Adenocarcinoma ductal de próstata Tipo B: Reporte de un caso
Ductal adenocarcinoma prostate Type B: Case report
María Cristina Alá Paredes1, Fabiola García Severiche1, Fabio Roman Balderrama1, Dra. Naya Alejandra Canedo García2, Dr. Jaime Claudio Villarroel Salinas2
1 Facultad de Medicina "Dr. Aurelio Melean", Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba, Bolivia.
2 Medico-patólogo, Servicio de patología, Instituto Gastroenterológico Boliviano-Japonés. Cochabamba, Bolivia.
Procedencia y arbitraje: no comisionado, sometido a arbitraje externo.
Recibido para publicación: 17 de Mayo de 2014
Aceptado para publicación: 07 de diciembre de 2014
Citar como: Rev Cient Cienc Med 2014; 17 (2): 63-66
Abreviaturas utilizadas en este artículo:
PSA = Antígeno Prostatico Específico
PAP = Fosfatasa Acida Prostática
CEA = Antígeno carcino-embrionario
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RESUMEN
El adenocarcinoma ductal de próstata es una variante histológica rara que se presenta solo en un 0,2 a 0,8 % de los carcinomas de próstata, siendo más frecuente en pacientes de edad avanzada y se manifiesta con datos de obstrucción y hematuria. Por lo infrecuente de esta variante histológica se hace la revisión del siguiente caso.
Paciente de 64 años de edad que acude por sintomatología obstructiva prostática sin antecedentes patológicos relevantes, con un examen digital rectal normal, en la ecografía se evidencia una próstata de 60 gramos y tamaño ligeramente aumentado, los valores del antígeno prostático específico fueron normales, se realizó una prostatectomía retropúbica con diagnóstico clínico de hiperplasia prostática obstructiva, el estudio de anatomía patológica identificó adenocarcinoma ductal de próstata.
La principal dificultad para el diagnóstico de esta entidad es la ausencia de hallazgos clínicos, laboratoriales y de gabinete a favor de proceso neoplásico maligno.
Palabras clave: Adenocarcinoma, Antígeno Prostético Específico, Prostatectomía.
ABSTRACT
Ductal adenocarcinoma prostate is a rare histological variant that occurs only in 0.2 to 0.8% of prostate carcinomas, being more frequent in elderly patients and manifests with hematuria and obstruction data. This uncommon histological variant was observed a will be presented in this article 64 years old patient with obstructive prostatic symptoms with no relevant medical history, normal digital rectal examination, ultrasound result was 60 grams prostate and was slightly enlarged, PSA (Antígeno Prostático Específico) value was normal, surgery: retropubic prostatectomy with clinical diagnosis of obstructive prostatic hyperplasia, pathology result was ductal adenocarcinoma prostate.
The main difficulty in the diagnosis of this condition is the absence of clinical, laboratory that concludes malignant neoplastic process findings.
Keywords: Adenocarcinoma, Prostate-Specific Antigen, Prostatectomy
INTRODUCCIÓN
El adenocarcinoma ductal se origina en la uretra prostática y en los conductos prostáticos periuretrales1. Anteriormente fue denominado "carcinoma endometrioide" por su aspecto histológico, y considerando su origen en restos müllerianos del utrículo prostático, no obstante en estudios basados en microscopia de luz, inmunohistoquímica y análisis ultraestructural se evidencia su probable origen en células epiteliales de la próstata, macroscópicamente muestran patrón de crecimiento exofítico y comprometen al verumontanum y a los orificios de desembocadura de los grandes conductos prostáticos en la uretra1.
Más de un 50% de los adenocarcinomas ductales tienen un adenocarcinoma acinar convencional asociado2. Esta neoplasia surge como una masa de aspecto polipoide, papilar, cribiforme, o quística dentro de la uretra prostática y grandes conductos prostáticos periuretrales, e histológicamente pueden remedar al tejido endometrial antes descrito por Melicow y Patcher como adenocarcinoma de tipo endometrial3,4.
El adenocarcinoma ductal constituye aproximadamente 0,2 a 0,8% de los casos de carcinomas de próstata. Se produce exclusivamente en los hombres de mayor edad, con síntomas obstructivos y hematuria. Clínicamente no muestra elevación importante del Antígeno Prostático Específico (PSA) como en el convencional, rara vez con leve aumento en este, el examen de tacto rectal suele ser negativo por lo cual no se sospecha de esta entidad y se identifica luego como hallazgo en el reporte de histopatología3,4,5.
Al momento de la presentación de los síntomas la mayoría de los pacientes presentan tumores confinados a la próstata o a la uretra además de la posibilidad de un adenocarcinoma acinar convencional invasivo concurrente en al menos 77% de los casos3,4.
Histológicamente muestra patrón de crecimiento papilar y/o polipoide cercano a la uretra prostática y conductos periuretrales, se mencionan dos patrones de crecimiento específicos que son: El patrón tipo A que muestran crecimiento papilar con formación de túbulos y papilas recubiertas por células en capa simple o epitelio columnar alto, muestran citoplasma eosinófilo, núcleo basal o estratificado, a veces elongado con nucléolo aparente, cromatina irregular mitosis frecuentes. El patrón tipo B es más heterogéneo y muestra patrón intraductal papilar, sólido y glandular complejo (cribiforme) con o sin comedonecrosis, este patrón está asociado a lesiones de localización profunda inmersa en el parénquima prostático, ambos patrones pueden coexistir e incluso estar entremezclados. Algunos del tipo A muestran atipia marcada y mayor actividad mitótica que un carcinoma acinar convencional la mayoría son patrón de Gleason 4 o patrón de Gleason 5 y rara vez patrón Gleason 3C6,7.
El tumor es focalmente indistinguible por histología del adenocarcinoma uterino, que consiste en masas de papilas complejas o glándulas anastomosadas tapizadas por epitelio columnar estratificado variable. El índice mitótico tiende a ser más alto que en el adenocarcinoma acinar convencional3,4.
La inmunohistoquímica muestra positividad en el epitelio para PSA, Fosfatasa Acida Prostática (PAP) y puede ser débilmente positivo para Antígeno carcino-embrionario (CEA) con negatividad para Citoqueratina de alto peso molecular específica de células basales (34BE12). Se considera al adenocarcinoma ductal de tipo endometrioide como una variante, para algunos autores, un poco más agresiva6.
]]> Entre los diagnósticos diferenciales que debemos realizar a esta entidad se encuentran la Neoplasia Intraepitelial Prostática de alto grado, los adeno carcinomas de los grandes conductos, el adenocarcinoma acinar con patrón cribiforme con o sin necrosis, y la extensión intraductal de un carcinoma urotelial de la vejiga o cáncer de recto siendo estos últimos inmuno-negativos para PSA y PAP8.El patrón de metástasis es idéntico al del adenocarcinoma acinar convencional, siendo el hueso, cerebro, pulmones y ganglios linfáticos como sitios más comunes de presentación. Siendo el patrón endometrioide altamente predictivo de metástasis subsecuentes 9,10.
El pronóstico de estas lesiones al inicio de su descubrimiento mostraba neoplasias de bajo grado de presentación temprana y localización confinada a la próstata con buen pronóstico, no obstante hay adenocarcinomas ductales en estadio avanzado que muestran curso agresivo.
La terapia de privación de andrógenos proporciona un alivio paliativo en muchos casos, pero no parece influir en la sobrevida. La terapia de radiación se ha utilizado para paliar la dificultad micción y hematuria, así como para controlar el dolor óseo, y mostrando que estos tumores parecen ser sensibles a radioterapia3,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 64 años de edad procedente de la ciudad de Cochabamba que acude al servicio de urología por presentar sintomatología prostática caracterizada por: polaquiuria, disuria que llega a la retención urinaria, por lo que se le realiza cateterismo vesical y se convierte en portador de sonda Foley de forma permanente.
El paciente no presenta antecedentes personales ni familiares de relevancia.
A la exploración física por tacto digital rectal se palpa una próstata de características normales de aproximadamente 40 gramos de peso.
En la ecografía abdominopélvica se observó una próstata aumentada de tamaño de 60 gramos de peso, bordes regulares, sin masas presentes; laboratorio de PSA de 2,8 ng/ml que se encuentra dentro de los valores normales.
]]> Se le realizó una prostatectomía retropúbica (técnica de Millin), enviándose la muestra a anatomía patológica, cuyo reporte fue: Frasco con formol producto de prostatectomía: fragmentos irregularmente ovoideos de tejido que en conjunto pesan 25 g y miden de 5x5x2 cm, con superficie anfractuosa, café clara, al corte existen áreas quísticas de contenido lechoso. De manera multifocal, periférica y central se identifica un nódulo más o menos bien definido amarillento de aspecto distinto al parénquima adyacente. Descripción Microscópica: Se revisan cortes histológicos de parénquima prostático, mismo que muestra focos de hiperplasia de tejido fibromuscular, hiperplasia glandular, quistes post-atróficos, glándulas atróficas, al corte de nódulo se evidencia lesión neoplásica con patrón de estructuras glandulares espalda con espalda de luz rígida, nucleomegalia con evidencia de nucléolo y macro-nucléolo, atipia, patrón cribiforme, áreas de patrón papilar, inflamación crónica a predominio linfocitos con tendencia a la agregación.El Diagnóstico reportado es: Producto de prostatectomía (25 g), hallazgos morfológicos compatibles con adenocarcinoma ductal de próstata con suma de gleason 8 (4+4) que compromete aproximadamente 40% del material estudiado, de manera focal en contacto con límite quirúrgico no referido. El informe histopatológico reveló un adenocarcinoma ductal de próstata tipo B. (Ver Figuras 1 y 2)
DISCUSIÓN
El adenocarcinoma ductal de próstata es una entidad poco frecuente, de ahí la falta de casos hallados en la revisión bibliográfica realizada, se presenta solo en un 0,2 a 0,8 % de los casos de cáncer de próstata. Se produce en los hombres de edad avanzada y se caracteriza por la presencia de sintomatología prostática obstructiva con valores normales o levemente incrementados de PSA.
]]> En el momento de la presentación, la mayoría de estas neoplásicas están confinadas a la próstata, con niveles séricos del PSA a menudo normales o levemente aumentado, salvo en pacientes con estadios avanzados que presenta invasión a estructuras vecinas.Hasta un 36% de los casos presentan metástasis en el momento del diagnóstico, similar al carcinoma acinar. A los 5 años la tasa de supervivencia varía del 15% al 43%. Las metástasis generalmente revelan un tumor histológicamente similar al adenocarcinoma ductal, incluso cuando el carcinoma acinar coexistente está presente en la próstata.
El presente caso corresponde a un paciente de 64 años con síntomas obstructivos e irritativos, examen digital rectal normal y laboratorio de antígenos prostático de 2,8 ng/ml siendo el valor normal para la edad del paciente hasta 4 ng/ml. Dicha presentación discrepa de la mayoría de neoplasias confinadas a la próstata y de otras patologías que afectan la vía urinaria elevando los valores del antígeno prostático específico.
En el estudio histopatológico del paciente se evidenció que en el contexto de hiperplasia fibromuscular y glandular acinar de la próstata se identificó como hallazgo la lesión neoplásica con patrón de crecimiento papilar, áreas de forma cribiforme y compleja con glándulas anastomosados tapizadas por epitelio columnar estratificado variable, con atipia nuclear, nucléolo evidente y figuras mitóticas, zonas de comedonecrosis asociadas a calcificación distrófica compatibles con carcinoma ductal de próstata tipo B.
Debido a las características de esta patología es importante no descartar esta entidad en caso de patrones obstructivos que mantengan los valores de PSA dentro de los rangos normales o con ligera elevación. El principal conflicto de esta entidad radica en plantearse los diagnósticos diferenciales por histología entre entidades como ser: el carcinoma urotelial, adenocarcinoma de origen colónico, neoplasia intraepitelial prostática, que presentan un cuadro clínico similar que a diferencia del carcinoma ductal pueden ser diagnosticados mediante otros estudios de gabinete y pueden ser aclarados mediante estudios de inmunohistoquímica.
REFERENCIAS
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