EFECTO DE LA DEXMEDETOMIDINA Y MORFINA INTRATECAL COMO COADYUVANTES EN ANESTESIA OBSTÉTRICA
EFFECT OF INTRATHECAL DEXMEDETOMIDINE AND MORPHINE AS ADJUVANTS IN OBSTETRIC ANESTHESIA
Patricia Alegre Andrade1
1Medico Anestesiólogo Hospital Obrero N° 2 Caja Nacional de Salud
Correspondencia a: Patricia Alegre Andrade ]]>
Correo electrónico: wonderful122.paa@gmail.comORCID: https://orcid.org/0000-0002-0810-618X
Procedencia y arbitraje: no comisionado, sometido a arbitraje externo.
Recibido para publicación: 6 de mayo de 2020
Aceptado para publicación: 5 de diciembre de 2020
Citar como: Alegre Andrade P. Efecto de la dexmedetomidina y morfina intratecal como coadyuvantes en anestesia obstétrica. Rev Cient Cienc Med 2020; 23(2): 184-191
RESUMEN
]]> El uso de coadyuvantes en anestesia obstétrica es útil para disminuir la dosis de los anestésicos locales. En boga la adición de un nuevo fármaco como es la dexmedetomidina espinal que abarca de 5 μg a 10 μg en el reporte mundial.Objetivos: Comparar el efecto de la administración espinal de la dexmedetomidina y morfina, más bupivacaina pesada en pacientes sometidas a cesárea.
Métodos: Ensayo clínico, doble ciego y prospectivo de 99 pacientes randomizados en 3 grupos: grupo D2 (fentanilo 10 μg, bupivacaina 9 mg y dexmedetomidina 2 μg); grupo D3 (fentanilo 10 μg, bupivacaina 9 mg y dexmedetomidina 3 μg) y grupo M (fentanilo 10 μg, bupivacaina 9 mg y morfina 100 μg). Evaluación de parámetros hemodinámicos, duración de bloqueo motor, necesidad de vasopresores y complicaciones. Análisis estadístico: ANOVA para variables cuantitativas, para variables nominales se empleó chi cuadrado. Valor de p <0.05 es significativo.
Resultados: La duración más prolongada del bloqueo motor fue en el grupo D2 (140,3 ± 30,7minutos), seguido del grupo de D3 (142,4 ± 16 minutos) y el grupo M (107 ± 14,6). En los grupos con dexmedetomidina se tiene sedación y estabilidad hemodinámica, la necesidad de rescate fue en el grupo M; la cantidad de vasopresores que se utilizó fue de 1 ± 1,7 ml en el grupo D2; 1,8 ± 2,9 ml en el grupo D3 y 1,7 ± 2,1 ml en el grupo M. Hipotensión es la complicación más frecuente.
Conclusiones: Dexmedetomidina 2 μg mejor estabilidad hemodinámica con prolongación del bloqueo motor y menor necesidad de vasopresores.
Palabras clave: anestesia obstétrica, cesárea, dexmedetomidina, morfina
ABSTRACT
The use of adjuvants in obstetric anesthesia, useful to decrease the dose of local anesthetics. The addition of a new drug such as spinal dexmedetomidine ranging from 5 μg to 10 μg in the world report.
Objectives: To compare the effect of spinal administration of dexmedetomidine and morphine plus hiperbaric bupivacaine in patients undergoing cesarean section.
Methods: Prospective double-blind clinical trial, 99 randomized patients in 3 groups:group D2 (fentanyl 10 μg , bupivacaine 9 mg and dexmedetomidine 2 μg ); group D3 (fentanyl 10 μg , bupivacaine 9 mg and dexmedetomidine 3 μg ) and group M (fentanyl 10 μg , bupivacaine 9 mg and morphine 100 μg ). Evaluation of hemodynamic parameters, duration of motor block, need for vasopressor and complications. Statistical analysis: ANOVA for quantitative variables. Chi-squared tes was used for nominal variables. P value <0.05 is significant.
]]> Results: The duration of the longer Motor Block was in the D2 group (140.3 ± 30.7 minutes), followed by the D3 group (142.4 ± 16 minutes) and the M group of 107 ± 14.6; In the dexmedetomidine groups, it has sedation and hemodynamic stability. The need for rescue was in group M; the amount of vasopressor used was 1 ± 1.7 ml in group D2; 1.8 ± 2.9 ml in group D3 and 1.7 ± 2.1 ml group M. Hypotension is the most frequent complication.Conclusions: Dexmedetomidine 2 μg better hemodynamic stability with prolonged motor block and less need for vasopresor
Keywords: obstetric anesthesia, cesarean section, dexmedetomidine, morphine
INTRODUCCIÓN
La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en la población obstétrica en los países en desarrollo.1 La cesárea se realiza bajo la anestesia espinal (es el tipo más común de anestesia utilizada), siendo de inicio rápido, fácil de realizar y con alta tasa de éxito. Además, permite un contacto temprano del binomio madre- niño.2
La calidad de la anestesia raquídea mejora con la adición de opioides como morfina, fentanilo y sufentanilo; además de otras drogas anestésicas como dexmedetomidina, clonidina, sulfato de magnesio, neostigmina, dentro de este marco también prolongan la analgesia postoperatoria y reducen la dosis.3,4
La morfina es un agonista puro de los receptores μ (Mu), es el narcótico más empleado en la analgesia postquirúrgica neuroaxial. Muchas dosis han sido probadas, manteniendo su eficacia analgésica por periodos prolongados, pero con mayores efectos adversos de producir náuseas y vómito por su acción directa sobre los receptores de dopamina.5
La dexmedetomidina es un coadyuvante que potencia anestésicos locales que puede exhibir un efecto facilitador cuando se administra por vía espinal.6 Es un agente ansiolítico, hipnótico, sedante, analgésico y anestésico que no produce depresión respiratoria.7
]]> Dentro de las ventajas del uso de la dexmedetomidina en cesárea estaría: mantener estabilidad hemodinámica, reducir la ansiedad y el dolor postoperatorio.8 Se debe evitar su aplicación en pacientes con bradiarritmias, disfunción ventricular/biventricular y en estados de hipovolemia. La dexmedetomidina no atraviesa la barrera útero-placentaria debido a su alta extracción placentaria9.En el presente estudio, el objetivo de la investigación es comparar el efecto de la administración espinal de dexmedetomidina y morfina más bupivacaina pesada en pacientes sometidas a cesárea bajo anestesia espinal. Según reportes de literatura, existe un efecto de sedación al usar dexmedetomidina, en especial si son primíparas existe ansiedad aumentada. En el servicio no se utiliza medicamentos para sedación en cesárea.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un ensayo clínico controlado, doble ciego y prospectivo. Elaborado en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Obrero N°2 de la Caja Nacional de Salud, Cochabamba -Bolivia. Durante el periodo de mayo 2019 a abril 2020, previa aprobación del protocolo. El estudio es doble ciego tanto para todos los pacientes y el médico residente que le toca realizar la intervención anestésica. El universo del estudio era de 600 pacientes sometidas a cesárea de emergencia, la muestra fue de 33 pacientes por grupo de estudio. Se empleó el 92 % de nivel de confianza; límite de aceptación de error muestral con un valor del 8 % (0,08). La población de estudio se conformó por los pacientes que cumplen los criterios de inclusión: fueron edades comprendidas entre 20 a 40 años, edad gestacional de 37 a 40 semanas, clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) I y II, todas las pacientes sin contraindicaciones a anestesia regional y que aceptaron participar en el estudio. Se excluyeron del estudio: edad menor de 19 y mayor de 40 años, edad gestacional menor de 36 semanas y mayor a 41 semanas, ASA III-IV, preeclampsia, embarazo múltiple, rechazo a la anestesia espinal, antecedente de bradiarritmias y que no acepten participar del estudio.
Se distribuye de forma aleatoria en tres grupos de 33 pacientes bajo anestesia espinal: Grupo Morfina con 33 pacientes al que se administró Bupivacaina pesada al 5% 9 mg, fentanilo 10 μg y morfina 100 μg ; Grupo Dexme (D2) con 33 pacientes al que se administró Bupivacaina pesada al 5 % 9 mg, fentanilo 10 μg y dexmedetomidina 2 μg ; Grupo Dexme (D3) con 33 pacientes al que se administró Bupivacaina pesada al 5 % 9 mg, fentanilo 10 μg y dexmedetomidina 3 μg .
La presentación de dexmedetomidina (Sedolam® frasco de 200 μg/2ml), fue en una jeringa de insulina, la cual permite dosificar de manera exacta la dosis correspondiente.
Se controla y registra los signos vitales (presión arterial media, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno) basales: antes del bloqueo, durante el procedimiento anestésico, posterior al bloqueo anestésico, antes del nacimiento, posterior al nacimiento, posterior a la administración de oxitócicos, cada 15 min hasta la conclusión del procedimiento quirúrgico.
Se evalúa el dermatoma alcanzado por medio de algodón humedecido con alcohol y la duración del bloqueo motor.
Para definir hipotensión se basa en la presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg o un descenso del 15 % al valor basal de la presión arterial media, la hipotensión fue tratada con etilefrina 2 mg. Bradicardia es definida como la frecuencia cardiaca por debajo de 50 latidos por minuto y fue tratada con 0.5 mg de atropina. Si la saturación de oxígeno fue menor a 90 % se administrará oxígeno a 2 L/ minuto. Adicionalmente, se controló el APGAR del recién nacido, la necesidad de rescate con vasopresores y la cantidad utilizada.
]]> Fueron registrados los siguientes efectos secundarios: náuseas, vómitos, prurito, hipotensión, bradicardia, sedación y depresión respiratoria fueron registrados.Análisis estadístico
El análisis estadístico para las variables continuas como la edad, Índice de Masa Corporal (IMC), edad gestacional, frecuencia cardiaca, Presión Arterial Media (PAM), cantidad de vasoconstrictor y duración del bloqueo motor, se analizó la media y desviación estándar, para las variables cuantitativas se utilizó ANOVA, para la comparación de mediciones y distribución. Mientras que en el caso de las variables nominales como la necesidad de vasopresores, clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), APGAR del recién nacido, nivel de dermatoma y las complicaciones se calculó sus frecuencias o porcentajes donde se empleó la prueba Chi-Cuadrado (χ2). Un valor de p <0.05 se considera estadísticamente significativo. Todo el análisis estadístico se registró y recolectó en Microsoft Excel 2016® y se analizó en IBM-SSPS versión 25® para Windows.
Consideraciones éticas
Losdatosobtenidosfueron deforma anónima, serán utilizados para la investigación con previa obtención del consentimiento informado por parte las pacientes y aprobación del protocolo de investigación por el jefe de servicio del Departamento de Ginecoobstetricia. Se emplearon las normas de Declaración de Helsinki. Actualizada el 2013.
RESULTADOS
Se analizó un total de 99 pacientes divididas en 3 grupos de estudio. La edad media fue de 29,8 años (grupo D2); 31,7 años (grupo D3) y 32 años (grupo M). El IMC fue de 32 kg/m2 en el grupo de D2 - D3 y 31 kg/m2 en el grupo M.
Con respecto a la clasificación ASA, el más frecuente fue ASA II en los tres grupos de estudio. Por otro lado, el nivel de dermatoma alcanzado más frecuente fue el T5 (14 pacientes en el grupo D2, 18 pacientes en el grupo D3 y 14 pacientes en el grupo M), nivel adecuado para realizar el procedimiento quirúrgico. Con un valor P de 0,000.
La necesidad de rescate de vasopresores fue más usual en el grupo M en un total de 17 pacientes frente a 11 pacientes del grupo D2 y 14 pacientes del grupo D3. Al mismo tiempo la cantidad de vasopresores medido en mililitros que se utilizó fue de 1 ± 1,7 ml en el grupo D2; 1,8 ± 2,9 en el grupo D3 y 1,7 ± 2,1 en el grupo M. con un valor P de 0,321.
]]> La duración del Bloqueo Motor más larga fue en el grupo D2 (140,3 ± 30,7minutos), seguido del grupo de D3 (142,4 ± 16 minutos) y por último el grupo M de 107 ± 14,6. Con valor P de 0,000.En los grupos que se utilizó dexmedetomidina presentaron más sedación que en el grupo de Morfina. Con valor P de 0,000.
En relación con los datos del recién nacido tuvieron un APGAR de 8 al minuto y 9 a los cinco minutos en todos los grupos de estudio. (ver tabla 1)
En lo que se refiere a la PAM basal del grupo D2 fue de 87 mmHg, para el grupo D3 de 88 mmHg y para el grupo M fue de 89 mmHg. Lo más característico fue posterior al nacimiento se mantuvo entre 83 a 80 mmHg en los tres grupos de estudio; se observó a los 30 minutos de la cirugía, PAM de 75 mmHg en el grupo D2, 76 mmHg en el grupo D3 y 79 mmHg en el grupo M. No significativo en ningún momento de la evaluación. (ver figura 1)
Por otra parte, la frecuencia cardiaca del grupo D2 se mantuvo más estable comparado con el grupo M donde se observó varias oscilaciones desde 86 latidos/minuto hasta 79 latidos/minuto durante el transoperatorio similar comportamiento se presentó en el grupo D3, sin embargo, a los 30 minutos y hasta la conclusión del procedimiento se mantiene más estable comparado con el grupo M. No siendo significativo en ningún momento del procedimiento. (ver figura 2)
La saturación de oxígeno se encontró en los grupos de estudio dentro de un rango de 94 a 96 % a medio ambiente.
Por último, las complicaciones más frecuentes que se encontraron fueron: hipotensión en 15 pacientes en el grupo M, 13 pacientes en el grupo D3 y 11 pacientes en el grupo D2; seguido de nauseas en el grupo D2-D3 y la presencia de prurito en el grupo M. (ver figura 3)
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DISCUSIÓN
El uso de coadyuvantes en anestesia obstétrica sirve para disminuir la dosis de los anestésicos locales y de esta forma evitar la toxicidad sistémica de los mismos. En la práctica actual, está muyen boga la adición de un nuevo fármaco como es la dexmedetomidina espinal que abarca de 5 μg a 10 μg . Cabe indicar que se usa dosis 2 μg y 3 μg de dexmedetomidina, muy por debajo de las dosis recomendadas a nivel mundial, a la vez también mencionar que de forma habitual en el servicio de GOB se administra fentanilo 20 μg , bupivacaina pesada al 5 % 10 mg y morfina 100 μg .
De la misma manera, Li y col10 argumenta que no existe diferencia significativa en los parámetros hemodinámicos, donde se administra dexmedetomidina espinal 10 μg , similar análisis se encuentra en el estudio, que al comparar las dosis y los dos fármacos no se establece cambios importantes que sean significativos en ningún momento del registro o evaluación.
En referencia al uso de 3 μg de dexmedetomidina en la PAM hubo la necesidad de utilizar vasopresores como la etilefrina en 14 pacientes, cabe recalcar que se administra fentanilo más bupivacaina y dexmedetomidina en dos grupos en el estudio. No obstante, Yong-Hong y col11 expone el uso de 3 μg de dexmedetomidina con estabilidad hemodinámica donde añade más 10 mg de bupivacaina.
La edad media de los grupos de estudio es semejante al reporte de Sun y col12, grupo Bupivacaina sola de 29 años, grupo bupivacaina más fentanilo de 30 años y grupo bupivacaina más dexmedetomidina de 28 años. Sin significancia estadística.
Para Liu y col13 señala la adición de dexmedetomidina de 5 μg , la incidencia de hipotensión es similar en ambos grupos de estudio, en el estudio se revela que la necesidad de rescate con vasopresores fue más frecuente en el grupo M seguido del grupo D3 siendo una dosis menor.
La duración del bloqueo motor es importante en el grupo D2, asimismo Sun y col14 en una revisión sistémica y analítica, destaca sobre el bloqueo motor extenso. Por su parte, Qi y col15 describe duración prolongada del bloqueo motor en el grupo de dexmedetomidina de 5 μg comparada con la morfina 100 μg . Adicionalmente, Li y col10 sostiene que el efecto prolongado del bloqueo motor se debe a la acción supraespinal en el locus caeruleus y el núcleo del rafe dorsal de la dexmedetomidina y con efectos sedantes y analgésicos.
Sobre este punto, Xia y col16 relaciona la potencia del bloqueo por una interacción sinérgica entre los antagonistas de los receptores adrenérgicos 2a y los canales de sodio, lo cual resulta en una reducción de la dosis de los anestésicos locales.
]]> Al añadir dexmedetomidina en dos grupos de estudio permite mejor control de la ansiedad con el efecto sedante de la dexmedetomidina. A este respecto, Mo y col17 alude que los estudios clínicos han demostrado la aplicación segura de dexmedetomidina que se usa como analgésico, sedante y previene los temblores.Con referencia al APGAR del recién nacido, se describe excelentes puntuaciones al minuto y cinco minutos de la evaluación, Fyneface-Ogan y col18 no encontró diferencias significativas en la puntuación del APGAR, el pH de la sangre venosa umbilical, la frecuencia cardiaca fetal basal.
Al respecto de la frecuencia cardiaca, en los grupos donde se usa dexmedetomidina no se describe bradicardia, descenso u variaciones marcadas durante el transoperatorio contrastada con el grupo de Morfina, comparativamente con Teymourian y col19 indican rangos entre 71 a 74 latidos/minuto en el grupo de dexmedetomidina espinal de 10 μg frente al grupo control.
En lo que se refiere a las complicaciones, Marhofer y col20 considera 3 μg y 5 μg de dexmedetomidina añadida a bupivacaina o ropivacaína parecen ser efectivas para aumentar la duración del bloqueo espinal sin efectos secundarios hemodinámicos. En el estudio la presencia de hipotensión fue más frecuente en el grupo de Morfina. Por otro lado, Miao y col21 expresa que la adición de dexmedetomidina entre 5 μg y 10 μg de dexmedetomidina no reduce el riesgo de náuseas y vómitos. Por su parte, Mo y col17 da a conocer que la morfina puede promover la liberación de histamina y causar prurito, así como en el estudio se presenta 2 pacientes del grupo M con prurito.
Es recomendable según Nair y col9 donde el uso de dexmedetomidina no atraviesa la barrera uteroplacentaria, e incluso si cruza es de manera insignificante vinculada al anterior autor, Wan y col8 postula que no existe efectos adversos en los recién nacidos.
Como conclusión, La adición de 2 μg de dexmedetomidina proporciona mejor estabilidad hemodinámica, mayor duración del bloqueo motor, sedación y la presencia de hipotensión es baja frente a los demás grupos de estudio, lo que lleva a una disminución o requerimiento de la cantidad de vasopresores. Sin observación de efectos adversos en los recién nacidos.
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