LOBECTOMIA VIDEO -ASISTIDA POR UN SOLO PUERTO REPORTE DE NUESTRA PRIMERA EXPERIENCIA
SINGLE PORT VIDEO -ASSITED LOBECTOMY REPORT OF OUR FIRST EXPERIENCE
Dr. Víctor Hugo Zotes Valdivia1, Dr. Rodrigo Pacheco Ruiz1, Dr. Andrea Renata Gonzáles-Quint Tejada1, Dr. Marisol Blanco Mamani1, Dr. Diego González Rivas2
1 Hospital Arcoiris (La Paz – Bolivia).
2 Shanghai Pulmonary Hospital (Shanghai – China).
RESUMEN
El desarrollo de la cirugía video - asistida aplicada a la cavidad torácica, ha revolucionado drásticamente el enfoque de la cirugía de tórax en los últimos 30 años. Inicialmente la operación se llevaba a cabo con éxito utilizando tres o más incisiones, posteriormente se evolucionó utilizando dos, y en la actualidad, en diversos lugares del mundo, se ha logrado eliminar la segunda incisión para optar por un solo puerto, incluso para procedimientos de alta complejidad con buenos resultados.
Describimos el reporte de un caso de un hombre de 30 años operado por abordaje de puerto único para una lobectomía VATS de lóbulo inferior derecho.
Palabras clave: Cirugía torácica video asistida (VATS), lobectomía uniportal.
ABSTRACT
]]> The development of video - assisted surgery applied to the thoracic cavity, has dramatically revolutionized the approach of thoracic surgery in the last 30 years. Initially, the operation was carried out successfully using three or more incisions, later it was developed using two, and at present, in different parts of the world, it has been possible to eliminate the second incision to perform highly complex procedures using a single port, with good results.We describe the case report of a 30-year-old man operated on by a single-port approach for VATS lobectomy of the right lower lobe.
Key words: Video - Assisted thoracic surgery (VATS), uniportal lobectomy.
INTRODUCCIÓN.
Hans Christian Jacobaeus (1879 -1937) describió la primera toracoscopía en 19101. En las últimas 3 décadas la cirugía torácica asistida por video (VATS, del inglés Video-Assisted Thoracoscopic Surgery), ha revolucionado la forma en que los cirujanos torácicos diagnostican y tratan enfermedades pulmonares, particularmente después del informe inicial de 1994 sobre lobectomía asistida por video por Robert McKenna 2. Desde entonces, la lobectomía por VATS ha ganado aceptación cada vez más amplia. La experiencia adicional de diversos grupos ha permitido realizar procedimientos incluso más complejos por esta técnica, como segmentectomías anatómicas, neumonectomías, resecciones pulmonares después de terapia de inducción, resecciones en manga, y resecciones en bloque de la pared torácica 3-6.
El tipo de abordaje por esta técnica varía entre cirujanos. Por lo general se utilizan de 3 a 4 puertos (incisiones de 1 a 2cm.); sin embargo, este enfoque ha evolucionado progresivamente hasta la utilización de dos puertos, y recientemente la utilización de un solo puerto, incluso para procedimientos mayores de alta complejidad como la lobectomía, la cual se puede lograr sin inconvenientes con una sola incisión, principalmente por cirujanos con experiencia previa en el abordaje por doble puerto y toracotomía anterior.
Este informe describe nuestra primera experiencia con técnica VATS uniportal para lobectomía, en este caso para una lesión benigna de lóbulo inferior derecho.
]]> CASO CLÍNICO
Varón de 30 años que consulta por tos y expectoración crónica. Como antecedente relevante, presenta un índice tabáquico mayor de 30 paquetes/ año. La tomografía (Figura 1), mostró una lesión ocupante en lóbulo inferior derecho, redondeada y de bordes mal definidos. Se propuso resección lobar video - asistida por puerto único, la cual se llevó a cabo con éxito. Cursó un posoperatorio normal, y el drenaje pleural se retiró al tercer día. Al cuarto día se decidíó su egreso hospitalario. El estudio histopatológico reportó lesión benigna granulomatosa.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El paciente fue colocado en decúbito lateral izquierdo. Se realizó una incisión de aproximadamente 4 cm. en el quinto espacio intercostal y sobre la línea axilar anterior. Introduciendo una óptica de 10mm. de diámetro y 30 grados de angulación, exploramos la cavidad pleural. Una vez identificada la lesión, iniciamos la disección e individualización la vena pulmonar inferior, previa liberación del ligamento pulmonar (Figura 2), la seccionamos utilizando una unidad de sutura mecánica vascular Echelon FlexTM (Jhonson & Jhonson). En seguida, seccionamos anteriormente la cisura mayor para tener un mejor acceso a la rama arterial del lóbulo inferior, la disecamos y dividimos de igual forma que la vena, con especial cuidado de no lesionar las ramas vasculares del lóbulo medio ni la ascendente posterior. Finalmente, utilizando otras dos unidades de sutura mecánica para tejido grueso, dividimos el bronquio y la parte posterior de la cisura, completando de esta manera la lobectomía. La figura 3 (A y B) muestra el acceso uniportal y el retiro de la pieza quirúrgica a través del mismo, y la figura 4 muestra la pieza quirúrgica.
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DISCUSIÓN.
Rocco y colaboradores describieron por primera vez las resecciones pulmonares toracoscópicas a través de un solo puerto el 2004 7. Desde entonces se han publicado diferentes artículos sobre la técnica VATS por un solo puerto para procedimientos diagnósticos y terapéuticos 8,9, pero no fue hasta el 2011 y 2012, cuando se publicaron por primera vez procedimientos de alta complejidad como las lobectomías por un solo puerto 10, 11.
La técnica de puerto único, al contrario de lo que ocurre con la de dos o tres puertos, ofrece una visión directa al tejido objetivo, logrando una instrumentación paralela similar al de las maniobras realizadas en la cirugía abierta. Las técnicas de dos o más puertos crean un plano óptico que requiere un ángulo de torsión técnicamente no favorable utilizando monitores estándar de dos dimensiones 12.
La utilización de una óptica de 30 grados acoplado a un sistema de alta definición facilita en gran medida la disección quirúrgica. La coordinación entre la cámara y los instrumentos quirúrgicos es esencial para este propósito, la cual varía para el abordaje de los diferentes lóbulos. Cuando el equipo quirúrgico está familiarizado con la técnica de dos puertos, es mucho más fácil adaptarse a la técnica uniportal.
Varios estudios han demostrado que el VATS tradicional de dos o más puertos ofrece sustanciales ventajas clínicas y económicas en comparación con la toracotomía 13,14. Además, el enfoque VATS ha demostrado causar un menor estrés inmunológico, y esto puede tener una influencia potencial en la supervivencia a largo plazo cuando se utiliza para propósitos curativos, principalmente en pacientes oncológicos 15,16. El enfoque uniportal tiene el potencial de reducir aún más las alteraciones inmunológicas en comparación con VATS tradicional; sin embargo, se necesitan estudios futuros para confirmar esta afirmación. Por el momento, las primeras evidencias resaltan los resultados favorables de esta técnica en términos de síntomas neurológicos postoperatorios (dolor, parestesias), y tiempo de recuperación posoperatoria 17.
Dentro de otras ventajas, algunos autores sugieren ausencia de cambios en la evaluación funcional respiratoria tras resección bilateral uniportal, en pacientes con función respiratoria limítrofe 18. Además, la reducción de costos postoperatorios debido a una estancia hospitalaria más corta y la menor incidencia de dolor crónico 19,20.
A pesar de la creciente adopción del VATS uniportal mundialmente, el aprendizaje de esta técnica para resecciones pulmonares mayores debe ser mediante la implementación de programas educativos que incluyan simuladores y cursos prácticos. Es recomendable también visitar centros experimentados en VATS. Es casi una realidad la implementación de nuevas tecnologías que facilitarán en mayor medida el desarrollo del enfoque uniportal, tales como dispositivos de electro-sellado para todas las estructuras bronquio-vasculares, o cámaras inalámbricas. Dispositivos quirúrgicos revolucionarios como el asistente robótico uniportal, hoy en día ya son una realidad.
Concluimos en que la lobectomía VATS de incisión única puede ser una alternativa factible y segura para los pacientes, especialmente cuando se realizan en centros con experiencia previa en el enfoque VATS de doble puerto, y con cirujanos familiarizados con la toracotomía anterior para operaciones abiertas.
]]> REFERENCIAS
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