Hemangioma de cuerpo vertebral T7 sintomático: reporte de un caso
Symptomatic hemangioma in T7 vertebral body: case report
Alben Eduardo Rosas Ojeda1, Adelita Navarro Quintero1, Bertha Raquel Báez Lozano3.
1 Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara. Complejo Hospitalario "Dr. Ángel Leaño", Zapopan, Jal. México
3 Médico Interno de Pregrado. Hospital General de Zapopan, Zapopan, Jal. México
Procedencia y arbitraje: no comisionado, sometido a arbitraje externo.
Recibido para publicación: 06 de abril del 2015
Aceptado para publicación: 21 de junio del 2015
Citar como: Rev Cient Cienc Med 2015; 18 (1): 63-66
Abreviaturas utilizadas en este artículo:
HV = Hemangioma Vertebral
TAC = Tomografía axial computarizada
PMMA = Polimetilmetacrilato
RESUMEN
Los hemangiomas vertebrales son tumoraciones vasculares que se presentan con mayor frecuencia durante la cuarta y sexta décadas de la vida, con localización más frecuente a nivel de la columna toracolumbar. La mayoría cursa de forma asintomática y se presentan como hallazgo incidental en estudios de imagenología; sin embargo, en el presente estudio se reporta un caso sintomático de hemangioma vertebral localizado enT7, la paraparesia y disfunción eréctil fueron los sintomas principales. El tratamiento consistió en un abordaje quirúrgico transtorácico con posterior descompresión de cuerpo vertebral e inserción de injerto óseo y placa en "Z" para completar el sostén vertebral.
Palabras clave: Hemangioma, Paraparesia, Disfunción eréctil.
ABSTRACT
The vertebral hemangiomas are vascular tumors that occur most frequently during the fourth and sixth decades of life, with more frequent level thoracolumbar spine location. The majority are asymptomatic and present as incidental findings on imaging studies; however, in this case study symptomatic vertebral hemangioma located in T7 is reported, paraparesis and erectile dysfunction were the main symptoms. Treatment consisted of transthoracic surgical approach with posterior decompression of the vertebral body and insertion of bone graft and plate "Z" to complete the vertebral support.
Keywords: Hemangioma, Paraparesis, Erectile Dysfunction
]]> INTRODUCCIÓN
El hemangioma vertebral (HV) descrito originalmente por Virchow en 1867, es un tumor de carácter benigno que comúnmente pasa con una clínica silenciosa siendo descubierto accidentalmente por estudios de imagenología1.
Histológicamente es descrito como una proliferación de vasos sanguíneos con trabéculas orientadas verticalmente en el cuerpo óseo2.
Los síntomas se presentan del 0,9 al 1,2% de los pacientes con hemangioma vertebral2. La sintomatología es desencadenada por la expansión epidural causando estenosis del canal nervioso, hemorragia o incluso fractura patológica3.
Los HV considerados agresivos por estudio imagenológico son cuando ocupan totalmente el cuerpo vertebral, expansión de los márgenes óseos y presencia de componente de tejido blando2. A continuación se presenta un caso de hemangioma vertebral con sintomatología neurológica causante de paraparesia progresiva y disfunción eréctil.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 27 años de edad, inicia su padecimiento hace 3 meses presentando disfunción eréctil por lo cual acude con médico urólogo, quien le prescribe Cialis® (tadalafil - inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5), tratamiento que no soluciona su padecimiento.
Un mes posterior a la disfunción eréctil el paciente desarrolla debilidad progresiva de ambas extremidades inferiores (paraparesia) por lo que acude al médico ortopedista quien solicitó estudio imagenológico de resonancia magnética de columna lumbar, resultando el estudio como "normal" al no tener hallazgos imagenológicos patológicos, quien relacionó la debilidad con la depresión secundaria a la disfunción eréctil.
Dos meses posteriores a la consulta, el paciente presenta retención urinaria aguda por lo cual acude a la Cruz Roja Delegación Guadalajara, donde la solucionan con la colocación de una sonda Foley. Durante la anamnesis refiere debilidad progresiva que aumentó hasta impedir la deambulación en bipedestación por lo cual se vio obligado a usar silla de ruedas; el médico lo deriva con el neurocirujano del Hospital Dr. Ángel Leaño, en la ciudad de Zapopan, Jalisco, México, por presentar paraparesia de 2 meses de evolución que impide deambulación en bipedestación con el antecedente de disfunción eréctil y una reciente retención urinaria tratada.
]]> El Neurocirujano le realiza una exploración física y neurológica completa reportando: pares craneales íntegros, fuerza de miembros superiores normal, hiperreflexia inferior con Babinsky bilateral presente, paraplejia inferior, anestesia a dolor y temperatura, presentando sensibilidad normal a partir de 5 cm arriba de cicatriz umbilical, con sensibilidad ósea profunda conservada y cordones posteriores intactos corroborados con las pertinentes pruebas de vibración y posición.Se le realizó como estudio imagenológico complementario una Resonancia Magnética de columna torácica encontrándose hiperdensidad de cuerpo vertebral T7 (Ver Figura 1), en corte sagital se reportaron trabéculas en orientación vertical y neovascularización compatible con el diagnóstico de Hemangioma Vertebral (Ver Figura 2). De manera ambulatoria se le realizaron los estudios preoperatorios pertinentes, sometiéndose a cirugía tres días posteriores a la consulta; la cirugía cursó sin complicaciones.
La opción terapéutica realizada fue cirugía con abordaje transtorácico, removiendo cuerpo vertebral T7 y con la posterior descompresión vertebral e inserción de injerto óseo procedente de cresta ilíaca derecha junto con una "Placa en Z" para lograr un sostén vertebral completo (Ver Figura 3 y 4).
DISCUSIÓN
El hemangioma vertebral, patología descrita por primera vez en 1926 por Perman4, fue reportada radiológicamente en 1930 por Bailey y Bucy, definiéndola como lesión benigna de la columna vertebral que se detecta usualmente por diferentes métodos de imagen como hallazgo incidental. Representando casi el 1% de los tumores óseos. Los hemangiomas vertebrales son considerados como anomalías genéticas debido a remanentes embrionarios de tejido mesodérmico, los cuales proliferan y asemejan un tejido neoplásico, sin ser una neoplasia verdadera5.
Los hemangiomas de cuerpos vertebrales son hallazgos relativamente comunes, presentes hasta en un 10-12% según datos de necropsias y pruebas imagenológicas de columna vertebral, constituyendo cerca del 28% de todos los hemangiomas óseos. La localización más común es la sección inferior de la columna torácica y generalmente son asintomáticos. Son usualmente detectados entre la quinta o sexta década de la vida con una incidencia mayor en mujeres (2:1). Pueden comprometer parte o la totalidad del cuerpo vertebral y son múltiples hasta en un 30% de los casos6.
En el 1% de la población adulta, los hemangiomas vertebrales pueden llegar a ser sintomáticos, de los cuales alrededor del 54% se caracterizan sólo por presentar dolor y cerca del 45% se asocian con síntomas neurológicos variables, los cuales pueden ser desencadenados por una compresión medular1, debido a expansión ósea y/o extraósea del tumor, alteraciones vasculares locales y fracturas por compresión; estas características distintivas los denomina hemangiomas agresivos, los cuales se localizan con mayor frecuencia entre los segmentos vertebrales T3 y T9. Menos del 50% de este tipo de hemangiomas se asocia con déficit neurológico5.
La tomografía axial computarizada (TAC) sigue siendo la mejor técnica diagnóstica por su alta definición de la estructura vertebral, facilitando el descarte de los posibles diagnósticos diferenciales entre los cuales sobresalen la enfermedad de Paget, metástasis óseas, mieloma, leucemia y tumores vasculares como hemangioblastoma; sin embargo en ocasiones los hemangiomas se presentan de forma distinta por lo cual es necesario un estudio histológico para precisar el diagnostico definitivo7.
El hallazgo característico de la TAC es un aspecto de "puntilleo" dentro del cuerpo vertebral porque las trabéculas verticales son identificadas en sección transversal1.
La resonancia magnética demuestra un aumento en la señalización en T1 (Ver Figura 1) debido a la presencia de tejido adiposo en los hemangiomas vertebrales8. La vascularidad produce un aumento en las imágenes T2, secundario al contenido líquido4.
El tratamiento de HV sintomático puede variar con embolización, radioterapia y perfusión de etanol en el hemangioma, con el fin de reducir vascularidad y riesgo de sangrados9.
]]> La vertebroplastía y cifoplastía son procedimientos mínimamente invasivos donde se coloca un cemento óseo polimetilmetacrilato (PMMA) en el cuerpo vertebral fracturado aliviando el dolor, se puede ofrecer a los pacientes sintomáticos con dolor intenso por fractura patológica secundaria a HV. Los beneficios serian un procedimiento menos traumático, evitaría el acto quirúrgico y tratamiento analgésico prolongado10. Sin embargo, si hay lesiones incapacitantes como las del caso previamente mencionado, la intervención más adecuada sigue siendo quirúrgica.El tratamiento previo ha dado resultados excelentes por lo cual ha aumentado su utilización en HV sintomáticos, sin embargo, se han citado casos de fuga de este cemento dando complicaciones más graves en el canal espinal que puede conducir a déficit neurológico permanente que requiere la descompresión quirúrgica9.
La intervención quirúrgica debe ser justificada por un crecimiento que obstruya los canales raquídeos, fracturas, dolor importante o incluso asintomáticos con signos neurológicos. Es importante solicitar angiografía preoperatoria para la realizar una embolización segura del vaso nutricio11.
Se coincide con reportes postoperatorios donde un procedimiento quirúrgico con laminectomía total seguida de una resección tumoral con extensión a canal anterior y posteriormente una estabilización vertebral para mejorar la estructura anatómica revierte rápidamente los signos neurológicos12.
Se concluye que un diagnóstico aunque incidental pero oportuno tiene gran variedad de medidas terapéuticas, cuando la enfermedad avanza hasta producir signos neurológicos la mejor opción es la intervención quirúrgica inmediata para evitar secuelas permanentes. La imagenología por resonancia magnética resulta ser un método idóneo para conocer la localización, extensión e incluso composición tumoral que ayuda a discriminarla agresividad tumoral, lo anterior complementado con signos y síntomas neurológicos y una exploración completa orientan a la mejor decisión terapéutica.
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