TÉCNICA DE SEDIMENTACIÓN ESPONTÁNEA EN TUBO PARA DIAGNÓSTICO DE ENTEROPARASITOSIS EN CENTROS DE SALUD DE PRIMER NIVEL

SPONTANEOUS SEDIMENTATION IN TUBE TECHNIQUE FOR ENTEROPARASITOSIS DIAGNOSIS IN PRIMARY HEALTH-CARE CENTERS

Dr. Jhonn Cesar Silva Quispe M.Sc.*

* Medicina Tropical y Control de Enfermedades - Universidad Mayor de San Simón - Cochabamba - Bolivia.
Email: jhonsilva@medicos.com Direccion: calle Capitán Luis Rivero N° 2673 Tel/Fax/Cel: +591-2 2382803 - 73275544 Casilla Postal: 491

RESUMEN

Objetivo

Evaluar la eficacia de la "Técnica de Sedimentación Espontánea en Tubo - 45 min" (TSET) como alternativa a la Técnica Ritchie Modificada y el Examen Directo.

Diseño

Transversal, descriptivo, ecológico y comparativo. Experimento a triple ciego

Se obtuvo 384 muestras de heces fecales de niños de 7 a 10 años de edad, de tres establecimientos escolares de la ciudad de Cochabamba, escogidas al azar. Se realizó el análisis estadístico con OpenEpi versión 3.01

Resultados

Los parásitos observados con mayor frecuencia entre los Helmintos fueron: Áscaris lumbricoides 142 (36,9%) y Trichuris trichura 89 (23,1%). Entre los Protozoarios: Entamoeba coli 228 (59,3 %) y Iodomoeba butsclii 86 (22,3 %). La técnica TSET detectó poliparasitismo y monoparasitismo de manera similar a la Técnica de Ritchie Modificada. Los parásitos encontrados con mayor frecuencia en muestras poliparasitarias fueron Entamoeba histolytica y Giardia lamblia, entre los Helmintos dos casos de Ascaris lumbricoides y uno de Himenolepys nana.

La técnica propuesta presentó una sensibilidad y valor predictivo negativo 100 %, especificidad 70.5 % y valor predictivo positivo 97.2 %. El coeficiente de concordancia de Kappa entre "Técnica de Sedimentación Espontánea en Tubo -45 min" y la Técnica de Ritchie fue 0,820, (p<0,01); y en relación a las 2 horas de reposo fue Kappa = 1 (p< 0,01).

Recomendaciones

Se recomienda utilizar la Técnica de Sedimentación Espontánea en Tubo - 45 min como una prueba alternativa a la Técnica de Ritchie Modificado, por las ventajas que presenta.

Palabras Clave: Parasitosis, Sedimentacion Espontanea, Sensiblidad, Primer Nivel.

ABSTRACT

Objective

Design

Transversal, descriptive, ecological and comparative study. Triple-blind experiment.

Material and methods

A total of 384 feces samples of children aged 7 to 10 years old were collected. Samples were obtained from three schools chosen at random in Cochabamba city. Statistical analysis with OpenEpi version 3.01 was performed.

Results

Áscaris lumbricoides 142 (36.9%) and Trichuris trichura 89 (23.1%) were the most frequently observed parasites among Helminths. Entamoeba coli 228 (59.3%) and Iodomoeba butsclii 86 (22.3%) were more frequently observed among Protozoa. The "Spontaneous sedimentation in tube technique - 45 min" (TSET) detected polyparasitism and monoparasitism similar to Modified Ritchie Concentration Technique (MRCT). Polyparasite samples displayed a higher frecuency of Entamoeba histolytica and Giardia lamblia parasites, and among Helminths it was found two cases of Ascaris lumbricoides and one of Himenolepys nana.

The proposed technique presented a sensitivity and negative predictive value of 100%, specificity 70.5%, and positive predictive value 97.2%. Kappa concordance coefficient between TSET and Ritchie Technique was 0.820, (p <0.01) and Kappa = 1 (p <0.01) at2 hours of rest.

Conclusions

Using this technique within 45 minutes, as an alternative test to Ritchie Technique, is recommended.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones parasitarias, producidas por protozoos y helmintos intestinales, constituyen un problema de salud pública especialmente en países en desarrollo con inadecuadas condiciones sanitarias como nuestro país. ⁽¹⁾.

La concentración de formas parasitarias en muestras de materias fecal, a menudo, es muy escasa y muy difíciles de detectar en preparados directos en fresco o en frotis teñidos. ^(2,4)

Actualmente se viene utilizando la Técnica de Sedimentación Espontánea en Tubo (TSET), adaptada por Raúl Tello del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, de Lima - Perú, para el diagnóstico de las enteroparasitosis por su simple metodología, bajo costo y sobretodo que no requiere de equipo de centrifugación y la utilización de solventes orgánicos. ^(5,6).

En Bolivia, existen tres niveles de atención en salud. El primer nivel de atención cuenta con 2.816 establecimientos de salud, representando el 96.3% del total de los establecimientos de salud a nivel nacional.⁽⁷⁾ Se constituye en la puerta de entrada al sistema de salud.⁽⁷⁾

La Ley 475 de Prestación de Servicios de Salud Integral, incluye como atención ambulatoria en el primer nivel Enfermedades Infecciosas y Parasitarias.⁽¹¹⁾

La Declaración de la WONCA de 1992, señala textualmente: "La Atención Primaria de Salud de alta calidad depende de la disponibilidad de Médicos Generales o Médicos de Familia bien entrenados trabajando como miembros de equipos de salud en la comunidad" ⁽¹²⁾. El objetivo de la presente investigación fue evaluar la eficacia de la Técnica de Sedimentación Espontánea en Tubo a los 45 minutos, con la Técnica de Ritchie Modificada y el Examen Directo.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio fue de tipo transversal, descriptivo, ecológico y comparativo. Experimento a triple ciego, que son los ensayos doble ciego en los cuales el estadístico que interpreta los resultados tampoco sabe qué intervención se ha hecho.

Se tomaron 384 muestras de heces fecales, de niños de 7 a 10 años de edad, Tamaño de la muestra n = [EDFF*Np (1-p)]/[(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-p)] con Intervalo de Confianza al 95 %. Se calculó el tamaño, con ayuda del Software Open Epi Versión 3.01, de tres establecimientos escolares de la ciudad de Cochabamba, escogidas al azar.

Recolección de las muestras

Un envase nuevo de plástico (250 cc), de boca ancha, con tapa rosca, con un número de identificación, fue proporcionado a cada niño o su padre. Las muestras de heces fueron recolectadas con el consentimiento verbal de los padres de familia respectivamente. Los datos personales fueron anotados en el envase. Las muestras recolectadas por los pacientes fueron preservadas en formol al 10% y fueron debidamente transportadas al Laboratorio del CUMETROP - U.M.S.S, Cochabamba. El diagnóstico fue verificado por lo menos con dos técnicos experimentados.

Criterios de Inclusión: Haber residido en la zona de estudio, por un mínimo de un mes.

Criterios de Exclusión: Todo niño, que hubiese recibido tratamiento antiparasitario.

En el laboratorio de parasitología y microbiología del CUMETROP-U.M.S.S, Cochabamba -Bolivia; fueron identificadas con códigos, en el que cada uno de los investigadores involucrados, trabajaron a ciegas, incluido el estadístico que interpretó los resultados.

Análisis Parasitológico

Procedimiento realizado de acuerdo a la metodología descrita por la OMS.⁽⁵⁾

Método de Ritchie Modificado

Procedimiento realizado de acuerdo a la metodología descrita por el INLASA (Instituto de Laboratorios en Salud).⁽⁵⁾

Técnica de Sedimentación Espontanea en Tubo a los 45 minutos y 2 horas

La TSET se realizó siguiendo la metodología descrita en el manual de procedimientos del Instituto Nacional de Salud de Lima Perú.^(5,6)

En primera instancia se colocó 20 ml. de solución fisiológica en vasos precipitados. La suspensión se filtró a través de una doble gasa con la ayuda de un embudo de vidrio. La suspensión filtrada se recolectó en un tubo cónico de 50 ml. Se completó 50 ml. de solución fisiológica a este tubo. Se tapó y agitó enérgicamente durante 15 segundos. Se dejó en reposo durante 45 minutos en una superficie plana y estable. A los 45 minutos se tomó cuidadosamente con una pipeta de transferencia del fondo del tubo dos gotas del sedimento. Se colocó las dos gotas separadas en el portaobjetos y se añadió una gota de lugol y una gota de solución salina respectivamente. Se cubrió con el cubreobjetos y se observó al microscopio con objetivos de 10 X y 40 X.

Otra muestra fue tomada de manera similar a las dos horas de reposo para realizar su lectura. La Interpretación de resultados, se reportó de la siguiente manera, negativo cuando no se observó parásitos; positivo cuando se observó parásitos, indicando la forma, el género y la especie

Instrumentos y Recolección de Datos: Se elaboró un registró que contenía los siguientes datos: código, nombre, edad, diagnóstico que incluía mono y poli parasitismo y el grado infestación de las tres técnicas coproparasitológicas. Posteriormente se elaboró una base de datos en Excel, que fue actualizada con los datos de las hojas de registro.

Control de sesgos con las muestra coproparasitológicas

Normas Éticas

A los padres de familia de los niños de los centros educativos, se les dio una charla informativa donde se les hizo conocer la finalidad de la investigación, para de esta manera poder obtener el consentimiento verbal de los padres para que sus niños entren a formar parte del estudio en forma voluntaria. Todos los niños diagnosticados recibieron tratamiento antiparasitario.

Análisis estadístico

Se realizó el análisis estadístico, con el Software Open Epi Versión 3.01

RESULTADOS

Los parásitos encontrados con mayor frecuencia con la TSET entre los Helmintos: Áscaris lumbricoides 142 (36,9%), Trichuris trichura 89 (23,1%), Hymenolepis nana 29 (7,5%), Uncinarias 27 (7,03%), Strongyloides stercoralis 25 (6,5 %), Enterobius vermicularis 5 (1,3 %) y Taenia sp 1 (0,26 %). Entre los Protozoarios: Entamoeba coli 228 (59,3 %), Iodomoeba butsclii 86(22,3 %),Endolimaxnana28 (7,2 %), Giardia lamblia 20 (5,2 %), Blastocys hominis 14 (3,6 5%) y Chilomastix mesnilii 2(0,5 %).Tabla I.

La TSET a los 45 minutos de lectura, presentó una sensibilidad del 100 %, tomando en cuenta como método de referencia la Técnica de Ritchie Modificada. Existe una muy buena correlación entre ambas técnicas Kappa = 0.82 (p< 0,01). Tabla II.

La TSET a las 2 horas de lectura presentó una sensibilidad del 100 %, tomando en cuenta a la Técnica de Ritchie Modificada, existiendo una buena correlación entre amas técnicas Kappa = 0.82 ( p< 0,01). Tabla III.

Existe una excelente concordancia. Kappa = 1 (p< 0,01) entre los resultados obtenidos en la Técnica de Sedimentación Espontánea en Tubo a los 45 minutos y a las 2 horas de reposo. Cuadro IV.

Se observó 276 (72 %) de mono parasitosis detectada por la Técnica de Ritchie Modificada, de un total de 384 muestras parasitadas; 276(72 %) y 245(63 %) de mono parasitosis por la TSET a los 45 minutos y 2 horas respectivamente, y con la Observación Directa se detectó 296 (77 %) de mono parasitosis con igual número de muestras.

Se obtuvo 142 (37 %) y 108 (28 %) de poli parasitismo con la TSET a las 2 horas y 45 minutos respectivamente de un total de 384 muestras parasitadas; la Técnica de Ritchie Modificada detectó 108 (28 %) de poli parasitismo y la Observación Directa, fue capaz de detectar 89 (23 %) de poli parasitismo con igual número de muestras. Figura N° I.

Los parásitos encontrados con mayor frecuencia en muestras poli parasitarias fueron: entre los protozoarios patógenos: Entamoeba histolytica 27 % y Giardia lamblia 21 %, entre los helmintos dos casos de áscaris y uno de Hymenolepys nana.

Si bien la TSET presenta una sensibilidad del 100 % en relación a la Técnica de Ritchie Modificada, sin embargo se obtuvieron dos muestras (+) detectados por la TSET y no por la Técnica de Ritchie Modificada. Se debe tener en cuenta que la Técnica de Ritchie Modificada presenta una sensibilidad del 80% ⁽⁶⁾, lo cual demostraría que la TSET es más sensible que la Técnica de Ritchie Modificada. De manera similar se obtuvo una sensibilidad del 100% de la TSET a los 45 minutos y 2 horas de reposo, tomando en cuenta a la Técnica de Ritchie modificada como referencia.

En cuanto a la capacidad de detección de poli parasitismo se observa que la TSET a los 45 minutos y la Técnica de Ritchie tienen un porcentaje de detección mayor a la observación directa (28%) y (23 %) respectivamente y aun la TSET tiene un porcentaje de detección mayor (37 %) a las 2 horas, lo que nos indicaría, que a mayor tiempo de sedimentación mayor será la capacidad de detectar más de una especie de parásitos.

La TSET a los 45 minutos y 2 horas presenta una sensibilidad del 100% en relación a la Técnica de Ritchie Modificada. La TSET a los 45 minutos presentó un 37 % de poli parasitismo y 72 % de mono parasitismo de manera similar a la Técnica de Ritchie Modificada.

Se recomienda utilizar la TSET en tubo a los 45 minutos como una prueba alternativa a la técnica de Ritchie modificado, por las ventajas que presenta, metodología simple, no se requiere equipos de laboratorio especializados, no requiere uso de sustancias controladas y toxicas, elevada sensibilidad, costo bajo, mayor poder resolutivo del personal de salud en establecimientos de primer nivel, mayor ingreso económico a los establecimientos de salud de primer nivel por el costo de las prestaciones establecidas en la Ley 475.

CONFLICTO DE INTERESES

El autor declara no tener ningún conflicto de interés.

REFERENCIAS

2. Ríos Sánchez J. Parasitología; [revista en internet] 2006 [acceso 15 de mayo de 2016]; Disponible en http://www.monografias.com/trabajos12/paras/paras.shtml.

3. Damián J. y et al; Manual de método epidemiológico.1a Edición. Madrid: Astra Zeneka; 2004.

4. Condori R. Comparación de tres técnicas parasitológicas en la caja nacional de salud de el alto [tesis magister].La Paz: Universidad Mayor de San Andrés, 2004.        [ Links ]

5. Terashima A. et al. Técnica de sedimentación en tubo de alta sensibilidad para el diagnóstico de parásitos intestinales. Revista de gastroenterología [revista en internet]. 2009 [acceso 12 de junio de 2016]; Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S102251292009000400002&script=sci_arttext

6. Pajuelo Camacho G. et al. Aplicación de la técnica de sedimentación espontánea en tubo en el diagnóstico de parásitos intestinales. Revista Biomed [revista en internet]. 2006 [acceso 10 de mayo de 2016]; Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2006/pt062g.pdf

7. Ministerio de Salud y Deportes. Norma nacional de caracterización de establecimientos de salud de primer nivel. La Paz: Ministerio de Salud y Deportes; 2013. Serie documentos técnico normativos: 284.

8. Castro M, Espada A. Manual de vigilancia epidemiológica en un sistema local de salud. 1º ed. Cochabamba: Cumetrop - U.M.S.S; 1997.

9. Martínez F, Amela C, Arredondo C, Bergonzoli G, Castellanos L, Donado Campos JM et al. Vigilancia epidemiologica.1° ed. Madrid: McGraw-Hill; 2004.

10. Royo M, Damián J. Manual de Método epidemiológico, 1^a ed. Madrid: ENS - Instituto de Salud Carlos III; 2009.        [ Links ]

11. Ministerio de Salud. Manual de aplicación de prestaciones. La Paz: Ministerio de Salud; 2015. Serie de documentos técnico normativos: 388.

12. Globalfamilydoctor.com, Wonca [sede web]. Bangkok: Wonca; 1992 [actualizada el 20 de diciembre de 2009; acceso 30 de junio de 2016]. Disponible en: http://globalfamilydoctor.com/espanol.aspx