LA ENSEÑANZA DE LA ÉTICA Y BIOÉTICA EN LAS FACULTADES DE MEDICINA

Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco*

* Profesor Emérito activo de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Académico de número de la Academia Boliviana de Medicina. Correspondencia a Dr. Oscar Vera Carrasco. Email: oscar4762@yahoo.es

INTRODUCCIÓN

La ética y la bioética se entrecruzan constantemente con el profesionalismo. Todo este proceso ha sufrido cambios dependiendo del devenir histórico de nuestra sociedad, es por ello que en los últimos años existe una gran preocupación por introducir la ética en el currículo de las escuelas de medicina, por la necesidad de impedir la inercia de nuestra sociedad, en donde los valores son relegados por una sociedad más agresiva e individualista. En consecuencia, el enseñar bioética en las escuelas de medicina es una necesidad perentoria, en diversos niveles, ya que es en el inicio del desarrollo en cualquier proceso del ser humano; en este caso la enseñanza de la medicina, cuando existen mejores oportunidades para establecer una adecuada relación en los diversos procesos de la salud, para el estudiante de medicina.

PRINCIPIOS ÉTICO-MÉDICOS Y BIOÉTICOS PRAGMÁTICOS

En 1999, la Asociación Médica Mundial, en su 51^a Asamblea, recomendó que la ética médica y los derechos humanos sean incluidos como cursos obligatorios en los currículos de las facultades o escuelas de medicina. Un año antes, el Consejo Británico de Medicina General inició una radical reforma en la educación médica, introduciendo los temas éticos y legales como un componente nuclear de los currículos.

La bioética, considerada en la actualidad como una nueva disciplina del currículo de las Facultades de Medicina, ha sido aquella que entre todas las humanidades médicas que más se ha desarrollado, y por lo tanto, la que probablemente exige con gran urgencia los planes de estudios para dotar a sus estudiantes de las competencias que les permitan manejar los conflictos de valores de una relación clínica auténticamente democrática.

En consecuencia, su enseñanza en las facultades de medicina debe insertarse en la misma lógica que la del resto de las materias, en el marco del currículo basado en competencias, y utilizando como metodología principal el aprendizaje basado en problemas, tal como fue sistematizado desde finales de la década de los años sesenta por la Facultad de Mc Master, en Hamilton, Ontario, Canadá, para formar el profesional que la sociedad necesita; preparar a sus alumnos con los conocimientos y características esenciales de la profesión; pero también conocer el entorno social y cultural en donde se va a desenvolver. Además, debe facilitar al educando de tener la capacidad de reflexionar con principios teóricos, ante las diferentes situaciones que se presente en el ejercicio de la profesión, con un aprendizaje basado en problemas. Los tres componentes del aprendizaje como son: conocimientos, habilidades y actitudes, son claves para el ejercicio de la bioética.

En medicina existen algunos principios básicos de Bioética Médica como los siguientes que deben ser inviolables e inalterables mientras existan médicos y pacientes; éstos, por ser universales, pueden adaptarse a cualquier caso en particular (Gispert Cruells Jorge, 2005):

Prioridad

El enfermo es la razón de ser del médico y, por tanto, debe darle trato preferente por encima de cualquier consideración de índole personal, administrativa, económica, política, cultural, racial o legal.

El médico debe hacer el bien como cuestión inherente a su profesión. Proporcionará la óptima atención que requiera el paciente, la que ofrezca máximas garantías de curación y la que más pueda beneficiarlo en la recuperación de su salud, asignándole el mejor cuidado en oportunidad, calidad y calidez.

Humanitarismo

El trato debe ser fundamental para contrarrestar la tendencia de la actual sociedad de consumo caracterizada por el énfasis cada vez mayor hacia la tecnología, que desplaza al hombre y sus sentimientos, convirtiéndolo en datos de computadora, de laboratorio y gabinete; y este cambio, mientras más acelerado y patente se haga, deteriorará en razón directa la relación del médico con el paciente.

Autonomía

En su quehacer profesional, esto es, no aceptar presiones externas (posiblemente interesadas) en la toma de decisiones médicas, especialmente cuando considere que no proporcionarán beneficio para el paciente. Por su parte, el paciente debe conocer su enfermedad y conversar con el médico sobre su tratamiento y probable evolución. Con base en el consentimiento ampliamente informado, el paciente determinará con autonomía su proceder. Jamás inducir al paciente a actuar en forma que él considere anormal, respecto a sus convicciones, deseos y creencias, cualesquiera que éstas sean.

Solidaridad

Proporcionar asistencia y protección al sufrimiento humano por diferentes que sean sus ideologías, posición social, nacionalidad o raza; esto es equidad, con igualdad de trato, atención y prestaciones similares para cualquier ser humano.

Autodeterminación

El médico siempre debe respetar cualquier resolución o elección que tome el paciente, tratándose desde luego, de un individuo mentalmente competente y siempre que no afecte las normas de ética profesional.

Con base en explicación amplia, comprensible y veraz, el paciente tiene el derecho de ejercer su autodeterminación. Para ello, el médico deberá informar ampliamente al paciente o sus representantes, la evolución del padecimiento de acuerdo con la historia natural de la enfermedad, los riesgos y posibles beneficios del tratamiento planteado, sea médico o quirúrgico, y el paciente podrá determinar en consecuencia.

Confidencialidad

Debe salvaguardarse el "secreto médico". Puede compartirse con otros profesionales de la medicina, que a su vez tendrán también la obligación de no difundirlo. En ocasiones debe compartirse con otros médicos o instituciones, especialmente en caso de padecimientos infectocontagiosos. En estos casos no se pierde la confidencialidad, se comparte.

Veracidad

Información proporcionada directamente o requerida, que además debe ser amplia, auténtica y sustentada en bases científicas (medicina basada en evidencias y de predicción).

Justicia

Implica trato con equidad para toda persona, cualquiera que sea su condición social, raza, religión, sexo o ideas políticas.

CÓMO ENSEÑAR LA BIOÉTICA

El aprendizaje de la ética debe facilitar al educando de tener la capacidad de reflexionar con principios teóricos, las diferentes situaciones a que se presenta en el ejercicio de la profesión, con un aprendizaje basado en problemas. Fundamentalmente cuando se miden competencias transversales.

Las actuales demandas de la sociedad en la formación de sus profesionales intentan ser satisfechas por un nuevo paradigma: el de la Educación Basada en Competencias. La competencia determina el grado de capacidad operativa de un individuo de un entorno determinado. En este enfoque educativo, las decisiones sobre el currículum, incluida la evaluación, se toman de acuerdo con los resultados que los estudiantes deben demostrar al final de la carrera.

Se entiende por competencias el conjunto de conocimientos (conocer y comprender), habilidades (saber cómo actuar) y actitudes humanas (saber cómo ser) que permiten una excelente práctica médica, adecuada al contexto social en el que se desarrolla, además que le faculta a enfrentarse a su triple responsabilidad: frente a si mismo (como médico), frente al enfermo (como profesional) y frente a la sociedad y el sistema sanitario (como individuo social). Los tres componentes del aprendizaje como son: conocimientos, habilidades y actitudes, claves para el ejercicio de la bioética. No se desarrollarán adecuadamente las habilidades sin conocimientos adecuados, igual si el alumno conoce la teoría, no es suficiente, deberá aprender a aplicarla en la clínica. Estas competencias deben cumplir las siguientes características: relevancia en el entorno profesional, transferibilidad al estudiante y posibilidad de ser evaluada objetivamente.

Se distinguen dos tipos de competencias, las específicas que caracterizan una profesión y la distinguen de otras, y genéricas o transversales, que engloban habilidades necesarias para ejercer cualquier profesión. Habilidades transversales como la resolución de problemas, el trabajo en equipo, la adaptación a nuevas situaciones, la capacidad de comunicación o el compromiso ético, son fundamentales para cualquier profesión, y sin duda también para el médico. Pero todo ello no se obtiene sino a través de las competencias específicas para cada disciplina y cada profesión. En este ámbito de la bioética se confunden de manera continua las competencias específicas con las transversales.

En este contexto, los conocimientos, habilidades y actitudes son los tres componentes claves de todo proceso de aprendizaje. Por lo tanto, la enseñanza de la bioética a los estudiantes de medicina no puede ser ajena ni al paradigma educativo de las competencias, ni al desarrollo de sus elementos.

En lo que respecta a las tres competencias, el estudiante y el profesional en salud "Tiene que saber", "Tiene que saber hacer" y "Tiene que saber ser". En estos tres apartados, al menos en teoría, se podrán encontrar el conjunto de competencias relacionadas con aspectos de conocimientos, habilidades y de actitudes.

• Competencias transversales: son la que rebasan los límites de una disciplina para desarrollarse potencialmente en todas ellas. No es frecuente que se consideren de forma explícita en una asignatura determinada.

• Competencias sobre valores profesionales: actitud profesional y actitud ética

]]> - Actitud profesional: ser capaz de: a) Con respecto a los PACIENTES, identificarse delante del paciente, desarrollar una relación de confianza y respeto mutuos, transmitir la información teniendo en cuenta la voluntad del paciente y sus características, informar de manera comprensible sobre su patología, informar de la voluntariedad de las decisiones y del consentimiento por escrito, informar de los derechos del paciente y de sus obligaciones, respetar las decisiones de los pacientes sobre lo que le afecte, respetar la voluntad del paciente a terceros en materia que le afecte, poner a disposición del paciente cualquier dato de su enfermedad, si lo solicita, informar al paciente de la posibilidad de una segunda opinión. b) con respecto a los FAMILIARES del paciente, a decidir el acceso a su información a los principales textos y fuentes de información de ética biomédica y al contenido de la misma; informarles sobre todo lo que pueda mejorar el entorno del paciente; identificar las relaciones poco adecuadas entre familiares y paciente que produzcan interferencia; c) Con respecto a los COLEGAS: mantener una actitud de confianza y respeto, con predisposición a la colaboración; colaborar en protocolos diagnósticos y terapéuticos.

- Aspectos éticos: ser capaz de: tener presente la importancia y la existencia de los aspectos éticos; comprender lo que es y significa una relación asistencial de colaboración no coactiva; comprender los deberes básicos de la medicina: el deber de respetar la autonomía del paciente; comprender los deberes básicos de la medicina: el deber de procurar beneficios y evitar daños; comprender los deberes básicos de la medicina: el deber de buscar la máxima equidad de los recursos; conocer y saber utilizar un método correcto en la resolución de conflictos éticos; comprender la importancia del derecho a la confidencialidad e intimidad, y el deber de respetarlos; comprender la importancia y necesidad del consentimiento informado; aceptar el derecho del paciente a rechazar tratamientos o actuaciones médicas, incluso vitales; informar sobre un paciente, respetando la debida confidencialidad; conocer los documentos de voluntades anticipadas y ayudar a las personas que deseen utilizarlos; comprender como médico que la muerte debe acontecer de acuerdo con los valores personales; utilizar la documentación clínica; facilitar un consejo genético; actuar correctamente cuando se conoce un error médico propio o ajeno; acceder y analizar los principales textos y fuentes de información de ética biomédica.

• Competencias para el desarrollo profesional

- Autocrítica y autoevaluación profesional: ser capaz de: comportarse de forma reflexiva y responsable, sometiéndose a crítica y evaluaciones; autoevaluar sus competencias y su eficacia profesional.

El médico como profesional tiene el imperioso deber de cumplir sus funciones con base en sus competencias derivadas de sus conocimientos científicos y verdades actualizadas, aplicándolas con calidad, responsabilidad (trabaja sobre humanos), con experiencia (para actuar cada vez mejor) y aplicando otras virtudes humanísticas que lo comprometen al buen hacer, con prudencia (primero no hacer daño), con sabiduría (para utilizar los recursos que favorezcan sus acciones) y con discernimiento (que la práctica médica permite conocer lo útil, bueno y apropiado parar recuperar la salud y bienestar de los pacientes)

La calidad de formación profesional no puede ser separada de los intereses y valores que regulan la actuación profesional. Con estos argumentos, se considera que el diseño actual del plan de estudios de las carreras de Medicina, no aprovecha el sistema educacional como el espacio ideal, de extraordinaria riqueza, para el cultivo temprano de los mejores valores que necesita incorporar el egresado y para el ejercicio bioético sistemático y bien dirigido; lo cual coincide con autores como Hodelin Tablada, quien argumenta que "...es, pues, evidente que muy poco pueden desarrollar los profesores que imparten estos temas para que el estudiante de pregrado se motive de verdad a estudiar y aprender Bioética".

En este contexto, se han propuesto diversas competencias bioéticas específicas como la que se presenta a continuación, con la que pretende lograr en los estudiantes del pregrado de la Carrera de Medicina las siguientes competencias:

Demuestra en los análisis y en las decisiones médicas la inclusión de aspectos éticos tales como los valores del paciente y su familia, y otros significativos, los principios vigentes en la sociedad, los deberes de la profesión médica y los derechos de las personas.

]]> 1. Utiliza la metodología de análisis ético clínico en forma precisa, completa y pertinente tanto en situaciones simuladas como en su práctica clínica.

2. Entrega información relevante y útil para la toma de decisiones respecto a su salud

3. Favorece la participación del paciente en el proceso de toma de decisiones respecto a su salud.

4. Utiliza en su práctica clínica y en el análisis de situaciones simuladas el consentimiento informado.

5. Demuestra en su práctica clínica y en el análisis de situaciones simuladas resguardar el derecho de los pacientes a la confidencialidad e intimidad.

6. Demuestra en su práctica clínica y en el análisis de situaciones simuladas la consideración y la adhesión a los principios de beneficencia y no maleficencia.

7. Toma decisiones que evidencian la consideración del cuidado global del enfermo y el alivio del sufrimiento.

8. Demuestra respeto frente a las decisiones de los pacientes aun cuando éstas sean opuestas a los propios valores.

9. Acepta el derecho del paciente a rechazar tratamientos o actuaciones médicas, incluso vitales.

10.Demuestra en la definición del tratamiento médico, proporcionalidad a las circunstancias del caso, evidenciando la consideración en sus decisiones de los fines de la medicina.

]]> 11. Demuestra en sus decisiones médicas reales y virtuales respeto al proceso de muerte de los pacientes de acuerdo a sus valores, con independencia de que éstos sean opuestos a los propios.

12. Demuestra en su práctica clínica y en el análisis de situaciones simuladas la inclusión del criterio de máxima equidad en el uso de los recursos.

13. Demuestra conocimiento de los objetivos y atribuciones de los comités de ética y de las circunstancias que ameritan llevar un caso a este comité.

14. Demuestra en sus trabajos de investigación la utilización del formulario de consentimiento informado.

15. Demuestra conocer la normativa sobre el derecho de los pacientes y muestra consideración de esta normativa en su toma de decisiones médicas.

Por otro lado, en Europa la "European Higher Education Area" (EHEA) ha establecido las siguientes destrezas como prioridad en la enseñanza de la bioética:

• Conocimiento del trato de cualquier forma de vida, con la responsabilidad de la humanidad de la protección de la biodiversidad y la biósfera.

• Reconocer la prioridad de las personas sobre el interés de la Ciencia y de la sociedad.

• No discriminar a cualquier persona, independientemente del género, estatus social, raza, sin estigmatización de un individuo o un grupo.

]]> • La información libre del consentimiento informado, razonado para cualquier acción clínica o de investigación científica y para cualquier tratamiento o diagnóstico en un ser humano.

• Independencia en la evaluación de los proyectos de investigación, de cualquier decisión con preceptos bioéticos, tomando en cuenta las diferencias socioculturales, religiosas y contenidos filosóficos.

METODOLOGÍA DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE

Se tiene como sugerencias, propiciar el trabajo en equipo, la integración básico-clínica y teórico-práctica, las actividades de autoaprendizaje, el manejo de la tecnología informática, la comprensión de textos en inglés, y las actividades de juicio crítico e investigación. Puede utilizarse algunas de las siguientes estrategias didácticas para lograr aprendizajes más relevantes, particularmente hacia el desarrollo de competencias profesionales:

• Aprendizaje basado en problemas

• Aprendizaje basado en casos

• Elaboración de proyectos

• Investigación bibliográfica

]]> • Elaboración de mapas conceptuales y mentales

• Lecturas y comentarios de texto

• Ensayos críticos

• Seminarios

Actividades de autoaprendizaje

Los estudiantes podrán trabajar con instrumentos pedagógicos electrónicos de acuerdo a sus necesidades de analizar mayor cantidad de información mediante herramientas virtuales: foros, videos y grabaciones realizados por sus profesores, software de diversas índoles. Esto permite el análisis de aquellos aspectos que constituyen intereses de estudiantes particulares pero que por la profundidad y la jerarquización no se manejen completamente como actividades generales.

CONCLUSIÓN

La enseñanza de la ética y bioética basadas en competencias debe enseñarse en todos los años de la carrera de medicina, tanto en el Pre como en el Posgrado. Y como señala Miles y cols. la educación ética debe ser conceptualmente coherente, integrada vertical y horizontalmente a través de un entrenamiento preclínico y clínico multidisciplinario, demostrando los valores humanos en la práctica clínica. Para lo cual, existe la necesidad urgente de consolidar la institucionalización de la bioética con la formación de comités de Ética y Bioética, y establecer e integrar la toma de decisiones de políticas de salud con una metodología de ponderación ética.

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