HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM: CLINICAL CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE
Dra. Gladys Alanoca Mamani *, Dr. Guillermo Urquizo Ayala *
* Unidad de Medicina Interna; Hospital de Clínicas Universitario, La Paz-Bolivia
RECIBIDO: 8/08/2018 ]]> ACEPTADO:08/10/2018
RESUMEN
El adenoma de paratiroides es un tumor benigno de las glándulas paratiroides, que se caracteriza por un incremento de los niveles de la para hormona. Esta hormona tiene como objetivo principal la regulación de los niveles de calcio, fósforo y vitamina D en la sangre y en los huesos. Puede deberse a un problema genético, a la radiación en el cuello o por consumo de litio. La triada característica es un aumento de los niveles de parathormona, hipercalcemia e hipofosfatemia. Esta enfermedad afecta a uno entre 500-1000 habitantes y es la principal causa de hiperparatiroidismo primario. Se presenta el caso de un paciente masculino de 42 años, el cual es ingresado por presentar fractura de antebrazo y pierna derecha, causada por hiperparatiroidismo primario originado por adenoma paratiroideo, con identificación precisa de la lesión inicial y resolución quirúrgica satisfactoria.
Palabras clave: adenoma, paratiroides, hormona paratiroidea, hiperparatiroidismo.
SUMMARY
Parathyroid adenoma is a benign tumor of the parathyroid glands, which is characterized by an increase in the levels of parathormone. The main objective of this hormone is to regulate the levels of calcium, phosphorus and vitamin D in the blood and bones. It can be due to a genetic problem, radiation in the neck or lithium consumption. The characteristic triad is an increase in the levels of parathormone, hypercalcemia and hypophosphatemia. This disease affects one of 500-1000 inhabitants and is the main cause of primary hyperparathyroidism. The case of a 42-year-old male patient who is admitted by presenting a fracture of the forearm and right leg, caused by primary hyperparathyroidism originated by parathyroid adenoma, is presented, with precise identification of the initial lesion and satisfactory surgical resolution.
Keywords: Adenoma, Parathyroid, parathyroid hormone, Hyperparathyroidism.
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INTRODUCCIÓN
Las glándulas paratiroides se localizan en el cuello, específicamente en la cara posterior de la glándula tiroides.
Embriológicamente derivan del endodermo faríngeo a las 5 semanas de gestación; las paratiroides superiores derivan de la 4ta bolsa branquial y las inferiores derivan de la 3era junto con el timo; aunque debido a la migración embrionaria pueden ubicarse en diferentes localizaciones aberrantes. Su principal función es la secreción de parathormona (PTH), que está regulada por la concentración extracelular de calcio.1
El hiperparatiroidismo es la enfermedad eminentemente clínica que se presenta cuando existe un aumento en la producción de hormona paratiroidea, superior a las necesidades que el organismo requiere, dando lugar a hipercalcemia, trastornos óseos y renales en un grado variable.1
El objetivo de esta presentación es dar a conocer un caso clínico documentado de hiperparatiroidismo primario, con una afectación ósea importante, inicialmente con fractura patológica, que dio lugar al inicio del estudio del paciente y su posterior manejo multidisciplinario. Se toma en cuenta además los métodos diagnósticos utilizados en este caso, para la definición precisa del factor etiológico.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 42 años, casado, de ocupación agricultor, procedente de Tarija y residente en San Buenaventura (La Paz). Referido por presentar cuadro clínico de más de 2 meses de evolución caracterizado por dolor en brazo y antebrazo derecho, irradiado a hombro y a mano del mismo lado, además de presentar impotencia funcional y aumento de volumen de este, posterior a sufrir una caída de su propia altura (1,68 m), impactando sobre la extremidad superior.
Es ingresado por la Unidad de Urgencias del Hospital de Clínicas, donde se decide su internación, siendo valorado inicialmente por el servicio de Traumatología.
]]> Se evidencia durante su internación la presencia de fractura patologica de antebrazo y pierna derecha en la evaluación inicial. En los estudios complementarios posteriores se determina que el paciente presenta fragilidad ósea; se solicita valoración por Oncología y Endocrinología. Oncología descarta la posibilidad de mieloma multiple.La sospecha de disfunción paratiroidea encamina la solicitud de exámenes por Endocrinología. (2/04/18)
Los resultados más relevantes muestran (Cuadro N° 1)
En el Centellograma Óseo (Imagen 1) en fase tardía en vista bidimensional sectorial se evidencia actividad patológica en maxilar inferior, hombros, humero, cubito y radio derecho; en parilla costal, esternón y pelvis, fémur y tibia izquierda.
Fue intervenido quirúrgicamente para la resolución de las fracturas mencionadas además de toma biopsia por sospecha de lesión tumoral. El examen histopatológico concluye en Osteoclastoma multicéntrico grado I. En la TC de cuello con contraste se observa lesión sólida en lóbulo derecho de tiroides, además de lesiones líticas en el piso de la base del cráneo, columna cervical, dorsal y arco costal. Se le solicita Gammagrafía paratiroidea, donde se confirma la presencia de Adenoma paratiroideo (Figura N° 1)
Es operado en el mes de Julio del presente año y se obtiene una muestra de la región afectada con una conclusión histopatológica que confirma el adenoma de paratiroides.
El seguimiento posoperatorio muestra un control de los niveles de calcio sérico con disminución a 8,6 mg/dL (7/07/18) Fue egresado con evolución satisfactoria y seguimiento por consulta externa de Endocrinología. Los valores de PTH se normalizaron en el control al mes del procedimiento quirúrgico.
]]>DISCUSIÓN
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) por adenoma es la principal causa de esta enfermedad endocrina.
El exceso de la hormona paratiroidea altera el equilibrio normal del calcio, lo que da lugar a un incremento a nivel plasmático. Una condición similar, el hiperparatiroidismo secundario, puede ocurrir en personas con insuficiencia renal crónica. La hipercalcemia es secundaria a la sobreproducción de hormona paratiroidea de una o más glándulas paratiroideas hiperfuncionantes.2
Los adenomas paratiroideos se suelen diagnosticar cuando existe un incremento inadecuado de calcio en los análisis de sangre rutinarios, particularmente en los pacientes que no tiene síntomas; los síntomas que pueden presentar estos pacientes incluyen: dolor óseo, enfermedades renales, confusión y niveles extremadamente altos de la hormona paratiroidea en la sangre, además de presencia ocasional de masa palpable en el cuello.
En el hiperparatiroidismo con síntomas leves o ningún síntoma se puede probar terapia de reemplazo hormonal, la misma se debe consumir por tiempo prolongado, pero el principal tratamiento es la extirpación quirúrgica; opción que se plantea cada vez más a menudo debido a la repercusión de la enfermedad en la calidad de vida de los pacientes, posterior a la extirpación se presenta un regreso de los niveles séricos de calcio a la normalidad.3
En los últimos años, la cirugía del hiperparatiroidismo (HTPT) ha experimentado varios cambios, haciéndose cada vez menos invasiva. La exploración cervical bilateral expone al paciente a un mayor riesgo de lesiones, principalmente la lesión del nervio laríngeo recurrente, aparte de que el procedimiento produce un considerable trauma quirúrgico, presenta también adherencias tisulares y cicatrices en la piel.4
Los adenomas múltiples y pequeños, los ectópicos, las variantes anatómicas, pueden ser causas de fallas quirúrgicas, si no se ha realizado una localización preoperatoria adecuada y, lo que es más importante, la paratiroidectomía se hace más dificultosa y larga en casos de reoperación, o en pacientes de alto riesgo con enfermedades concomitantes. Para evitar estas complicaciones hoy en día incluye diversas técnicas de diagnóstico principalmente las imagenológicas, de las cuales la principal es la gammagrafía con sestamibi, seguida por la ecografía; ambas informarán de manera correcta sobre la existencia de una o varias glándulas afectadas y sus localizaciones. Dependiendo de diversos factores, como la habilidad del cirujano, la exactitud de las técnicas preoperatorias, el empleo de otras herramientas como la sonda gammadetectora y la determinación de PTH intraoperatoria, la cirugía permitirá la curación del paciente.4,5
CONCLUSIONES
]]> El hiperparatiroidismo primario, ocasionado por adenoma paratiroideo es una entidad de presentación poco frecuente en la práctica clínica habitual.La sospecha clínica es iniciada por alteraciones de los valores del calcio sérico, pero en algunos casos como el presente las manifestaciones a nivel óseo son las predominantes. La presentación de fracturas patológicas en un varón joven llevó al estudio más detallado de la probable etiología. Se debe seguir una secuencia lógica de exámenes complementarios para la confirmación y el posterior manejo de acuerdo con protocolo, como en el presente caso.
REFERENCIAS
1. Agostinis C, Batistelli S, Suárez Ayala S, López J, Pietrangelo C. Hiperparatiroidismo secundario a adenoma paratiroideo mediastinal. Rev Argent Endocrinol y Metabol [revista en Internet]. 2012 [cited 15 Dic 2015]; 49 (1): [aprox. 9p]. Available from: http://www.raem.org.ar/numeros/2012-vol49/numero-01/25-27ENDO1-5-Agostinis.pdf.
2. Betancourt Piñeres AF, Bonnet Palencia II, Arias Altamar CM, López Polo D, Contreras Borrego E. Hiperparatiroidismo primario: adenoma o hiperplasia. Rev Ciencias Biomed. 2012; 3 (2): [ Links ]
3. Medina Ruiz BA, Dami Cañisá HR, Bogado Yinde LA, Ojeda Fiore H, Rodríguez I, Lezcano H. Anatomía Quirúrgica de las Glándulas Paratiroides. Rev ArgAnatOnl[revista en Internet]. 2011 [ cited 13 Dic 2015 ] ; 2 (4): [aprox. 7p]. Available from: http://www.anatomia-argentina.com.ar/RevArgAnatOnl-2011-2(4)-p118-125-esplacno-medina-full.pdf.
4. Ramiro C, Calero A, Latorre R, Díez M, Rojo R, Collado M, García A. Tratamiento del hiperparatiroidismo primario mediante abordaje mínimamente invasivo. Rev Chilena de cirug [revista en Internet]. 2011 [cited 15 Dic 2015 ] ; 63 (5): [aprox. 5p]. Available from: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-402621000500006&script=sci_arttext&tlng=pt.
5. Castro JC, Reyna GAR, Torres JAP, Alba FM, Litchi AK, Weisman AK. Hiperparatiroidismo primario: Abordaje con cirugía de invasión mínima. An Med Mex [revista en Internet]. 2011 [ cited 15 Dic 2015] ; 56 (3): [aprox. 4p].
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