Diagnóstico y Tratamiento de la Faringitis Estreptocócica Aguda y Prevención de la Fiebre Reumática
Comité Editorial
Traducido y resumido de: Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis: A Scientific Statement From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes
Research: endorsed by the American Academy ofPediatrics. Michael A. Gerber, Robert S. Baltimore, Charles B. Eaton, Michael Gewitz, Anne H. Rowley, Stanford T Shulman and Kathryn A. Taubert. Circulation 2009; 119; 1541-51
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La presente guía fue publicada este año, y constituye una actualización de una anterior guía publicada en 1995. Agregamos algunas referencias de la guía en ciertos párrafos que consideramos importantes.
Prevención de Ataques Iniciales (prevención primaria)
En la mayoría de los casos el tratamiento antibiótico de la faringitis estreptocócica impide el desarrollo de Fiebre Reumática Aguda.
Diagnóstico de infecciones por estreptococos
Se ha demostrado que las infecciones estreptocócicas de la piel, como el impétigo o la piodermitis no llevan a Fiebre Reumática (FR). La faringitis aguda es causada más a menudo por virus que por bacterias. Streptococcus del grupo C y G, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniaey Chlamydia pneumoniae son también agentes causales de faringitis.
La faringitis por Streptococcus β-hemolítico del grupo A (SBHGA) es una enfermedad de los niños de 5 a 15 años de edad, siendo infrecuente en niños en edad preescolar y adultos, ocurre en el invierno y principios de primavera.
Los hallazgos clínicos sugestivos de faringitis por SBHGA se especifican en la tabla 1. Ninguno de estos datos clínicos son lo suficientemente específicos para diagnosticar faringitis por SBHGA, ya que pueden estar presentes en otras infecciones del tracto respiratorio superior. Los hallazgos clínicos altamente sugestivos de faringitis aguda viral se incluyen también en la tabla 1.
Para decidir si se lleva a cabo un análisis microbiológico en un paciente con faringitis debemos considerar la clínica y la epidemiología. Si estos hallazgos son sugestivos de infección por SBHGA se debe realizar cultivo de garganta o un test de detección rápida del antígeno [rapid antigen detection test (RADT)] para confirmar el diagnóstico. Por tanto para aquellos pacientes con faringitis aguda pero con hallazgos clínicos y epidemiológicos que sugieran origen viral las pruebas diagnósticas no necesitan ser realizadas.
El uso de un algoritmo clínico sin confirmación microbiológica se ha recomendado por algunos autores como una estrategia aceptable para el diagnóstico de faringitis por GAS en adultos, sin embargo este enfoque podría dar lugar a una terapia antimicrobiana inapropiada e inaceptable en caso de que la faringitis en el adulto sea de origen no estreptocócico1,2.
Cultivo de garganta
Es el método convencional para establecer el diagnóstico de faringitis. Paciente no tratado de faringitis es casi siempre positivo en el cultivo de garganta, sin embargo un cultivo positivo puede reflejar la colonización crónica de la faringe por SBHGA y la enfermedad aguda puede ser causada por otro agente. Un cultivo negativo permite retener la terapia antimicrobiana en pacientes con dolor de garganta.
Pruebas de detección del antígeno Muchas pruebas para detectar el antígeno SBHGA están disponibles comercialmente: la mayoría de estas tienen un elevado grado de especificidad pero baja sensibilidad. Por tanto el tratamiento es indicado en pacientes con faringitis aguda con RADT positivo.
En adultos el diagnóstico de faringitis mediante el cultivo de garganta sin confirmación por RADT es aceptable.
Pruebas de anticuerpos estreptocócicos
Son de valor en la identificación de una infección anterior por GAS en un paciente sospechoso de tener FR. Los más empleados son antiestreptolisina O y B, desoxirribonucleasas y son útiles en pacientes que han tenido complicaciones no supurativas de la infección por SBHGA (FR y Glomerulonefritis Aguda). Los títulos de antiestreptolisina comienzan a aumentar en una semana con un pico de 3 a 6 semanas después de la infección y los títulos de desoxirribonucleasa comienzan a aumentar de 1 a 2 semanas con un pico de 6 a 8 semanas después de la infección, sin embargo los títulos de ambas pruebas pueden persistir durante varios meses incluso después de infecciones de SBHGA no complicadas.
Tratamientos recomendados
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Otras consideraciones
Algunos antibióticos no se recomiendan para el tratamiento de infecciones respiratorias por SBHGA. Las tetraciclinas no deben ser utilizadas por la alta prevalencia de cepas resistentes. Las sulfonamidas y el trimetoprim-sulfametoxazol no erradican a SBHGA en los pacientes con faringitis y no debe utilizarse para el tratamiento de las infecciones activas3. No deben utilizarse fluoroquinolonas (ciprofloxacina) para el tratamiento de faringitis4. Seguimiento mediante el cultivo de garganta
Realizar cultivos a pacientes que permanecen sintomáticos, cuyos síntomas se repiten o han sufrido FR y tienen alto riesgo de recurrencia.
Fracasos en el tratamiento
Ciclos repetidos de tratamiento rara vez se indican en pacientes asintomáticos que continúan abrigando al estreptococo después de la terapia adecuada. Un segundo curso del tratamiento debe considerarse sólo en personas con antecedentes personales o familiares de FR. Agentes tales como las cefalosporinas de espectro reducido, clindamicina, amoxicilina más ácido clavulánico o la combinación de penicilina con rifampicina son razonables en el tratamiento de pacientes con faringitis por SBHGA en los que la terapia inicial ha fracasado.
Portadores
Los portadores crónicos de estreptococos (personas con cultivos positivos sin hallazgos clínicos o respuesta inmunológica a antígenos SBHGA) por lo general no es necesario que sean tratados con antibióticos.
Faringitis no-SBHGA
Tanto los Streptococcus del grupo C y G pueden producir faringitis aguda y son los agentes etiológicos más comunes entre los universitarios y adultos, sin embargo la FR no se ha descrito como complicación de la faringitis de los grupos C y G.
]]> Prevención de los Ataques Recurrentes de FR (prevención secundaria)Una persona con un ataque anterior de FR desarrolla un alto riesgo de ataques recurrentes. La prevención de episodios recurrentes de faringitis por SBHGA es el método más eficaz para prevenir el desarrollo de cardiopatía reumática grave. La reaparición de la FR puede ocurrir incluso cuando la infección sintomática se trata de manera óptima. Por tales razones la prevención secundaria requiere una continua terapia antimicrobiana, esta terapia continua se recomienda para pacientes con un historial documentado de FR (incluyendo casos en los que se manifiesta únicamente la corea de Sydenham) y los que tiene pruebas definitivas de cardiopatía reumática. La profilaxis debe iniciarse tan pronto se haya hecho el diagnóstico de fiebre o cardiopatía reumática.
Duración de la profilaxis
Los médicos deben tener en cuenta cada situación individual cuando determinan la duración de la profilaxis. Debe tomarse en cuenta además la presencia de cardiopatía reumática.
Las recomendaciones figuran en la tabla 3 y la elección del régimen para la prevención secundaria de la FR en la tabla 4.
Referencias
1. Mc Issac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. Published correction appears in [JAMA. 2005; 294: 2700]. JAMA 2004; 291: 1587-95.
2. Humair JP, Revaz A, Bovier P, Stalder H. Management of acute pharyngitis in adults: reliability of rapid streptococcal tests and clinical findings. Arch lntern Med 2006; 166: 640-44. [ Links ]
7. Coonan KM, Kaplan EL. In vitro susceptibility of recent North America group A streptococcal isolates to eleven oral antibiotics. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 630-35 [ Links ]
8. Wickman PA, Black JA, Moland Es, Thomson KS. In vitro activities of DX- 619 and other comparison quinolones against Gram- positive cocci. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 2255-57. [ Links ]
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