HIMEN IMPERFORADO EN PACIENTE PEDIÁTRICO. REPORTE DE CASO
Imperforate hymen in a pediatric patient. Case report
Oskar Andrey Oliveros Andrade1, Juan Carlos Dueñas2
1 Residente Pediatría. Fundación Clínica Infantil Club Noel. Universidad Libre Seccional Cali. Grupo de Investigación en Pediatría (GRINPED COL 0142019)
2 Cirujano pediatra, Fundación Clínica Infantil Club Noel.
Correo electrónico: oskaroliveros@hotmail.com
Celular: 3217764664
Procedencia y arbitraje: no comisionado, sometido a arbitraje externo.
Recibido para publicación: 20 de mayo 2018
Aceptado para publicación: 28 de diciembre de 2018
Citar como: Rev Cient Cienc Med 2018; 21(2): 37-41
RESUMEN
]]> Los trastornos congénitos del tracto genital femenino se presentan con una incidencia de 1: 10 000-20 000 nacidas vivas, tienen un amplio espectro de manifestaciones clínicas, se describe su detección de manera bimodal, con complicaciones que incluso pueden amenazar con la vida, sin embargo, con un tratamiento oportuno las pacientes pueden tener un buen pronóstico. Se reporta el caso de una paciente de 13 años con cuadro de retención urinaria súbita, estreñimiento agudo, sin menarca y características sexuales adecuadas para la edad, en quien se identificó himen imperforado, hematocolpos. Se descartaron otros posibles diagnósticos diferenciales y el manejo definitivo fue himenotomía más himenoplastía. El himen imperforado hace parte de los trastornos más frecuentes del desarrollo de los genitales femeninos, puede tener múltiples manifestaciones clínicas, leves y severas, con una adecuada identificación, se puede brindar un tratamiento oportuno, y evitar secuelas.Palabras clave: Trastornos de la menstruación, himen, amenorrea, hematocolpos
ABSTRACT
Congenital disorders of female genital tract occurs with an incidence of 1: 10 000 - 20 000 born alive, have a broad spectrum of clinical manifestations, their detection is described bimodally, with complications that may even threaten life, however, with timely treatment patients can have a good prognosis. We report the case of a 13-year-old patient with a sudden urinary retention, acute constipation, no menarche, and age appropriate sexual characteristics, in whom an imperforate hymen, hematocolpos was identified. Other possible differential diagnoses were ruled out and the management was hymenotomy plus hymenoplasty. The imperforate hymen is part of the most frequent developmental disorders of the female genitals, it can have multiple clinical manifestations, mild and severe, however, with an adequate identification, it can be given an opportune treatment, good prognosis and avoiding consequences.
Keywords: Menstruation disturbances, hymen, amenorrhea, hematocolpos
INTRODUCCIÓN
Las anomalías congénitas del tracto genital femenino se presentan con una incidencia de 1:10 000-20 000 nacidas vivas1, dentro de sus tipos, el principal es el himen imperforado2,3. Pueden ser esporádicos o heredados4. La manera de manifestarse clínicamente puede variar5,6, y se describe una presentación bimodal7. El diagnóstico puede ser realizado en el neonato o en la adolescencia8,9. Siempre se deben descartar otros diagnósticos diferenciales10, su tratamiento debe ser quirúrgico11 y oportuno para evitar complicaciones.
]]> PRESENTACIÓN DEL CASO
Se describe el caso de una paciente de 13 años procedente de zona urbana en Cali Colombia, que consulta al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel por cuadro clínico de 2 semanas de evolución consistente en disuria, oliguria, deposiciones cada 2 o 3 días, Bristol tipo 2, y dolor tipo cólico a nivel de hipogastrio, sin fiebre u otro síntoma asociado. Se destaca que la paciente no había presentado menarca ni había tenido su primera relación sexual. Al examen físico, se identificó una masa palpable en fosa iliaca izquierda con sospecha defecaloma, y adecuadas características sexuales secundarias para la edad (Tanner 3). Se solicitó Uroanálisis, Gram de orina y hemograma los cuales fueron normales, en la radiografía de abdomen se evidenciaba abundante materia fecal en colon, se consideró cuadro de constipación, y egresó con hidróxido de magnesio más bisacodilo. Tres días después ingresa nuevamente al servicio de urgencias, con anuria de 24 horas, sin realizar deposiciones desde el alta, dolor tipo cólico en hipogastrio y más intenso, sin inestabilidad hemodinámica ni fiebre, al examen físico una masa palpable en hipogastrio atribuido a globo vesical, la conducta a seguir fue colocación de sonda Foley, donde se evidenció masa en introito de coloración violácea, himen imperforado (ver figura 1), la ecografía ginecológica transabdominal solicitada reportó hematocolpos con volumen aproximado de 353 ml, sin identificarse otra anomalía congénita del tracto genital femenino. Fue valorada por cirugía pediátrica, se ordenó cateterismos estériles vesicales, analgesia, y el manejo definitivo fue himenotomía más himenoplastía (ver figura 2). Se obtuvo 400ml de material espeso achocolatado, compatible con menstruación (ver figura 3). Un día después ya con resolución completa de los síntomas se dió egreso de la institución. En sus controles ambulatorios, la paciente realiza deposiciones, diuresis adecuadas, y tiene ciclos menstruales regulares.
DISCUSIÓN
El himen imperforado es la principal malformación dentro de los defectos de canalización de las malformaciones congénitas del tracto genital femenino2, correspondiendo al diagnóstico con el cual contaba nuestra paciente.
]]> Su presentación clínica es variable, puede ser asintomática hasta la menarca o se pueden producir manifestaciones como: amenorrea primaria, siendo esta la más frecuente5, dolor abdominal agudo12 recurrente, lumbalgia13,14, fenómenos obstructivos los cuales afectan el tracto genitourinario, como retención urinaria15, mucocolpos en caso de neonatos, y hematocolpos, el cual puede ser observado como una masa que protruye a través de la vagina6, siendo un hallazgo encontrado en nuestra paciente y que ya ha sido previamente descrito en la literatura, secundario al himen imperforado y a la retención de menstruación16,17,18. Se describe además estreñimiento crónico19, obstrucción linfovenosa, masa palpable abdominal debido a la distensión del útero por hematómetra7. La manifestación clínica de retención urinaria secundaria a hematocolpos por himen imperforado ya ha sido documentada en otros reportes de caso5. En un paciente se describió incluso retención urinaria con insuficiencia renal aguda20, sin embargo, en nuestro caso no se identificó esta complicación. Las manifestaciones clínicas en la paciente, a diferencia de otros casos descritos, fueron el estreñimiento agudo y no crónico, en conjunto a la retención urinaria y hematocolpos, manifestaciones que juntas no se identificaron en otros casos reportados.El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta la historia clínica y el examen físico, y a diferencia de otros casos, en los cuales se diagnostica en la etapa neonatal8, en nuestro caso fue realizado a la edad de 13 años. Posterior a su identificación se solicitó una ecografía ginecológica transabdominal en la que se evidenció hematocolpos, y la cual siempre debe realizarse para descartar otras malformaciones del tracto genital femenino9. Las malformaciones renales han sido asociadas y descritas en otros reportes de casos9, sin embargo, en nuestra paciente no se solicitaron estudios imagenológicos adicionales. El diagnóstico de esta anomalía puede ser sospechado desde ecografías obstétricas, y confirmado con el examen físico neonatal, observándose mucocolpos, de no identificarse, éste se puede reabsorber y volver a manifestarse con la llegada de la menarca en la adolescencia 3,10.
En nuestro paciente se descartaron diagnósticos diferenciales, como: adherencias labiales, septo vaginal obstructivo, quiste vaginal, quiste del ovario, agenesia vaginal, el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, prolapso ureteral, ureterocele, quiste parauretral, rabdomiosarcoma vaginal, los cuales ya han sido descritos en la literatura11, y no presentó complicaciones como abscesos tubo ováricos21 e insuficiencia renal aguda20 los cuales ya han sido reportados.
El tratamiento que se realizó fue la himenotomía con incisión en forma de X2,4 entre las 8 y 10 del reloj para disminuir el riesgo de lesión de la uretra, y bajo anestesia, acorde a las recomendaciones mundiales y lo reportado en otros casos22. Una recomendación adicional es la no realización de presión sobre el útero para evacuar más sangre durante el procedimiento quirúrgico, dado el riesgo de provocar flujo retrógrado del sangrado hacia la cavidad peritoneal y llevar a endometriosis23. La corrección quirúrgica es de buen pronóstico y sin recurrencias24. El diagnóstico de esta patología junto a su abordaje debe ser temprano con el fin de evitar complicaciones debido a la retención de sangre durante la menstruación y compresión crónica o aguda de estructuras adyacentes al útero y vagina, dentro de las mismas descritas en la literatura se destaca: hidroureteronefrosis, falla renal, endometriosis6, ruptura uterina5, enfermedad pélvica inflamatoria, absceso pélvico25, infecciones del tracto urinario, hematosalpinxy hemoperitoneo10.
Conclusión
Se concluye que la manifestación clínica de estreñimiento agudo asociado a retención urinaria en una adolescente con hábitos intestinales y miccionales previos adecuados, deben ser tenidas en cuenta para la sospecha de un fenómeno obstructivo genital, en este caso himen imperforado, por lo que un buen examen físico, acompañado de imagenología adecuada, ayudaría en el diagnóstico y no se debería retrasar su manejo para evitar complicaciones.
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