA technique for detection of total antibodies anti-Bordetella spp. Of the study it could be inferred that the likely source of infection to the infant was part of the family. In this way highlights the importance of suspect and diagnose this disease in adults and adolescent patients.  The role of the family in the transmission of the disease, leads to prioritize protection strategies for the most vulnerable to the disease, such as vaccination during pregnancy, implemented in Argentina from the year 2012.

Bordetella pertussis, whooping cough, household contact, surveillance.

Introducción

Coqueluche, pertussis o tos convulsa es una enfermedad aguda de las vías respiratorias altamente contagiosa. La sintomatología varía desde un cuadro leve hasta una forma severa. Bordetella pertussis (Bp), bacteria aerobia gramnegativa, principal agente etiológico de esta patología, se transmite de persona a persona por contacto directo por las secreciones mucosas de las vías respiratorias de personas infectadas. Presenta una tasa de ataque secundario de hasta 90 % en los contactos no inmunizados dentro del núcleo familiar (OPS 2012).

Esta enfermedad inmunoprevenible sigue constituyendo un problema en salud pública, se estima que anualmente se presentan en el mundo 16 millones de casos y unas 200 mil muertes infantiles (WHO 2010). En América Latina se registró un incremento de más del 90% en el número de casos de tos ferina en la última década  (WHO 2011).

En Argentina para el año 2011, a través del Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA) se reportaron 7778 notificaciones, con un total de 1653 resultados positivos para Bp. Se obtuvo así  una proporción de 21.5 % de resultados positivos (Boletín 2012). Se registraron 70 óbitos, de los cuáles el 93 % correspondió a niños menores de 6 meses de edad.

Esta enfermedad reemergente afecta a todos los grupos de edad, constituyéndose el grupo de mayor riesgo especialmente los menores de 6 meses (Riva 2005), quienes suelen dar el alerta clínico por ser la población más vulnerable.

La enfermedad en los lactantes se presenta con accesos repetidos y violentos de tos (paroxismos) que duran de 1 a 6 semanas, con un sonido respiratorio agudo conocido como estridor inspiratorio, y la expulsión de mucosidades claras y adherentes. En cambio, en los adolescentes y adultos, si bien la enfermedad puede presentarse con paroxismos, también puede presentarse de forma más leve con tos seca de larga duración. Esto puede conducir a retrasos en el diagnóstico. 

Un estudio de niños hospitalizados con diagnóstico de coqueluche,  identificó que en el 68% de los hogares analizados se encontraron contactos convivientes con el enfermo que cumplieron con los criterios de contacto confirmado con Bp consignados para dicho estudio (Quian 2006). Otro trabajo realizado en un hospital de Argentina constató una elevada proporción de niños internados con coqueluche con algún contacto familiar sintomático (Hospital Posadas 2013).

La vigilancia de la enfermedad permite, detectar las áreas y grupos de alto riesgo, y elaborar  las estrategias de control en la incidencia de la enfermedad en la población.

El objetivo del presente trabajo consistió en describir la ocurrencia de casos de coqueluche en un grupo familiar en la ciudad de Mar del Plata a partir de la internación de un menor con sintomatología compatible con tos convulsa.

Materiales y métodos  

En el marco de la Vigilancia de Coqueluche llevada a cabo en el Instituto Nacional  de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”-Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. Carlos G. Malbrán” (INE-ANLIS) de la República Argentina, se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de contactos intrafamiliares sintomáticos, a partir del diagnóstico confirmado de coqueluche en un lactante.

Consideraciones  operacionales. Se utilizaron las definiciones del Centro para el Control y Prevención de la Enfermedades (CDC 2011) aprobadas en Argentina por el Ministerio de Salud de la Nación, en concordancia con la referencia mundial (SNVS 2013).

La definición de caso clínico de coqueluche o tos convulsa para:

]]> Menores de 6 meses: Corresponde a toda infección respiratoria aguda, con al menos uno de los siguientes síntomas: apnea, cianosis, estridor inspiratorio, vómitos después de toser o tos paroxística.

Mayores de 6 meses hasta 11 años: Corresponde a tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos después de la tos, sin otra causa aparente.

Mayores de 11 años: Corresponde a tos persistente de 14 o más días de duración, sin otra sintomatología acompañante.

Los criterios de confirmación de Coqueluche que se utilizaron fueron los siguientes.

Todo paciente de quién pudo aislarse B. pertussis desde muestra respiratoria.

Todo paciente que tiene reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva para B. pertussis y cumple la definición de caso clínico.

Todo paciente que es nexo epidemiológico de un caso confirmado y cumple la definición de caso clínico.

Se consideró como caso índice (PAI 2013) al lactante de 2 meses de edad, clasificado como caso confirmado de Coqueluche debido a B. pertussis; contactos intrafamiliares a las personas que convivieron bajo el mismo techo que el caso índice por más de 12 horas diarias en la última semana.

Antecedentes del caso índice de coqueluche. El día 3 de agosto de 2011 se recibió en el Laboratorio del INE-ANLIS una muestra de aspirado nasofaríngeo (ANF) de un niño de 2 meses de edad que se encontraba hospitalizado en el Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Victorio Tetamanti” (HIEMI) de la ciudad de Mar del Plata.

Estudio de los contactos intrafamiliares. Se realizó dicha investigación previo consentimiento informado de participar en el estudio de vigilancia.

A partir de considerarse al bebé como caso índice por haber dado el alerta clínico, se citó al Laboratorio del INE-ANLIS a los contactos intrafamiliares.

Se completaron los datos requeridos en la ficha epidemiológica de todos los contactos entrevistados, que incluyó género, edad, domicilio, localidad, tiempo aproximado de evolución de los síntomas al momento de la toma de muestra (TEV), estado de vacunación,  tipo de muestra y vínculo familiar con el caso índice.

Se les solicito muestras de esputo y de sangre.

Diagnóstico de laboratorio. La búsqueda de Bordetella pertussis se realizó mediante el cultivo de la muestra de ANF del caso índice y de las muestras de esputo de los contactos intrafamiliares en  medio Bordet Gengou suplementado con 10% sangre desfibrinada de carnero (CDC 2011, Hozbor 2010). La reacción de PCR se llevó a cabo utilizando primers que amplifican la secuencia de inserción IS481 y la secuencia promotora de la toxina pertussis (PT) (Hozbor 2010), específica para  Bordetella pertussis. Se utilizaron controles internos y controles negativos para asegurar la ausencia de inhibición y contaminación respectivamente.

Las muestras de sueros de los contactos intrafamiliares fueron derivadas a Laboratorios Nacionales de Referencia (LNRs): Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud  “Dr. Carlos G. Malbrán” (INEI-ANLIS) e Instituto de Biotecnología y Biología Molecular, Facultad de Ciencias Exactas, Universidad Nacional de La Plata (IBBM-FCE-UNLP). El diagnóstico serológico se realizó mediante la técnica de ELISA para la detección de anticuerpos totales anti-Bordetella spp.

Esta investigación se ajustó a lo establecido por la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, las normas éticas instituidas por el Código de Nüremberg de 1947 y la Declaración de Helsinki de 1964 y sucesivas enmiendas, atendiéndose especialmente a lo normado por la Ley Nacional Nº 25.326 de protección de datos personales.

Resultados 

El paciente obtuvo el alta médica sin secuelas, después de haber estado internado en terapia intermedia durante 8 días, sin requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y completando  un total de 20 días de internación en sala general, fue tratado con azitromicina una vez al día por 5 días en las siguientes dosis: 10 mg/kg/día el primer día, luego 5 mg/kg/día desde el 2º al 5º día y la última etapa combinada con ceftriaxona 60  mg/kg/dia c/ 24 h por 10 días.

De los 11 contactos intrafamiliares, sólo 6 acudieron al INE, todos ellos sintomáticos (con tos persistente por más de 14 días). Todos los contactos intrafamiliares estudiados residían en el mismo domicilio que el caso índice, en la ciudad de Mar del Plata. Los datos epidemiológicos de los contactos estudiados junto a sus respectivos resultados de serología son mostrados en la Tabla 1.

Los mismos fueron clasificados como “casos intrafamiliares con coqueluche”. Fueron confirmados por nexo epidemiológico con el caso índice, según  los antecedentes sintomáticos referidos en la encuesta epidemiológica y  las definiciones empleadas para este trabajo. Todos presentaron tos persistente como único síntoma clínico, excepto el contacto (#5) quién presentó además vómitos y fiebre.

Discusión 

Considerando la evidencia de infección por Bordetella pertussis de los integrantes de la familia la tasa de ataque fue del 58.3 % (7/12). Si bien es menor que lo mencionado en otros estudios (Perret 2011), por no asistir a realizarse el examen no pudo ser considerado la posibilidad que los otros integrantes de la familia no sintomáticos pudieran ser portadores del gérmen.

Al analizar los datos de tiempo de evolución de los síntomas (Figura 1) se observó que varios “casos intrafamiliares con coqueluche” (contactos #1 al #5) presentaron los síntomas días previos al caso índice, lo cual permitiría inferir que Bordetella pertussis ya circulaba en el núcleo familiar y que dichos afectados constituirían la probable fuente de infección para el lactante.

Una probable razón que los resultados microbiológicos para los contactos intrafamiliares resultaran negativos sería que las muestras respiratorias no fueron tomadas en el momento de mayor sensibilidad del cultivo, teniendo en cuenta el TEV (VacSal 2012). Por la misma razón se estima que las reacciones de PCR  presentaron también resultados negativos (Perret 2011). Según está documentado para la confirmación de esta enfermedad en adolescentes y adultos, la serología (teniendo en cuenta que la vacunación no se haya recibido durante los tres años previos) resulta la técnica más apropiada. En segundo término la PCR (MSAL 2011).

Asimismo sería óptimo emplear otra metodología serológica diagnóstica, consensuada a nivel internacional (May 2012), como la detección de anticuerpos IgG anti toxina pertussis en una única muestra de suero aunque carecen  en la actualidad  de  un  patrón  validado  internacionalmente. Dado el alto costo de la prueba actualmente se está evaluando la posibilidad de incorporar esta metodología en Argentina (LNR 2012).

También pudo observarse que el contacto #5 podría resultar el “caso primario” tomado como el individuo que introdujo la enfermedad en la familia (SNVS 2013), por haber presentado la sintomatología más tempranamente.

Cabe resaltar la importancia de la vacunación de la embarazada a partir de  la semana 20 de gestación, como medida preventiva  para evitar el contagio de la enfermedad al grupo de edad más vulnerable, según indica el Calendario Nacional de Vacunación desde febrero de 2012 (ProNaCei 2012).

Por todo lo expuesto se podría concluir que no sólo la vigilancia de casos de coqueluche, con episodios de tos paroxística de accesos característicos luego de los cuales puede haber vómitos especialmente en niños, permitirían intensificar las medidas de control de la enfermedad sino también la vigilancia de los contactos que pueden presentar sólo tos irritativa sin características especiales y persistente por varias semanas.

La investigación en los adolescentes y adultos con sintomatología compatible con tos convulsa permitiría identificar más tempranamente estos casos y contribuir al control de la enfermedad.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

Agradecimientos

Se agradece al personal del laboratorio del INE con la toma de muestras de sangre.

Literatura citada

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