Cirugía en patología tiroidea, 20 años de experiencia en el Hospital Elizabeth Seton
Surgical thyroid pathology, 20 years of experience in the Hospital Elizabeth Seton
Tito Grageda Soto1, Jorge Sandoval C.2, Monica Huarachi Loayza3, Laura Grageda García4, Andrés Grageda García4.
1 Jefe Cirugía Hospital Seton, Grupo Seton. Cochabamba - Bolivia.
2 Cirujano Hospital Seton Cochabamba - Bolivia ]]>
Correspondencia a: Tito Grageda Soto M.D. FACS IFSO SBC cachogs29@yahoo.es
Procedencia y arbitraje: no comisionado, sometido a arbitraje externo.
Recibido para publicación: 01 de mayo de 2015
Aceptado para publicación: 05 de junio de 2015
Citar como: Rev Cient Cienc Med 2015;18(1): 31-35
Abreviaturas utilizadas en este artículo:
TSH = Tirotropina
T4 = Tiroxina ]]>
RESUMEN
El objetivo del estudio fue describir las características clínicas, diagnóstico, tratamiento y postoperatorio de la cirugía de la patología tiroidea, presentar algunas características epidemiológicas en nuestro medio y contrastar con el manejo según la literatura médica.
El estudio es observacional, retrospectivo de tipo transversal de 166 pacientes que fueron intervenidos en el servicio de cirugía del Hospital Elizabeth Seton desde el año 1 994 hasta 2 014. Se revisó los expedientes clínicos que contaban con exámenes complementarios como laringoscopia, centellografía, ecografía y punción con aguja fina, el protocolo quirúrgico y el seguimiento postoperatorio; se incluyó a la totalidad de los pacientes por presentar todos los estudios ya mencionados.
Se encontró que el 88% eran de sexo femenino, se presentó bocio multinodular en el 51%, bocio nodular en 34% de los casos, tumor maligno en el 6,02%. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron tiroidectomía parcial 31,8%, lobectomía más istmectomía 54% y tiroidectomía total 13%. Las complicaciones fueron disfonía transitoria que en el 3% seguida de hipoparatiroidismo transitorio en el 2,5% y definitivo en el 1,2%. No se presentó hematomas, ni hemorragias importantes y solo un caso de infección de la herida quirúrgica.
Se concluye que en los 20 años de estudio patología tiroidea tratada en la institución se pueden comparar con los datos de otros estudios. Las causas más frecuentes son el bocio multinodular, el manejo se realizó de acuerdo a normas ya establecidas, el porcentaje y tipo de cáncer es el esperable. Las complicaciones están en relación a otros estudios.
Palabras clave: Neoplasias de la Tiroides, enfermedad tiroidea, Glándula Tiroides, Tiroidectomia
The objective was to describe the clinical features, diagnosis, treatment and postoperative thyroid disease surgery, the epidemiology characteristics used in our environment, and contrast according to the medical literature.
It is an observational, retrospective and cross-sectional study in 166 patients who were operated in the surgery service from the Elizabeth Seton Hospital since 1 994 to 2 014. It was reviewed the clinical records of patients with tests complete of laryngoscopy, citillograma, ultrasound, needle aspiration, surgical and postoperative follow-up protocol; all patients were included because they had the necessary tests.
The results found that 88% were female, the presence of multinodular goiter showed 51 %, nodular goiter in 34% of cases, malignancy in 6.02%. The surgical procedures performed were 31.8% partial thyroidectomy, lobectomy and isthmectomy 54%, and total thyroidectomy 13%. Complications were transient dysphonia in 3% followed by transient hypoparathyroidism in 2.5% and definitive in 1.2% final. No significant bruising or bleeding were reported and only one case of infection of the surgical wound was presented.
It is concluded that in the 20 years of study thyroid disease treated at the institution can be compared with data from other studies. The most common causes are the most common causes are multinodular goitre, operation is performed according to established standards, the percentage and type of cancer is expected. The complications are in relation to other studies.
Keywords: Thyroid Neoplasms, Thyroid Diseases, Thyroid Gland, Thyroidectomy
INTRODUCCIÓN
La patología tumoral tiroidea tiene varias presentaciones, el crecimiento puede ser difuso o nodular, la glándula a su vez ser hipofuncionante, hiperfunsionante o normal. La intervención quirúrgica tiene indicaciones precisas de acuerdo a la benignidad o malignidad, funcionalidad y tamaño de estos tumores.
]]> Las patologías tiroideas son 10 veces más frecuentes en el sexo femenino. Los principales estudios de prevalencia se realizan en base a la prescripción de hormonas tiroideas y a la evaluación de los resultados de laboratorio de estas. La incidencia va en aumento en todo el mundo, sobretodo del cáncer1,2.El diagnostico se hace con la clínica, inspección y palpación. Las pruebas de laboratorio para evaluarla función y monitorizar el tratamiento con levotiroxina son la concentración sérica de tirotropina (TSH), concentración sérica de tiroxina (T4) total o libre (preferida) y concentración sérica de triyodotironina (T3) total3. La ecografía es indispensable en la evaluación inicial del nódulo tiroideo porque tiene una mayor sensibilidad4. Aunque algunos signos ecográficos son específicos, ninguno de ellos por sí solo permite determinar la malignidad del nódulo tiroideo; permite determinar la consistencia, ecogenicidad, calcificaciones, márgenes, forma, patrón de vascularización y la presencia de invasión local o metástasis5; puede detectar nódulos de 3 - 4 mm. Los resultados pueden modificar el manejo clínico en el 44% de los pacientes, además se puede evaluar características de benignidad y malignidad6. Es útil para guiar la punción con aguja fina5. La Punción-Aspiracion con Aguja Fina (PAAF) juega un papel importante en la investigación diagnóstica del paciente con nódulos tiroideos, predecir con certeza la posibilidad de cáncer en un nódulo. Es un procedimiento seguro, rápido, útil y rentable. El resultado se toma en cuenta para determinar la técnica quirúrgica de la cirugía6,7. La gammagrafía indica si el nódulo es frío o caliente, facilita determinar si son funcionales o no, su resultado es muy significativo, su aplicación tiene indicaciones y no se realiza a todos los pacientes1,4.
Los pilares del tratamiento de la patología maligna son la cirugía y la terapia con yodo8. La cirugía de la tiroides es más frecuentemente efectuada por cirujanos generales, es un procedimiento antiguo, fue propuesta por Koler hace más de 100 años, quien veló por la cirugía segura y efectiva9.
Se indica la cirugía ante la presencia de nódulos grandes (mayores de 2,5 cm), clínica de malignidad o citología sospechosa o positiva para cáncer, no responden o manifiestan reacciones adversas al tratamiento con drogas antitiroideas, portan grandes bocios, se niegan a recibir terapia con yodo 131 o recidivan al tratamiento médico o con radioyodo10,11. El tratamiento definitivo de muchas de las patologías tiroideas como el bocio multinodular, hipertiroidismo o bocio tóxico difuso, adenoma toxico y cáncer de tiroides es la cirugía3.
En nuestro medio no se cuenta con datos de cirugía tiroidea, no hay reportes de las características epidemiológicas ni las complicaciones que se presentan. Es significativo conocerla las características de la presentación clínica, realización del diagnóstico, las técnicas quirúrgicas empleadas y las complicaciones que pueden presentarse.
Las complicaciones más frecuentes que se presentan en la cirugía de tiroides son la hemorragia postoperatoria, hipoparatiroidismo, lesión del nervio laríngeo superior y lesión de los nervios recurrentes. Los pilares para prevenir complicaciones se basan en la práctica de una cuidadosa técnica quirúrgica, adecuada hemostasia e identificación sistemática de estructuras12,13,14.
El presente estudio tiene como objetivo, describir las características clínicas, el enfoque diagnóstico, procedimientos quirúrgicos realizados y las complicaciones de los pacientes con patología tiroidea intervenidos en el hospital Elizabeth Seton con un lapso de 20 años.
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio observacional, retrospectivo de tipo transversal que incluye a los pacientes atendidos en el Hospital Elizabeth Seton en el servicio de cirugía intervenidos por patología tiroidea.
]]> Se seleccionó de los registros de cirugías del hospital todos los pacientes intervenidos desde agosto de 1 994 hasta julio de 2 014 por alguna patología tiroidea. Se mantuvo como criterios de inclusión pacientes que tenían expediente clínico con datos de edad y sexo, exámenes complementarios de laringoscopia, centellografía, ecografía y punción con aguja fina, el protocolo quirúrgico, análisis de la pieza quirúrgica por histopatología y las evoluciones postoperatorias. De todos los pacientes operados 165 contaban con todos estos datos.Se tomaron como variables sociodemográficas: Variables sociodemográficas: edad, sexo. Variables clínicas: motivo de consulta, exámenes complementarios, diagnóstico preoperatorio y posoperatorio, determinación histopatológica de benignidad o malignidad del tumor, el tratamiento realizado, técnica quirúrgica empleada y complicaciones posoperatorias.
Los datos se recogieron en el mes de julio del año 2014 mediante la revisión del expediente clínico, fueron registrados en tablas.
Los pacientes son referidos del servicio de endocrinología por indicación, los criterios quirúrgicos fueron definidos en conjunto con el servicio de cirugía.
Todos los pacientes con hipertiroidismo fueron llevados al quirófano en estado de eutiroidismo, mediante la administración de metamizol y de bloqueadores betaadrenérgicos.
Todas las piezas extirpadas fueron enviadas al Departamento de Patología para su estudio histopatológico.
RESULTADOS
La edad promedio de los pacientes fue de 48,5 años, el rango de edad va desde los 14 y 77 años, el 87,4% se presenta en el sexo femenino con una relación mujer/hombre de 7:1, el grupo etario se separó cada 10 años diferenciando el sexo y el porcentaje que representa. (Ver tabla 1)
]]>
El motivo de consulta principal fue presencia de tumor cervical anterior, según los hallazgos clínicos y los exámenes complementarios el diagnóstico final en conjunto con el reporte de patología (Ver tabla 2).
Las técnicas quirúrgicas empleadas siempre acorde de las indicaciones de cada patología (Ver tabla 3).
Las complicaciones se presentaron en el 11,6 % de todos los pacientes, este dato se obtiene por el seguimiento exhaustivo postoperatorio, no se presentó ningún caso de defunción reportado a causa de la cirugía (Ver tabla 4).
DISCUSIÓN
Para muchas de las patologías tiroideas el tratamiento médico es con fármacos que modifican la producción de hormonas o las repone. En casos como el bocio grande que comprime estructuras del cuello, en contraindicación de fármacos tiroideos, recidiva tras el tratamiento con antitiroideos, sospecha de malignidad a la PAAF y confirmación de malignidad; factores como el sexo masculino, crecimiento progresivo del nódulo y otros, tienen indicación quirúrgica15,16,17. La cirugía tiene que ser realizado por un cirujano experto y requiere evaluación endocrinológica y patologíca17,18,19.
Es significativo sistematizar el estudio de la patología tiroidea para llegar a un diagnóstico preciso y aplicar el tratamiento adecuado según el estado del paciente y los resultados de los exámenes complementarios efectuados que corrobora el diagnóstico. En la consulta se buscar síntomas que orientes a una deficiencia hormonal o hipotiroidismo, el crecimiento tiroideo, dolor, alteraciones de la voz, procedencia y antecedentes; en el examen físico mediante la palpación se describe las características de la tiroides de forma detallada. Se realizan exámenes complementarios como ecografía, radiografía, laringoscopia, PAAF y gammagrafía; niveles de calcio, fosforo, fosfatasa alcalina y de función renal3.
La táctica operatoria en general frente a un paciente con patología tiroidea fue: se realizó lobectomía total en el 14% (n=23), en pacientes con diagnóstico de bocio multinodular tóxico17, cáncer diferenciado de tiroides más vaciamiento ganglionar que se indica en algunos casos de carcinoma papilar14,19. Los pacientes recibieron tratamiento con radioyodo 2-3 semanas después de la intervención, el objetivo de la administración postoperatoria de dosis ablativas de yodo 131 es la destrucción del tejido tiroideo excedente, lo que permite reducir el riesgo de recurrencia local19.
La técnica quirúrgica más frecuente fue lobectomía total mas itsmectomía en el 79% (n=48) debido a que es más frecuente el bocio multinodular y nodular benigno en los cuales está indicado estas técnicas quirúrgicas por sus características clínicas.
Se realizaron otras técnicas quirúrgicas para tratar el bocio endotorácico 20.
Los resultados del estudio tienen relación con los que es expone en la literatura médica. El predominio de la patología glandular en el sexo femenino es de 3,5 hasta 10 veces más frecuente1,21,22. Estudios indican que la edad media al diagnóstico es de 44 años que con un rango de 10 a 85 años. 22 según la diferenciación de sexo se diagnostica entre los 12 y 83 años para los varones y de 15 y 90 años para las mujeres, con una media de 50,7 y 46,7 años, respectivamente23.
La mayor incidencia se presentó entre los 51 a 60 años (28%), al igual que otros autores reportan entre los 50 y 59 años (20,4%), y a continuación los grupos de 30 a 39 años23,24.
Podemos observar un predominio en la patología benigna tiroidea en comparación a la maligna (6% frente a 94%), donde el tratamiento a elección fue tiroidectomía total que también se indicó en ciertos casos de benignidad, donde se realizó hemitiroidectomía y la tiroidectomía subtotal. Todos los tumores malignos tuvieron disección ganglionar y terapia adicional de iodoablación, radioterapia coadyuvante y hormonosupresión23,25.
]]> La cirugía está indicada en todos los casos de cáncer de tiroides, en nuestro población se presentó en el 6%(n=10) cáncer papilar en 4,8% y folicular 1,2%. Es una patologia poco frecuente, y es el tumor endocrino más común8.El bocio multinodular fue la patología benigna más frecuente, se presentó en el 50% de los pacientes.
La incidencia global de lesión del nervio laríngeo recurrente oscila entre 3,12-3,52%, aumenta en reintervenciones y en cirugía de tumores malignos; para disminuir esta incidencia se ha monitorizado el nervio laríngeo recurrente con diferentes métodos13. Esta lesión se presentó en el 4,8% manifestado por disfonía transitoria en el 3% (n=5) y disfonía definitiva en el 1,8% (n=3), esta alta incidencia es debido a que se presentó recaídas en personas que se intervinieron por cáncer.
La hemorragia ha sido una de las complicaciones más frecuentes y graves en la tiroidectomía en la que influye la precisión técnica y otros factores como la hipertensión arterial, tratamientos con fármacos antiagregantes y anticoagulantes, la técnica realizada y la enfermedad tiroidea 18. No se presentó hemorragia en los pacientes intervenidos en la institución donde se realizó el estudio por un adecuado manejo de la hemostasia.
El hipoparatiroidismo es otra complicación frecuente, puede ser transitorio, se presenta en un 2,6-5,4% o definitivo en el 0,2 y 3%26; datos del estudio corroboran presencia de hipoparatiroidismo transitorio en 3,7% (n=6) y definitivo 3% (n=5).
Las estadísticas mencionan que la mortalidad ha desaparecido, aunque sigue siendo una preocupación por el equipo médico, ya que si se tuviera el caso sería a consecuencia de alguna enfermedad de base del paciente o hemorragia postoperatoria no advertida que ocasiona la muerte en un corto lapso de tiempo27,28.
Se concluye que las características de la población atendida en el hospital estudiado son similares a los reportados en otros estudios, la cirugía es la opción definitiva de la patología tiroidea maligna, que es indicada solo en algunas patologías benignas y que las complicaciones que se presentaron son las esperadas de acuerdo a los reportes publicados.
No existe otro campo de la cirugía, en el que se pueda demostrar en forma tan definida, que la experiencia y el respeto por las normas y los preceptos quirúrgicos, no pueden ser reemplazados por la audacia, la inexperiencia y los conocimientos superficiales.
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