INCIDENCIA DE FLEBITIS EN EL HOSPITAL DEL NIÑO DR. OVIDIO ALIAGA URIA, DE AGOSTO A OCTUBRE DEL 2017, UN INDICADOR DE ATENCIÓN DE CALIDAD
INCIDENCE OF PHLEBITIS IN THE HOSPITAL DEL NIÑO DR. OVIDIO ALIAGA URIA, FROM AUGUST TO OCTOBER 2017, A INDICATOR OF ATTENTION OF QUALITY
Dr. Miguel Ángel Urquieta Maldonado*, Dr. Juan Pablo Rodríguez Auad **; Dr. Omar Eddy Acho Marquez ***
* Médico Residente de Pediatría - Hospital del Niño "Ovidio Aliaga Uria".
** Médico Pediatra Infectólogo - Hospital del Niño "Ovidio Aliaga Uria". ]]>
AUTOR RESPONSABLE DEL MANUSCRITO: Miguel Ángel Urquieta Maldonado
Calle Nicaragua esq. Lucas Jaime # 1766. Edif. Fabiana Andrea. Of. 1A- Miraflores (+591)70667034 - Teléfono Móvil. 2247708 - Teléfono Fijo miguelangelurquietamaldonado@gmail.com
RECIBIDO: 17/04/2018
ACEPTADO: 18/04/2018
RESUMEN
INTRODUCCIÓN. Las infecciones intra hospitalarias son un indicador de atención de calidad. La inserción y cuidado del catéter venoso periférico es responsabilidad del personal de enfermería. La incidencia de flebitis es un indicador sencillo de mensurar, barato y de ágil valoración. Nos trazamos determinar la incidencia de Flebitis y estimar una situación institucional.
MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio de tipo descriptivo, transversal, observacional, en pacientes internados, de 3 meses a 14 años de edad. Un universo de estudio de 219 pacientes con una muestra de 140 con nivel de confiablidad del 95%. La recolección de los datos fue realizada por el investigador y validado por el comité de IAAS (*), se implementó un Test de Vigilancia Clínica.
]]> RESULTADOS. Se obtuvo 16 casos de flebitis, que corresponde al 11,4% (n=140) de incidencia. La edad promedio de los pacientes estudiados fue de un año. El servicio con mayor incidencia fue Neurocirugía con un 25%. El sexo masculino presentó un 68,8%. La región de instalación del dispositivo fue predominante en flexura del codo y pie, ambos con un 37,5%; la infusión de Antibióticos se asoció a los casos encontrados en un 56,3% (p=0,411). La Flebitis Grado 2 reflejó mayor incidencia en un 50%.DISCUSIÓN. La Intravenous Nurse Society sugiere que la tasa de flebitis debe estar debajo del 5%. Sin embargo, nuestro estudio refleja un 11,4%.
CONCLUSIONES. La atención de calidad está por debajo del estándar esperado, se aportó datos importantes como un "marcador cero" para siguientes trabajos de investigación en nuestra institución.
(*) Comité de Infecciones Asociadas a Atención en Salud.
PALABRAS CLAVE: Flebitis, Incidencia, Niño, Hospital y Calidad.
ABSTRACT
INTRODUCTION. Intra-hospital infections are an indicator of quality care. The insertion and care of the peripheral venous catheter is the responsibility of the nursing staff. The incidence of phlebitis is a simple indicator to measure, cheap and quick assessment. We set out to determine the incidence of phlebitis and estimate an institutional situation.
MATERIAL AND METHODS. The study is a Cross-sectional, observational, descriptive study about hospitalized patients, in children from 3 months to 14 years old. This is a study with a universe of 219 patients with a sample of 140 with 95% confidence level. The data collection was done by the researcher and validated by the IAAS committee (*). For this purpose, a Clinical Surveillance Test was implemented.
RESULTS. A total of 16 cases of phlebitis were obtained, corresponding to 11.4% (n = 140) of incidence. The average age of the patients studied was one year. The service with the highest incidence was Neurosurgery with 25%. The male sex was 68.8%. The region of installation of the device was predominant in the flexure of the elbow and in the foot, both with 37.5%, infusion of Antibiotics was associated to the cases found in 56.3% (p = 0.411). Phlebitis Grade 2 was the one that reflected the highest incidence by 50%.
DISCUSSION. The Intravenous Nurse Society suggests that the phlebitis rate should be below 5%. However, our study reflects 11.4%.
]]> CONCLUSIONS. Quality care is below the expected standard, important data was provided as a "zero score" for further research work in our institution.(*) Committee of Infections Associated with Health Care.
KEY WORDS: Phlebitis, Incidence, Child, Hospital and Quality.
INTRODUCCIÓN
En un mercado globalizado, con amplias opciones de elección y consumidores más exigentes e informados, la calidad constituye uno de los aspectos que más frecuentemente determinan la competitividad de un negocio. Así ocurre en todas las industrias y ciertamente también en la de salud.
Las infecciones intra hospitalarias son un indicador que mide la calidad de los servicios prestados. Actualmente la eficiencia de un hospital no solo se mide por los índices de mortalidad y aprovechamiento del recurso cama, sino también se toma en cuenta el índice de infecciones hospitalarias. No se considera eficiente un hospital que tiene una alta incidencia de infecciones adquiridas durante la estadía de los pacientes en él, como lo expresado por Florence Nightingale, dama inglesa fallecida en 1910 y fundadora de la escuela moderna de enfermería, "lo primero que no debe hacer un hospital es enfermar". (1-3)
Nosocomial proviene del griego "nosokomein" que significa nosocomio, o lo que es lo mismo hospital, y que a su vez se deriva de las palabras griegas "nosos", enfermedad, y "komein", cuidar, o sea, "donde se cuidan enfermos". Por lo tanto infección nosocomial es una infección asociada con un hospital o con una institución de salud.
La infección nosocomial es la multiplicación de un organismo parasitario dentro del cuerpo, que es adquirida durante una estadía en el hospital, y que no se había manifestado, ni estaba en período de incubación en el momento de ingreso del paciente. Las infecciones que ocurren más de 48 a 72 horas después de su internación suelen considerarse nosocomiales. (2)
]]> En nuestro medio, la inserción y cuidado del catéter venoso periférico es responsabilidad del personal de enfermería. También es de resaltar, que una forma de evaluar la calidad del cuidado de enfermería es con la presencia o ausencia de eventos adversos, en este caso, la flebitis es considerado como un evento adverso derivado del cuidado de enfermería, evento que es parte de la gran gama de infecciones intra hospitalarias. Por estas razones se ha conducido este estudio con el objetivo de determinar la incidencia de flebitis en personas con cateterismo venoso periférico en una institución de salud de tercer nivel de atención. (3)El Manual Brasileño de Acreditación, herramienta creada por la Organización Nacional de Acreditación para mensurar la calidad de asistencia en hospitales brasileños define claramente que los servicios hospitalarios, incluyendo Enfermería deben utilizar indicadores para analizar su desempeño. (3-10)
Existen varios trabajos internacionales de corte transversal similares donde reportan la incidencia de flebitis por catéter venoso periférico, entre ellos en el Centro Médico CEMESA San Pedro de Sula - Honduras (Pinto 2015) con un 16% de Incidencia y en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo -Perú (Calua 2013) con un 36,4% de Incidencia. En cambio, los escasos estudios nacionales publicados, entre ellos, en el Hospital Nro. 8 Luis Uría de la Oliva de la Caja Nacional de Salud (Leyva 2013) y en el Hospital de Clínicas Universitario (Aleman 2014), establecen una incidencia de Flebitis en adultos más no en edades pediátricas como el presente estudio.
Por otro lado, de acuerdo con el referencial teórico de Donabedian (11), estos indicadores fueron clasificados en indicadores de proceso, indicadores de estructura e indicadores de resultado. (12) (CUADRO N° 1)
El Hospital del Niño, institución de 3er nivel y referente nacional cumple con los estándares de acreditación en cuanto a Gestión de Calidad y considero que este estudio aportará datos inéditos con un marcador "cero" para un control de calidad y evaluación periódica institucional y será un referente para futuros trabajos de investigación o intervención en cuanto a gestión de calidad.
El indicador de incidencia de Flebitis es sencillo de mensurar, de bajo costo y de ágil valoración. Además compete a todo el equipo de salud, no solo en el procedimiento sino en el reflejo de las condiciones y ámbito en que se lleva a cabo éste.
El propósito del estudio fue determinar la incidencia de flebitis en el Hospital del Niño, mediante un Test de Vigilancia Clínica en pacientes internados y portadores de dispositivos venosos periféricos en las diferentes salas del Hospital del Niño, así obtener una situación institucional dentro de éste ámbito.
MATERIAL Y MÉTODOS
]]> El presente estudio se realizó en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria" de la Provincia Murillo del Departamento de La Paz, perteneciente a SEDES La Paz, Red de Salud Central Norte de III nivel. En cuanto a las características metodológicas fue de tipo descriptivo longitudinal, observacional de una cohorte. La muestra estuvo constituida por pacientes internados de las salas de Gastroenterología, Infectología, Traumatología/Ortopedia, Quemados, Cirugía, Neurocirugía, Pediatría General y Neumología, con edades comprendidas entre los 3 meses a 14 años de edad.Los sujetos de estudio fueron seleccionados de forma intencional según el número de camas disponibles en las salas de estudio, que suman un total de 111, tomando en cuenta que solo el 66% (9) requiere la instalación de catéter venoso periférico se estiman 73 camas, con el cálculo de una supuesta media (30 días) del tiempo de internación mínima de 3 días (72 Hrs) y una máxima según el tiempo de estudio en los 3 meses (60 días) de vigilancia, se estimó un universo de 219 pacientes internados y portadores de dispositivo intravenoso periférico para administración de soluciones parenterales.
Los criterios de inclusión fueron: Pacientes sometidos a Cateterización Intravenosa Periférica (CIP) durante la internación en el Hospital, dentro del periodo de estudio del 1 de Agosto al 31 de Octubre, excepto en las salas de Neonatología, UCIP y Oncohematología.
La recolección de los datos fue realizada por el investigador y validado por el comité de IAAS (Infecciones Asociadas a la Atención en Salud) utilizando un instrumento que reunió las siguientes variables: socio demográficas (edad y sexo), relacionadas al CIP (fecha de la punción, lugar de inserción, calibre del dispositivo en gauge "G", medicamentos endovenosos usados) y Servicio de internación. Se evaluó a pacientes sometidos a instalación de vía periférica, cada 72 horas, buscando signos de flebitis. Cada inserción de CIP fue analizada individualmente, como un caso nuevo. Se clasificó la flebitis conforme el momento de su observación y seguimiento por el lapso del tiempo de estudio.
El tamaño de la muestra fue estimado mediante el paquete estadístico en línea NETQUEST buscando un Nivel de Confianza del 95% (Tamaño del universo = 219, margen de error = 5% y nivel de confianza = 95%). Obteniendo un tamaño de muestra de 140 pacientes, evaluados en tres meses en 12 guardias por mes.
Procedimientos y técnicas.
La recolección de datos fue realizada por vigilancia observacional de los pacientes internados en cada sala, se aprovechó el periodo de 24 horas de cada guardia para realizar la evaluación de los casos, las guardias se realizaron conforme cronograma aprobado mensualmente por Jefatura de Enseñanza (modalidad A-B-C) cada 72 horas durante el periodo del 1 de Agosto al 31 de Octubre. Las notificaciones de sospecha fueron difundidas por médicos internos de sala o personal de enfermería, evaluadas, diagnosticadas si presentaron reacción eritematosa en región de la punción y/o la presencia de cordón palpable, posteriormente clasificadas por el investigador según escala de Maddox y validadas por un miembro del comité de IAAS, para tal efecto se realizaron Tarjetas (Test de Vigilancia Clínica) con las variables de estudio. (FIGURA 1)
Los dispositivos venosos periféricos fueron de acero inoxidable en todos los casos G 22 Introcan-W Marca registrada Braun, clase ES (Tipo Cánula I.V.) esterilizada con Óxido de etileno, instaladas según protocolo de enfermería.
Análisis estadístico.
]]> Se realizó un análisis exploratorio de los datos; se aplicó estadística descriptiva, con cálculo de medidas de tendencia central y de dispersión (media, mediana, máxima, mínima, desviación estándar y rango) mediante el paquete estadístico SPSS v.20 de Windows en español.Cuestiones éticas.
Se mantuvo en todo momento las consideraciones éticas enmarcados en la Declaración de Helsinki. El Instrumento de medición fue validado por el Comité IAAS (Infecciones Asociadas a Atención en Salud) dependiente de departamento de Epidemiología del Hospital del Niño.
RESULTADOS
En el presente trabajo de investigación se enrolaron 219 pacientes portadores de dispositivos de cateterización venosa periférica con una población muestra de 140 pacientes (Error tipo II del 5%) con distintos motivos de internación, propios de cada servicio, con edad promedio de un año, con indicación médica de infusión de soluciones parenterales para mantenimiento de vía, aporte hídrico, AINEs o antibióticos y en menor proporción transfusión de hemoderivados y nutrición parenteral parcial. De los cuales 11,4% (n=140) presentó Infecciones Asociadas a instalación de catéter venoso periférico (Flebitis) en los meses establecidos. El servicio con mayor incidencia fue Neurocirugía con un 25% (FIGURA 2) no se encontró casos de flebitis en Traumatología ni en la sala de Quemados. (p=0,02)
El sexo predominante del estudio fue el masculino en un 68,8%, no se encontró asociación estadística significativa entre incidencia de flebitis por el sexo. (P=0,411)
La región de instalación del dispositivo intravenoso periférico fue predominante en la flexura del codo del antebrazo y en el pie, ambos con un 37,5% y se estableció que el tipo de flebitis predominante fue de tipo química en un 87,5% (n=140).
Las Flebitis Grado 2 fueron las que reflejaron mayor incidencia en un 50%, no se encontró relación estadística significativa entre Grado y región de instalación. (FIGURA 3)
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Se estableció que la infusión de antibióticos se relaciona estadísticamente con el grado de Flebitis según incidencia encontrada. (CUADRO 2)
Las soluciones de infusión administradas fueron soluciones cristaloides (Solución fisiológica, solución glucosalina isotónica), Derivados de la Pirazolona como la dipirona y Antibióticos como Cefotaxima, Cloxacilina, Gentamicina, Vancomicina y Amikacina.
DISCUSION
El Centro de control de enfermedades (CDC) de Atlanta reporta que en EEUU más de 80000 pacientes mueren anualmente debido a Infecciones Intra hospitalarias (IIH). (1) La estandarización e implementación del uso de dispositivos de cateterización intravenosa periférica (CIP) aporta al control de la tasa de infecciones intrahospitalarias, Eaesterlow et al 2010, disminuyó del 53% al 35% el número de casos de infección asociada al catéter por S. aureus, proceso que estuvo acompañado de un cambio de cultura en el personal. (4)
La recomendación internacional preconizada por la Intravenous Nurse Society (7) sugiere que la tasa de flebitis debe mantenerse abajo de 5%. Sin embargo, los resultados de las investigaciones sugieren que hay una discrepancia importante en las incidencias reportadas. Por lo tanto, Webster cita que la tasa de flebitis va de 2.3% a 67%. Nuestra institución con los resultados de este estudio muestra una incidencia por encima de los estándares que reflejan una atención de calidad deficiente en cuanto a éste indicador. Por otro lado, algunos programas del gobierno Vasco se proponen una taza de "Flebitis zero" en el Hospital Central Universitario de Asturia y Zumarraga, puesto que la tasa nacional oscila entre 5-7%. (9)
La flebitis es la "inflamación de una vena, que puede ser acompañada de dolor, eritema, edema, endurecimiento y/o un cordón palpable" (7) y es una Infección asociada a instalación de catéter venoso periférico. Existen diversos factores capaces de influenciar el desarrollo de la flebitis, como: técnica inadecuada de inserción del CIP; condición clínica del paciente; características de la vena; incompatibilidad entre medicamentos; tonicidad y pH del medicamento o solución; filtración inefectiva; calibre, tamaño, ancho y material del catéter; y tiempo prolongado de inserción. (8) Se excluyeron del estudio las salas de Oncohematología, Neonatología y UCIP por contar con condiciones clínicas distintas a la tendencia central de la muestra, es más las patologías de base podrían influenciar en los hallazgos.
La cateterización intravenosa periférica (CIP) es el procedimiento invasivo más común entre pacientes hospitalizados (5) y exige, para su realización, además de la competencia técnica y destreza manual, conocimientos de anatomía y fisiología del sistema vascular y de farmacoterapéutica. La cateterización, por tener diferentes finalidades y períodos de utilización, puede representar un riesgo potencial para varios incidentes de seguridad, incluyendo la diseminación microbiana. Entre tanto, independientemente del factor generador, las complicaciones locales son expresadas por medio de hematoma, infiltración, extravasación, obstrucción del catéter y flebitis. (6-11) En nuestro estudio no se evaluó la calidad del procedimiento de instalación por el personal de enfermería, jugaron un rol importante las condiciones de permanencia de los dispositivos, además del procedimiento, punciones para toma de muestra, manipulación, ambiente o lavado correcto de manos.
]]> La flebitis puede ser clasificada en cuatro tipos: 1) mecánica, la que ocurre cuando el movimiento de la cánula en el interior de la vena causa fricción y una subsecuente inflamación de la misma, ocurriendo también cuando el tamaño de la cánula es muy grande para la vena seleccionada; en nuestro estudio la incidencia fue 6,3%, todos los dispositivos de 22G, fue difícil valorar clínicamente el calibre de los vasos en algunos pacientes. 2) flebitis química, que es causada por el tipo de droga o fluido infundido a través del catéter, factores como pH y osmolaridad de las substancias tienen un efecto significativo en la incidencia de flebitis; 87,5% de la CIP estudiada corresponde a este tipo, se asoció al uso de antibióticos parenterales sin embargo fue a criterio del investigador y validador la clasificación por descarte para este tipo de flebitis. 3) bacteriana, que ocurre por la entrada de bacterias en el interior de la vena, comenzando como una respuesta inflamatoria por la inserción del catéter, con posterior colonización por bacterias en el local. La flebitis bacteriana puede generar significativas complicaciones para el paciente debido a su potencial de desarrollo de Sepsis sistémica; la valoración en el estudio no consideró datos de RIS al momento de la recolección de datos, no se utilizó cultivos o hemograma para correlacionarlo con éste tipo. Y 4) postinfusión, la que se manifiesta entre 48 a 96 horas después de la retirada del catéter. Su ocurrencia está relacionada especialmente, al material del dispositivo y al tiempo de permanencia del mismo. Se encontró un caso de flebitis post infusión, de un paciente transferido del Hospital Arco Iris al servicio de Infectología sin embargo no formo parte del estudio.Adaptando la Escala de Valoración de Maddox a nuestro estudio que valora de 0 a 6 se realizaron modificaciones concretas con fines prácticos de evaluación, la flebitis para nuestro estudio está dividida en cuatro grados: Grado 1: eritema alrededor del sitio de punción con o sin dolor local; 37,5% en nuestro estudio. En otros estudios es el grado predominante. (9) Grado 2: dolor en el sitio de punción con eritema y/o edema y endurecimiento; de mayor incidencia en el estudio 50% Grado 3: dolor en el sitio de punción con eritema, endurecimiento y formación de cordón venoso palpable; solo 12,5% en el estudio, 2 pacientes no formaron parte del estudio puesto que los dispositivos fueron retirados antes de la valoración clínica. Grado 4: dolor en el sitio de punción con eritema, endurecimiento y formación de cordón venoso palpable > 1 cm, con drenaje purulento. (8-12) Se encontró un caso de flebitis que se comentó anteriormente en Infectología, referido del Hospital Arco Iris, aparentemente ocasionado por múltiples punciones para obtener muestra, localizado en la flexura del codo.
Entre las limitaciones del estudio se puede identificar la diversidad de patologías de base de cada servicio, las distintas indicaciones médicas para administrar sustancias a través del dispositivo, que el diagnóstico de Flebitis no se encuentra escrito en el expediente y además sus evoluciones no describen a detalle los hallazgos clínicos de esta complicación y son varios los profesionales paramédicos que manipulan los puertos de los dispositivos.
CONCLUSIONES
El estudio refleja un indicador de atención de calidad por debajo del estándar de calidad esperado, sugerido por diferentes organizaciones que realizaron estudios piloto de mayor rango. A pesar de las limitaciones del estudio el resultado aporta datos importantes como un "marcador cero" e implementa un práctico Test de Vigilancia Clínica para Flebitis para siguientes trabajos de investigación o intervención en nuestra institución. Se deberá implementar paquetes y regularizar normas de prevención ante estos resultados.
AGRADECIMIENTOS
A la Licenciada Celia Limachi Palacios por los datos inéditos y la colaboración técnica en la validación de nuestro instrumento de recolección de datos ante el Comité de IAAS del Hospital del Niño.
]]> REFERENCIAS
1. Hernández M, Fernández J, Lechuga Y, Támarit O. Indicadores de calidad intrahospitalaria. Artículos Originales.2010:2.
2. OMS. Prevención de las infecciones nosocomiales. 2da ed. Malta OMS, 2003:1-4.
3. Rojas L, Parra D, Camargo F. Incidencia y factores asociados al desarrollo de flebitis: resultados del piloto de una cohorte. Revista de Enfermagem Referencia. 2015;4 (4):62-67. [ Links ]
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5. Modes PSSA, Gaiva MAM, Rosa KO, Granjeiro CF. Cuidados de enfermagem nas complicações da punção venosa periférica em recém-nascidos. Rev Rene. 2011;12(2):324-32. [ Links ]
6. Magerotel NP, Lima MHM, Silva JB, Lopes MD. Associação entre flebite e retirada de catéteres intravenosos periféricos. Enfermagem. 2011;20(3):486-92 [ Links ]
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.
8. Souza J, Grassmann C, May T. Incidencia de flebitis durante el uso y después de la retirada de catéter intravenoso periférico. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2016;24:e2746 [ Links ]
9. Osakidetra.Revista interna de la OSI Goller – Alto Uroa.2016(53):6-8.
10. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Assistência à saúde. Manual Brasileiro de Acreditação hospitalar. 5.ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
11. Donabedian A. Basic approaches to assessment: structure, process and outcome. En: Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Michingan (USA): Health Administration Press; 1980.
12. Gabriel C, Antonieto da Costa MR, Rossi F, Bernardes A, Miguelaci T, Maria de Lourdes S. Utilización de indicadores de desempeño en servicio de enfermería de hospital público. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2011;19(5):1-9. Disponible en: www.eerp.usp.br/rlae [ Links ]
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