Tratamiento farmacológico de control del asma en niños de 5 años y menores: Nuevas recomendaciones del GINA 2009
Alvaro A. Challapa-Lozano, Marianela Calderón Alegre
1Estudiantes de 5to año de Medicina, Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia
]]> En el presente año el comité ejecutivo de GINA (Global Initiative for Asthma) ha publicado un nuevo documento para diagnóstico y manejo del asma en pacientes de 5 años y menores1. En este grupo de edad se puede complicar el diagnóstico al existir frecuentemente sibilancias en pacientes sin asma y al ser imposible medir la limitación del flujo aéreo a través de la espirometría. Además existen diferencias en la eficacia y seguridad de los medicamentos en este grupo etario y hay una carencia de estudios sobre las nuevas terapias. A continuación haremos un breve resumen de esta guía (consideramos importante incluir algunas referencias de la Guía GINA presentada).
El asma es definida como "una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas asociada a una hiperrespuesta de estas que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire, opresión torácica y tos"2. Es la enfermedad crónica más frecuente en niños, su impacto se refleja en la ausencia escolar, las visitas a urgencias, hospitalizaciones3, ausencia laboral de los padres, necesidad de cuidados más personalizados y coste económico3,4; su comienzo frecuentemente es en la infancia temprana más precoz en varones que en mujeres5-7. Entre los factores de riesgo reconocidos para desarrollar asma están la atopía, el más importante para el desarrollo de asma8, y otros como los ácaros de polvo casero9-11, alérgenos de mascotas12-14, la exposición a cucarachas15, hongos16 destacando el rol de los contaminantes ambientales como el tabaco, biocombustibles y la polución ambiental que al gatillar el asma, aumentan su riesgo y severidad17,18. El diagnóstico se hace en base al patrón de los síntomas de sibilancias, tos y falta de aire recurrentes que característicamente son persistentes, nocturnos, desencadenados por la actividad, risa, llanto, sumado esto a los antecedentes familiares, personales y descarte de otras patologías de la edad, y a la respuesta a una prueba terapeútica corta de 3 meses con broncodilatadores y gluco-corticoides inhalados1.
MANEJO
La meta es lograr y mantener el control del asma y esto se hace con una buena participación del paciente, sus padres o cuidadores, y el médico. La educación es el primer paso, y debe incluir la explicación del uso del medicamento de rescate y el control ambiental. El grado de control de cada paciente se presenta en la tabla 1.
Farmacoterapia
La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en niños de 5 años y menores utilizando inhaladores por medio de espaciadores como primera elección, recomendándose el sistema de inhalador presurizado de dosis medida (MDI, pressurized metered-dose inhaler) con válvula espaciadora (con o sin máscara, dependiendo de la edad) como sistema de liberación. Esta recomendación fue basada en estudios realizados con β2 agonistas19.
Medicamentos controladores
]]> Glucocorticoides inhalados: en estudios controlados con placebo, en niños de 5 años y menores estos medicamentos demuestran efectos clínicos estadísticamente significativos, los cuales son: incremento de la función pulmonar y los días libres de síntomas; reducción de los síntomas, de la necesidad de medicación adicional, la carga para los cuidadores, el uso de glucocorticoides sis-témicos, y las exacerbaciones20,21(Evidencia A, guía GINA). Con un correcto uso del sistema espaciador, se recomienda iniciar con una dosis baja de glucocorticoide inhalado, demostrando beneficios casi máximos regularmente en la mayoría de los pacientes tratados con una terapia prolongada22,23, ver tabla 2.
No ha sido bien documentada la remisión del asma con el uso de esta terapia hasta un máximo de 2 años, y los síntomas casi siempre retornan cuando el tratamiento es detenido (Evidencia B, guía GINA). Con la información disponible actualmente se sugiere que, al igual que para los niños mayores, las dosis clínicamente efectivas son seguras y los riesgos potenciales son balanceados con los beneficios clínicos24,25. Las bajas dosis generalmente no están asociadas con algún efecto sistémico serio en estudios clínicos y son consideradas seguras26-30 (Evidencia A, guía GINA). Las altas dosis pueden asociarse a efectos sistémicos detectables en el crecimiento así como en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal, reportados igualmente en niños mayores en los que no demuestran un impacto clínico a largo plazo31. Los efectos locales como ronquera y candidiasis son raros en niños de 5 años y menores.
Modificadores de leucotrienos: estos medicamentos, aunque menos efectivos que los anteriores, reducen la sintomatología de asma inducida por virus, en niños de 2 a 5 años de edad con asma intermitente o episódica32. Existen estudios donde se demuestra la reducción en el número de exacerbaciones pero no en la frecuencia de hospitalizaciones, uso de prednisolona, ni duración de la exacerbación o los días libres de síntomas. Tampoco existe efecto en las sibilancias después de una hospitalización por bronquiolitis por Virus sincitial respiratorio (VSR)30. Sin embargo en un estudio de 3 meses en niños entre 2 y 5 años de edad con sibilancias persistentes, el montelukast mostró una disminución de los síntomas y el uso de β2 agonistas en un 6%. Por lo tanto los modificadores de los leucotrienos mejoran algunos resultados del asma en niños pequeños (Evidencia A, guía GINA); y aunque no ha sido específicamente evaluado, su uso en adición a los glucocorticoides se puede plantear como una alternativa en pacientes con asma que no ha podido ser controlada con glucocorticoides inhalados1.
Aún no se ha valorado la seguridad concerniente en este grupo de edad. Teofilinas: su eficacia es menor que una dosis baja de glucocorticoide inhalado (Evidencia D, guía GINA) y no debería utilizarse como terapia de control por sus efectos poco significativos27. β2 agonistas de acción prolongada: aunque tienen efecto broncodilatador y bronconprotector, no son recomendados en este grupo de edad (Evidencia D, guía GINA) debido a que no se han publicado estudios randomizados y controlados como terapia de adición con los glucocorticoides inhalados. Cromolín y nedocromil sódico: la revisión sistemática realizada en el Cochrane database concluye que no existen efectos benéficos con cromolín en niños preescolares28; nedocromil no ha sido estudiado. Por lo tanto las cromonas no son recomendadas en este grupo de edad (Evidencia A, guía GINA). Glucocorticoides orales y sistémicos: por sus efectos colaterales con su uso prolongado, estos deberían restringirse al tratamiento de las exacerbaciones agudas (Evidencia D, guía GINA). Inmunoterapia: ya que aún no hay estudios, no se recomienda su uso para el tratamiento o profilaxis del asma en este grupo de edad (Evidencia D, en guía GINA).
Medicamentos aliviadores
β2 agonistas de acción rápida: estos son los broncodilatadores más efectivos disponibles actualmente y son por lo tanto los preferidos en la terapia aliviadora en niños de 5 años y menores25. El sistema MDI con espaciador es la vía más efectiva de liberación29 (Evidencia A, guía GINA). La terapia nebulizada es una opción cuando la entrega del broncodilatador no es óptima debido a falta de cooperación o distrés, o cuando el niño está hipóxico. La terapia oral no se recomienda debido a su lento inicio de acción y a la tendencia de producir más efectos adversos25. Anticolinérgicos: no hay evidencia de que el ipratropium tenga una rol importante en el diario manejo del asma en niños de 5 años y menores30.
Estrategia terapéutica
Se inicia el tratamiento de control en aquellos pacientes en quienes la frecuencia y severidad de los síntomas del asma sin tratamiento indican que no esta siendo controlado. Se debe iniciar con una dosis baja de corticoide inhalado como primera opción, como alternativa podrá utilizarse un modificador de leucotrieno. Este tratamiento debe establecerse por un período de al menos 3 meses para establecer la efectividad, al final del cual debe evaluarse. Si después de este período, y con el niño usando una técnica óptima y adherido a la terapia no se logra el control de los síntomas entonces duplicarla dosis de estos fármacos podría ser la mejor opción (Evidencia C, guía GINA). También puede considerarse adherir un modificador de leucotrienos a las dosis bajas de glucocorticoides aunque esto no ha sido estudiado en este grupo de edad (Evidencia D, guía GINA). El siguiente esquema de tratamiento (ver tabla 3) se ha publicado en la actual guía GINA para este grupo de edad.
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En pacientes que no logran una mantención del control con dosis doble de gluco-corticoide esto puede deberse a incumplimiento y mala técnica de inhalación, considerándose el control ambiental y la reconsideración del diagnóstico. Si pese a esto no se logra un control, las opciones terapéuticas pueden ser subir la dosis del glucocorticoide inhalado, adherir un modificador de leucotrieno, teofilinas, o bajas dosis de corticoides orales hasta que mejore el control del asma (Evidencia D, guía GINA)25.
El tratamiento será hasta que los síntomas remitan, evaluando la variación estacional y el riesgo de exacerbaciones. Los síntomas del asma remiten en una gran proporción de los niños de 5 años y menores. Para niños con síntomas estacionales si se discontinúa el tratamiento después de la época en que se ve afectado deberá darse a la familia un plan de acción detallado en caso de exacerbación. En los niños con episodios intermitentes de sibilancias, el tratamiento inicial será con β2 agonistas de acción corta a necesidad por un día o más hasta que los síntomas desaparezcan (Evidencia A, guía GINA). Es recomendada la valoración de la necesidad de continuar el tratamiento del asma en niños mayores de 5 años, por ejemplo cada 3 a 6 meses (Evidencia D, guía GINA). La visita de seguimiento debería ser programada 3-6 meses después de la discontinuación del tratamiento para averiguar si la remisión de los síntomas persiste y si no es necesario la restitución del tratamiento.
Se recomienda al lector referirse al documento original para más especificaciones y detalles, así como sobre el tratamiento de las exacerbaciones agudas.
Referencias
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2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Diagnosis and Prevention. Global Initiative for Asthma (updated 2008). [Citado el 18 de oct de 2009] Disponible en: http://www.ginasthma.org
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