Osteomielitis Crónica en Rodilla por Actinomicosis
Chronic Osteomyelitis Knee for Actinomycosis
Dra. Eva Eugenia García Martinez1, Dra. Jenifer Montecinos Choque1, Dr. Arnold Joseph Vergara Montán2
1 Médico cirujano.
2 Traumatólogo ortopedista
Procedencia y arbitraje: no comisionado, sometido a arbitraje externo.
Recibido para publicación: 30 de agosto de 2014
Aceptado para publicación: 11 de diciembre de 2014
Citar como: Rev Cient Cienc Med 2014; 17 (2): 67-70
RESUMEN
Actinomicosis, causada por Actinomyces spp bacilo gram positivo, inmóvil, sin cápsula, anaerobio o anaerobio facultativo, forma parte de la flora nativa de la boca, ubicado en amígdalas, encías o boca de casi todas las personas. Generalmente se manifiesta después de un traumatismo, cirugía dental o proceso infeccioso. Las formas clínicas más frecuentemente observadas son: cérvico-facial, torácica y abdominal y rara vez en otras regiones. En el presente caso, se reporta a un paciente con cuadro clínico de aproximadamente un año de evolución, presentando dolor, inflamación y secreción amarillenta a nivel de rodilla izquierda. Al realizarse los estudios pertinentes, se identificó la presencia de infección por Actinomyces, ante la gravedad del caso el tratamiento se realizó con abordaje quirúrgico y antibióticoterapia prolongada (beta-lactámicos).
Palabras clave: Actinomicosis; Osteomielitis; Rodilla.
Actinomicosis caused by Actinomyces spp Bacillus gram positive, immobile, without capsule, anaerobic or anaerobic physician, part of the native flora of the mouth, located in tonsils, gums or mouth of almost all the persons. Generally it shows after a traumatism, dental surgery or infectious process. The clinical forms more frequently observed are: cérvico-facial, thoracic and abdominal and rarely in other regions. In the present case, it's reported a patient with approximately a year of evolution, with pain, inflammation and yellowish secretion of left knee. On the medical studies, the presence of infection by Actinomyces was identified, because of bad evolution the treatment was: surgical boarding and antibiotic terapy (Beta - lactamics).
Keywords: Actinomycosis, osteomyelitis, knee.
INTRODUCCIÓN
La Actinomicosis es una enfermedad crónica, producida por la bacteria Actinomyces, microorganismo Gram (+) anaerobio o anaerobio facultativo1. La infección cérvico-facial es la manifestación más común, ocupando aproximadamente el 65% de los casos, seguida de la afección al sistema nervioso central, pulmones y pared torácica en un 15%, órganos abdominales y pélvicos hasta en un 20% y el compromiso óseo con afectación osteoarticular, presentándose aproximadamente del 1 al 15%2,3.
En la clínica se presenta como una infección persistente y crónica con induración y nodularidad asintomática, fibrosis y zonas de drenaje de exudado amarillo-seroso calcificado (apariencia de gránulos de azufre) por la formación de trayectos fistulosos subyacentes; en ocasiones estas lesiones se adhieren a la piel, tornándola azulada o rojiza, por lo que puede confundirse con celulitis o congestión venosa 1,3, 4. Cuando la bacteria llega a diseminarse, lo hace sin respetar barreras anatómicas, produciendo invasión directa y rara vez, diseminación hematógena o metastásica. El compromiso óseo generalmente va asociado a osteomielitis crónica con formación de granulomas intra-óseos y reacción sub-perióstica, a pesar de ello, la sintomatología aguda local o repercusión general es poco frecuente2.
Ante la sospecha clínica es recomendable realizar cultivo de secreción e identificación de la cepa4; al examen microscópico, se observa gránulos de tamaño variable formados por colonias de Actinomyces, los mismos que asumen el típico patrón de gránulos de azufre de color amarillento rodeados de material inflamatorio en su forma aguda, como ser: tejido de granulación con abundantes capilares, neutrófilos, células plasmáticas, linfocitos y ocasionalmente macrófagos espumosos; presentándose mayor fibrosis y disminución de componentes inflamatorios en lesiones de mayor data2; radiológicamente es como cualquier otro tipo de artritis séptica produciendo inflamación articular con engrosamiento de la sinovial y derrame articular además de importante destrucción ósea4. El tratamiento de la Actinomicosis, comprende la asociación de desbridación quirúrgica agresiva y antibióticos (preferentemente ß-lactámicos como ser Amoxicilina-ácido clavulánico, Tetraciclina, Doxiciclina, Eritromicina, Rifampicina o Clindamicina), a pesar de que no está bien establecida su duración exacta5. La experiencia clínica apoya el uso de penicilina G a altas dosis como la droga de elección, y para evitar la recurrencia es recomendable su uso prolongado4,5.
]]> PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente masculino de 27 años de edad, natural del departamento de Cochabamba, residente en la provincia de Chapare.
Presento un cuadro clínico de aproximadamente 1 año de evolución caracterizado por presentar dolor, inflamación, eritema y descarga intermitente de secreción amarillenta en región de rodilla izquierda, que fue aumentando progresivamente en intensidad y frecuencia, refiere además que los últimos meses presentó aumento de volumen y ulceras de más o menos 5 mm, las cuales fueron aumentando en número y tamaño, provocando dolor e impotencia funcional. Además refiere haber realizado tratamiento con varios fármacos de los cuales no recuerda los nombres.
En los antecedentes de importancia resaltan su residencia en el trópico desde hace 15 años, padre fallecido con tuberculosis pulmonar.
Al ingreso el paciente se encontraba en regular estado general, álgido, consciente orientado, hidratado afebril, hemodinámicamente estable. Con PA: 100/80 mmHg, FC: 80 lpm: Tº: 36.7ºC FR: 18 rpm. Extremidades inferiores: Tono y trofismo conservado. Extremidad inferior izquierda a nivel de articulación de rodilla presenta, aumento de volumen de +/- 20 cm de diámetro, eritematosa de superficie irregular (multinodular) con múltiples ulceras de diversos tamaños ( Ver Fig. 1 y 2), que producen intenso dolor e impotencia funcional de dicha articulación, al realizar compresión se evidencia descarga de secreción purulenta a través de las heridas ulcerosas, llevándonos a sospechar de diversas patología, entre ellas: Tumores óseos, absceso de Brodie, absceso osifluente de Olier y Tuberculosis Osteoarticular.
En cuanto al manejo se realizó artrotomía, aseo, drenaje quirúrgico y toma de muestras; se inició analgesia, antibioticoterapia con Penicilina G sódica 5 000 000 UI c/6h y Metronidazol 500 mg c/8h por vía intravenosa durante 20 días y se programaron aseos quirúrgicos para desbridación de tejido necrótico (ver figura 3) y colocación de drenajes penrose, requiriéndose transfusión sanguínea en tres oportunidades. El paciente fue dado de alta manteniendo el tratamiento vía oral de forma ambulatorio con amoxicilina- Ácido clavulánico.
DISCUSIÓN
El Actinomices requiere de un ecosistema polimicrobiano y trauma tisular para proliferar y crear una infección clínicamente evidente. Esta microflora actúa sinérgicamente para destruir el tejido aerobio vascularizado y producir tejido de granulación pobremente oxigenado que se convierte en un ambiente que beneficia el crecimiento y la multiplicación del Actinomices. La severidad y la cronicidad del trauma de los tejidos son factores que potencian el desarrollo de crecimiento anaerobio por estos organismos, los cuales usualmente muestra baja virulencia2.
De los casos reportados de Actinomices con afectación osteoarticular, el 75% se debe por la propagación a los tejidos blandos adyacentes, por trauma local un 19% y por diseminación hematógena un 3%. Se han descrito infecciones actinomicóticas de las prótesis de cadera y rodilla, por introducción del organismo durante el período perioperatorio a través de la herida5.
]]> En este tipo de procesos infecciosos, desencadenantes de osteomielitis crónica, la sintomatología más frecuente es el dolor y los signos acompañantes consisten en cambios anatomo-patológicos y radiográficos a nivel del hueso de tipo osteolítico y esclerosante. Por su forma de presentación han sido denominadas también como osteomielitis subagudas; los principales diagnósticos diferenciales son: tumores óseos como el osteoma osteoide y osteoblastoma, debido a su forma de evolución; el absceso de Brodie, que se presenta como una lesión osteolítica bien delimitada rodeada de un halo de esclerosis de espesor variable, que afecta principalmente la metáfisis proximal y distal de tibia, y la metáfisis distal de fémur; la osteomielitis esclerosante hiperostosante de Garre que inicialmente puede ser crónica o secundaria a una forma hematógena aguda que evoluciona lentamente, produciendo engrosamiento del hueso, disminución o desaparición del canal medular, acompañándose también de dolor local; absceso osifluente de Olier, que es una colección supurada crónica de partes blandas que se origina en un foco de osteítis cortical y se manifiesta radiográficamente por una zona localizada de destrucción del hueso cortical asociado a un aumento de densidad; la tuberculosis osteoarticular representa el 1 al 3% de las formas extrapulmonares, es de curso lento, produciendo hipertrofia y formación de tejido de granulación en líquido sinovial con derrame articular y por último erosión del hueso. En la radiografía se puede observar reacción perióstica y osteopenia, zonas líticas, quistes subcondrales y erosiones5,6,7,8,9.Ante la amplia lista de diagnósticos diferenciales se tuvo que recurrir a múltiples exámenes complementarios, llegando a considerar como posibilidad la amputación de la extremidad afectada en caso de ser necesario.
Las distintas especies de actinomicosis son susceptibles a muchos antibióticos in vitro. La experiencia clínica apoya el uso de penicilina G a altas dosis de 18 a 24 millones de unidades diarias por un largo período de 2 a 6 semanas complementando con terapia oral durante 6 a 12 meses, con resultados exitosos a través de amoxicilina y Acido clavulánico8. Las tetraciclinas son una alternativa eficaz (tetraciclina 500 mg cada 6 h durante dos semanas seguidas de Doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 25 días). Otras posibilidades son: Clindamicina, Eritromicina, Rifampicina y Cefalosporinas de primera generación4,10. En el caso presentado, se utilizó penicilina G a dosis de 20 millones de unidades diarias continuando con terapia oral con Amoxicilina y Acido clavulánico coadyuvado con abordaje quirúrgico en base desbridación y drenaje para mayor éxito en el tratamiento, debido a que la bacteria al encontrarse en un medio avascular y rodeado de tejido fibrótico hace imposible la llegada adecuada del antibiótico obteniéndose de este modo resultados favorables, evidenciando lo descrito en la bibliografía2.
En conclusión, de acuerdo a la literatura revisada, el porcentaje de presentación de casos de Actinomicosis en la forma osteoarticular, es una de las presentaciones más raras, con una clínica de progresión lenta. Al examen físico, las lesiones tienen semejanza con otras patologías haciendo difícil un diagnóstico rápido y preciso. Una vez realizado el diagnóstico, es importante recordar que el tratamiento debe abordarse de forma quirúrgica, mediante aseo y desbridación del tejido no viable en varias oportunidades, y como coadyuvante la antibioticoterapia prolongada; en lo posible realizar controles laboratoriales de reactantes de fase aguda (Velocidad de Eritorosedimentación y Proteína C Reactiva) hasta su negativización. Los antibióticos de elección en el presente caso fueron: Penicilina G asociada a terapia ambulatoria de Amoxicilina más Ácido Clavulánico; puesto que los betalactámicos, tienen buena aceptación, de acuerdo a la revisión bibliográfica y corroborada a través del manejo farmacológico asumido en este caso. Tomando en cuenta la gravedad del caso, se realizó una valoración de los criterios de Tscherne, en patología Osteoarticular, en la cual se priorizó la vida del paciente ante la gravedad del caso, luego la extremidad y el control de la infección, quedando con una limitación de la funcionalidad del mismo.
REFERENCIAS
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