EVALUACIÓN FUNCIONAL MEDIANTE LA ESCALA DE OSWESTRY EN PACIENTESCON ARTRODESIS POSTERO-LATERAL POR CANAL LUMBAR ESTRECHO
FUNCTIONAL EVALUATION BY OSWESTRY DISABILITY INDEX IN PATIENTS WITH POSTERO-LATERAL ARTHRODESIS FOR LUMBAR SPINAL STENOSIS
Dr. Daniel Marcos Uruchi Limachi*, Dr. Juan Marcelo Sea Aramayo**
* Ortopedista-traumatólogo, cirujano de columna, Hospital del Norte ciudad de El Alto - Bolivia.
** Ortopedista-traumatólogo, cirujano de columna Hospital Obrero N°1 La Paz - Bolivia.
RECIBIDO: 14/10/2016
ACEPTADO: 25/10/2017
RESUMEN
OBJETIVOS: Establecer la evolución funcional y condición neurológica con la escala de Oswestry en la biomecánica de la columna lumbar en pacientes que fueron intervenidos mediante descompresión neurológica y artrodesis posterolateral más estabilización con tornillos transpediculares por presentar diagnóstico de canal lumbar estrecho (CLE) en el Hospital Obrero N°1 de la ciudad de La Paz, Bolivia, durante las gestiones 2012 a 2014.
Identificar los factores clínicos, socio-demográficos de pacientes en los cuales se realizó artrodesis en columna vertebral por canal lumbar estrechó.
MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal de pacientes en los cuales se realizó artrodesis postero-lateral por CLE en el servicio de ortopedia traumatología entre las gestiones 2012-2014, en el Hospital Obrero Nro1. Se evaluó 16 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.
RESULTADOS: Según valoración de la escala de Oswestry: un 56% de pacientes tienen limitación funcional mínima y un 6% discapacidad a los 6 meses post operatorio. El género más afectado fue el femenino con un 57%, la edad promedio fue de 64 años, el tiempo previo al tratamiento quirúrgico fue mayor a 12 meses en el 63%, los niveles instrumentados más frecuentes fueron de L3-L5 y L5-S1 con un 25%.
]]> CONCLUSIONES: Se realizaron técnicas quirúrgicas descompresivas: laminectomia, foraminectomia con instrumentación. El índice de discapacidad de Oswestry permite valorar que la técnica fue efectiva debido a que los pacientes presentan una evolución funcional sin limitaciones en su vida cotidiana en la mayoría de los casos.Palabras claves: Canal lumbar estrecho, artrodesis, escala de Oswestry.
ABSTRACT
OBJECTIVES: To stablish the functional evolution and neurological condition through Oswestrydisability index (ODI)inthe biomechanics of the lumbar spine in patients who underwent neurological decompression and posterolateral arthrodesisand transpedicular screws stabilization by presenting lumbar spinalstenosis(LSS) in Obrero Hospital N° 1, La Paz city, Bolivia.
To identify clinical, social and demographic factors of patients with degenerative lumbar spinal stenosis in which postero-lateral arthrodesis was performed.
METHODS: A retrospective, descriptive and cross-sectional study between 2012 and 2014 was conducted. Patients who were treated with postero-lateral arthrodesis for lumbar spinal stenosis, in the traumatology service at Obrero Hospital in La Paz city were considered. We evaluated 16 patients who met the inclusion criteria.
RESULTS: According to Oswestrydesability index, 56% of the patients have minimal functional limitation and 6% of disability at 6-month postoperative. The most affected gender were females with 57%, the average age was 64 years, prior time to surgical treatment was more than 12 months in 63%, and the most frequent instrumented levels were L3-L5 and L5-S1 with 25%.
CONCLUSIONS: We performed decompressive surgical techniques: laminectomy, foraminotomy with instrumentation. Oswestry disability index helped to determine the applied techniqueswere effective. In most cases, patients displayed a functional evolution without limitations in their daily lives.
Keywords: lumbar stenosis, arthrodesis, Oswestry disability index.
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INTRODUCCIÓN
El canal lumbar estrecho (CLE) es un fenómeno degenerativo normal de la edad y es bien tolerado por individuos con canal espinal ancho y esqueletos maduros.1
En 1803 Antoine Portal realizó la primera descripción de la estenosis vertebral. Desde entonces muchos autores han refinado esta consideración inicial del trastorno. Sachs y Fraenkel introdujeron en 1900 el concepto de atrapamiento de la raíz nerviosa como causa de la ciática en pacientes ancianos. Siccard y Forrestier observaron en 1921 que la rotura de un disco también podría producir atrapamiento de una raíz nerviosa y dolor en la pierna.2
Cerca del 70 al 85% de la población de 45 a 75 años presenta dolor crónico de espalda, cuando es de más de tres meses de evolución, por lo menos del 6 al 7% presentan datos de CLE.3
Dada la prevalencia a nivel mundial de CLE con degeneración discal, este es un problema de salud pública que requiere de un tratamiento eficaz y seguro con mejoría en sintomatología y de la calidad de vida.4
La fusión y/o artrodesis es un procedimiento ampliamente aceptada en varios países desarrollados y la realización de este tipo de cirugías se han incrementado exponencialmente en las dos últimas décadas. Por otro lado diversos estudios similares indican que la artrodesis postero-lateral ha mostrado un alto índice de éxitos y un bajo porcentaje de pseudoartrosis si se complementa con fijación transpedicular.5
La degeneración que se desarrolla en los segmentos móviles por arriba o por abajo del segmento fusionado es conocida como enfermedad del segmento adyacente.6 La incidencia se ha reportado del 5.2% al 18% y se desarrolla de 44.8 a 164 meses después del procedimiento quirúrgico primario.
La escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, es la más utilizada y recomendada a nivel mundial para medir la incapacidad por dolor lumbar.7
El desarrollo de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry lo inició, en 1976, John O'Brien con pacientes remitidos a una clínica especializada y que presentaban dolor lumbar crónico.7
]]> La escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry es un cuestionario autoaplicado, específico para dolor lumbar, que mide las limitaciones en las actividades cotidianas. Consta de 10 preguntas con 6 posibilidades de respuesta cada una. La primera pregunta hace referencia a la intensidad del dolor, precisando en las distintas opciones la respuesta a la toma de analgésicos.7La clasificación de canal lumbar estrecho mediante la RMN de Schiza y col. nos permite un adecuado manejo quirúrgico.8
El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con signos y síntomas de moderado a severa compresión de raíces nerviosas caudales (déficit neurológico), en quienes el tratamiento conservador ha fracasado.9
Con los resultados obtenidos de nuestro estudio y las comparaciones realizadas con otros trabajos, la artrodesis postero-lateral asociada a instrumentación mas métodos de descompresión aún son una alternativa para el tratamiento de canal lumbar estrecho, debido a los resultados satisfactorios en la funcionalidad de la columna lumbar mediante el uso de la escala de oswestry.
El objetivo general del trabajo es evaluar la funcionalidad, mediante la escala de Oswestry en pacientes sometidos a artrodesis postero-lateral por canal lumbar estrechó, en el servicio de traumatología del Hospital Obrero Nro. 1 de la ciudad de La Paz, durante las gestiones 2012-2014.
Los objetivos específicos son:
]]> - Conocer las características socio-demográficas de los pacientes en los cuales se realizó artrodesis en columna vertebral por canal lumbar estrechó.- Establecer el tiempo de sintomatología previa a la realización de la artrodesis en columna lumbar.
- Determinar los niveles instrumentados en columna vertebral por canal lumbar estrecho.
- Conocer las técnicas quirúrgicas realizadas en el servicio de ortopedia-traumatología para canal lumbar estrechó.
- Determinar el número de casos con la enfermedad del segmento adyacente en los pacientes sometidos a artrodesis de columna lumbar.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio es retrospectivo, descriptivo y transversal: Se realizó una revisión de los expedientes clínicos y radiológicos de los pacientes que fueron sometidos a artrodesis postero-lateral en el Hospital Obrero Nro. 1 de la ciudad de La Paz entre las gestiones 2012-2014.
Población de referencia (universo): Pacientes que fueron diagnosticados de canal lumbar estrechó el servicio de ortopedia traumatología entre las gestiones 2012-2014, en el Hospital Obrero Nro 1 de la ciudad de La Paz.
Población de estudio (muestra): Se tomó a todos los pacientes en los cuales se realizó artrodesis postero-lateral usando tornillos pediculares y barras de tipo USS (Sinthes de Puy) por canal lumbar estrechó durante el periodo de estudio 2012-2014, fueron en un número de 16 pacientes, que aceptaron participar en el estudio mediante la firma de consentimiento informado.
]]> Criterios de exclusión- Pacientes que no cuenta con expediente clínico radiológico completo.
- Pacientes con antecedentes de cirugías previas en columna vertebral.
- Pacientes con compromiso de cuerpos vertebrales tales como tumores, fracturas, infecciones y enfermedades neuromusculares previas.
- Pacientes no afiliados al sistema de seguros de la Caja Nacional Salud.
- Pacientes que no realizaron de forma periódica los controles por consulta externa de ortopedia traumatología.
Criterios de inclusión
- Pacientes que cuenten con expediente clínico radiológico completo.
]]> - Pacientes con al menos 6 meses de tratamiento conservador antes de la cirugía.- Paciente con diagnóstico de canal lumbar estrecho confirmadas mediante examen clínico y exámenes imagenológicos.
- Pacientes que acudieron de forma periódica a controles por consulta externa de ortopedia traumatología.
- Pacientes que estén afiliados al seguro de la Caja Nacional de Salud.
Los 16 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión llenaron el formulario de diez preguntas (escala funcional de Oswestry) previa al tratamiento quirúrgico y posteriormente el llenado de otro formulario entre los 6 y 12 meses postoperatorio.
RESULTADOS
El género más afectado fue el femenino con un 57%, masculino en 43% (Figura I), la edad promedio fue de 64 años, el grupo etario que se sometieron al tratamiento quirúrgico con mayor frecuencia fueron los pacientes mayores de 65 años con un 56% de los casos (Figura N° II), el tiempo previo al tratamiento quirúrgico fue mayor a 12 meses en el 63% (Figura N° III), los niveles instrumentados más frecuentes fueron de L3-L5 y L5-S1 con un 25%, mediante el uso de la escala funcional de Oswestry los pacientes que se les realizo artrodesis postero lateral por canal lumbar estrecho j en un 56% tienen limitación funcional mínima y un 6% con discapacidad (Figura N° IV). La enfermedad adyacente se presentó en 3 paciente (19%). Dentro de las comorbilidades en 3 pacientes (19%) tuvieron HAS, 1 con DM2 y 1 con A.R.
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DISCUSIÓN
El tratamiento de la estenosis lumbar degenerativa es un tema controversial. Ante el fracaso de los métodos incruentos y la solicitud del paciente de obtener una mejoría, se debe plantear la necesidad de una descompresión quirúrgica y en algunas ocasiones la fijación instrumentada. Varios autores han propuesto diversas técnicas quirúrgicas descompresivas, desde la clásica laminectomia que puede causar entre un de inestabilidad si no existiese una inestabilidad previa, o llegar hasta una desestabilización después de la descompresión si esta existiera previamente, como la listesis y/o escoliosis.10
El canal lumbar estrecho es un padecimiento vertebral que puede afectar a pacientes entre 40 y 50 años de edad y su proporción aumenta con la edad. Para Tsuji, la edad promedio fue de 62 años y de 58 años para Senegas, 57 años para Cienega-Ramos, de 47 años para Nasca, de 51 años para Mckinley y 64 años para el reporte de Johnson, en nuestra serie de 16 pacientes la edad de mayor frecuencia fueron mayores a 65 años de edad.11,12,13,14,15
En nuestra serie de casos la frecuencia por genero hubo predominio del sexo femenino lo que coincide con la mayoría de los reportes, por ejemplo Mckinley y Russin documentan un mayor número de mujeres en su serie, de un hombre por cuatro mujeres.11,12,13,14,15,16 En relación a los niveles vertebrales instrumentados hubo predominio de dos niveles instrumentados (L3-L5 y L5-S1) con un 25% lo cual concuerda con las otras series revisadas.11,12,13,14,15,16
Los resultados obtenidos en cuanto a la mejoría del dolor lumbar y la funcionalidad de la columna lumbar valorados en el postoperatorio tardío entre los 6 a 12 meses mediante el uso de la escala de Oswestry fueron del 56% condiscapacidad mínima y 25% con moderada, comparándolas con la valoración funcional previa al tratamiento quirúrgico donde los pacientes teníanun limitación funcional intensa en 60% y una discapacidad de 15%, observando una mejoría funcional de la columna lumbar sustancial en paciente con manejo quirúrgico de CLE. Realizando una comparación con la serie de 38 pacientes del autor Cristian Taleb sus resultados fueron de 71% con disfunción mínima y 15% disfunción moderada, nuestra serie de paciente se encuentra con un nivel bajo de limitación funcional postoperatoria e la columna lumbar mediante el uso de la escala de Oswestry (fig. 2).11, 12,13,14,15,16,17
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CONCLUSIONES
Mediante el presente trabajo de serie de casos, el canal lumbar estrecho no es una patología que se limita a pacientes de la tercera edad, es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino. Se realizaron técnicas quirúrgicas descompresivas: laminectomia, foraminectomia, con instrumentación con tornillos pediculares y barras.
Por los resultados obtenidos al valorar el índice de discapacidad de Oswestry, la técnica fue efectiva, con una disminución de la discapacidad funcional de la columna lumbar a los 6 a 12 meses postoperatorias en relación a la valoración pre quirúrgica, siendo la artrodesis postero-lateral con instrumentación con tornillos y barras un tratamiento que proporciona al paciente una evolución funcional favorable por canal lumbar estrecho.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece por la colaboración y apoyo a la realización de trabajo de investigación al jefe de servicio de traumatología del Hospital Obrero N°1, Rolando Mojica Sandi.
REFERENCIAS
1. Senegas J. Revisión de cirugías por canal lumbar estrecho mediante recalibraje, J. ortho Surg. 1988; 2:93-9. [ Links ]
2. Rosales M, Manzur D, Miramonte V, Alpizar A, Reyes Sanchez A. Conducto lumbar estrecho. Acta medica grupo Angeles. 2006; 4(2): 101-110. [ Links ]
3. Ochoa H. Miranda L, Carrillo R. Recalibraje simple o con artrodesis en el canal lumbar. Ortho Tips. 2005; 1(2):111-119. [ Links ]
4. Herrera H, Moreno de la Presa R, González R, Bárcena E, García J. Evaluación de la columna lumbar posquirúrgica. Radiología. 2013; 55(1):12-23. [ Links ]
5. Charles H. Crawford J, Leah Y, Glassman S. Health-related quality oflife after posterolateral lumbar arthrodesis in patients seventy-five years of age and older. Spine 2011; 36 (13): 1065-1068. [ Links ]
6. Gonzalez D, Ortiz F, Gonzalez F, Ramírez G, Gonzalez M, Aguilar M. Evaluación de un sistema de fijación transpedicular para la estabilización de la columna vertebral. Rev. Hosp. Jua Mex. 2011; 78(4): 225-229. [ Links ]
7. Alcántara S, Flóres M, EchávarriC, Garcia F. Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Rehabilitación (madr). 2006; 40(3):150-8. [ Links ]
8. C. Schizas, G. Kulik. Decision-making in lumbar spinal stenosis a survey on the influence of the morphology of the dural sac. J Bone Joint Surg 2012;94-B:98-101. [ Links ]
9. Cobo J, Sendino M, Fabregate M, Cimarra I, Martinez P, MenesesR. Predictors of outcome after descompressive lumbar surgery and instrumented posterolateral fusion. Eur Spine J. 2010; 19: 1841-1848. [ Links ]
10. Kornblum M, Fischgrund J, Harry N, Berkower D, Ditkoff J. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis.Spine 2004; 29: 726-734. [ Links ]
11. Miramontes V, Rosales L, Reyes A. Tratamiento quirúrgico del conducto lumbar estrecho. Rev Mex Ortop traum. 2002; 16(2):70-75. [ Links ]
12. Avila J, Aguilar R, Avila R. El síndrome de estenosis lumbar adquirida, características clínicas, tratamiento quirúrgico y resultados, análisis prospectivos de 62 casos. Rev. Mex. Neuroci. 2006; 7 (1):80-84. [ Links ]
13. Rosales-Olivares A, Ruiz M. Repercusión en la estabilidad del segmento suprayacente después de la fijación de la espondilolistesis, estudio comparativo de dos sistemas. Cir Ciruj 2006; 74:27-35. [ Links ]
14. Barrera A, Vascones P, Chacón J, García Y. Evaluación clínico radiológico de pacientes tratados con artrodesis posterolateral vs artrodesis circunferencial (360°) en columna lumbosacra: 10 años de experiencia. Coluna/columna 2012;11(2):162-165. [ Links ]
15. De la Torre D, Ortiz F, González F. Ramírez G, González M, Aguilar M. Evaluación de un sistema de fijación transpedicular para la estabilización de la columna vertebral. Rev Hosp Jua Mex 2011; 78(4): 225-229. [ Links ]
16. Reyes A,Sánchez G, Zarate B, Alpizar A, Lara E, Rosales E.Estabilización dinámica transpedicular en el tratamiento del conducto lumbar estrecho. Seguimiento cuatro años. Cir Cir 2013; 81: 48-54. [ Links ]
17. Taleb C. Evaluación postquirúrgica de la cirugía de estenosis lumbar degenerativa por método descompresivo selectivo. Coluna/columna. 2006; 5(1):104-108. [ Links ]
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