CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS CON INVASIÓN ORBITARIA
SQUAMOUS CELL CARCINOMA WITH ORBITAL EXTENSION
*Dra. Milagros Guisbert Medel, **Dra. Biaggina Saavedra Santoro, ***Dr. Leonardo Martínez
Chavez, ****Dr. Edwin Castelo Miranda, *****Dra. Caterin Callejas Benítez.
El carcinoma de células escamosas (CE) es una patología rara, su incidencia es del 0,13 a 1.9 casos por 100.000 habitantes, que acontece con más frecuencia en varones entre la quinta y séptima década de la vida.
Presentamos el caso de una paciente de 42 años con CE con invasión a orbita de ojo izquierdo que fue sometida a exenteraciòn.
PALABRAS CLAVES: Carcinoma escamoso con invasión de orbita, tumores malignos de conjuntiva y orbita.
SUMMARY
The carcinoma ofscaly cells (CE) it is a strange pathology, their incidence it is from the 0,13 to 1.9 cases for 100.000 inhabitants that it happens with more frequency in males between the fifth and seventh decade of the life.
]]> We present the case of a 42 year-old patient with CE with invasion to it orbits from left eye that was subjected to exenteracion.KEY WORDS: Scaly carcinoma with invasion of it orbits, wicked tumors of conjunctive and it orbits.
INTRODUCCIÓN
El Carcinoma de células escamosas (CE) puede originarse de una Queratitis Actínica o de una Neoplasia Intraepitelial corneo-conjuntival (NIC). Su principal
característica anatomo-patológica es que las células atípicas invaden el epitelio, membrana basal e infiltra el tejido subepitelial de la conjuntiva y cornea (1) (2) (3) (11).
La definición de NIC es una reclasificación anatomo-patológica que abarca la Displasia y el Carcinoma in situ (1) (2).
La Displasia es una lesión caracterizada porque una sola parte del epitelio es remplazada por células atípicas a diferencia del Carcinoma in situ donde las células anormales substituyen todo el espesor del epitelio normal (2).
El CE es considerado como una patología rara, acontece con más frecuencia en varones entre la sexta y séptima década de la vida, su incidencia es: 0.13 a 1.9 casos por 100.000 habitantes (3). La mayoría de los autores describen ciertos factores de riesgo relacionados con la aparición del tumor como la exposición a la luz ultravioleta, estado inmunológico, contaminación por el virus de papiloma humano (VPH), papiloma bovino, ciertas afecciones oculares: (Síndrome de Stevens Johnson, Penfigoide, etc.), déficit de vitamina A, tratamiento con trifluridina y traumatismos (1) (2 )(6 ) (10) (12 ).
• Como una lesión unilateral, exofitica, asintomática que progresa lentamente y compromete la región interpalpebral de la conjuntiva bulbar cerca del limbo, conjuntiva palpebral o fornix.
• Adopta diversas formas clínicas desde masas sésiles rosas, blanco-grisáceas o pedunculadas y mal delimitadas.
La evolución es relativamente benigna, solo en raras ocasiones se ve una infiltración intraocular del 2% al 8% u orbitaria entre el 12% al 16% de los casos. La metástasis a los ganglios ( preauriculares, cervicales anteriores) se produce en menos del 10%.
Se describe un promedio de sobrevida global de 14.8 años, sobrevida a 5 años 80% y sobrevida a 10 años 90 %. Una tasa de mortalidad después de la extirpación completa de del 4 a 8 % (1) (6) (12).
El tratamiento habitual en CE circunscritos, limbicos o de conjuntiva bulbar es la extirpación quirúrgica completa y simple. Sin embargo muchos autores describen un alto índice de recurrencias entre 5-5,3% (5). Por ello se han descrito varias alternativas asociadas a la resección, entre ellas podemos destacar la Mitomicina C (MMC), el 5 Fluorouracilo (5-FU) o Interferón a-2b. Ante la sospecha y/o evidencia de lesiones difusas, extensas que invaden el globo ocular y la orbita la actitud terapéutica será radical mediante una enucleación y/o exenteraciòn. (5 ) (6) (7) (8) (10) (12).
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 42 años de edad que acude a consulta por presentar cuadro de un año de evolución caracterizado por una lesión proliferativa en conjuntiva bulbar de ojo izquierdo cuyo crecimiento es progresivo en los últimos meses, (fig. 1), refiere episodios recurrentes de conjuntivitis, tratado con tetraciclina, cuenta con cultivo y antibiograma de secreción conjuntival cuyo reporte revela Haemophilus spp, resistente a ciprofloxacina, sensible a tetraciclina y amikacina. Entre sus antecedentes destacan: Colecistectomía, Artritis reumatoide diagnosticada hace 6 años. A la exploración oftalmológica presenta: Agudeza visual (AV) de 0,5 en ojo derecho (OD), y MM en ojo izquierdo (OI), La Biomicroscopia con lámpara de hendidura (BMC) presenta: Queratitis punctata en OD, lesiòn corneo-conjuntival de aspecto papilomatoso que presentaba gran vascularización con vasos engrosados y tortuosos, que se extendía desde canto interno hasta la superficie corneal en OI. (Figura N° 1)
]]> Ante la sospecha clínica de Carcinoma Escamoso (CE) invasivo, se solicito un estudio de extensión tumoral: (TAC): cuyo reporte evidencia invasión extraconal inferonasal con densidad de partes blandas que sugería aire al interior, compatible con tejido neoplasico (Figura N° 2)Asímismo es sometida a nueva valoración que revela crecimiento abrupto de la lesión y secreción conjuntival persistente iniciando tratamiento tópico con amikacina 10 - 50 mg/ml. Es transferida al servicio de oncológica para exenteraciòn, servicio que solicita estudios de extensión tumoral: Rayos X (PA de torax), ecografía abdomino pélvica sin hallazgos patológicos compatibles. Los exámenes laboratoriales (Hemograma, bioquímica y EGO) se encontraron en parámetros normales. El cultivo bacteriológico de control reporta no LPMN ni flora bacteriana. Posteriormente se procede a la exenteraciòn (extracción de globo ocular, músculos, nervio óptico y tejidos orbitarios, incluyendo en algunos casos párpados y cejas con injerto de piel. (Figura N° 3)
El informe anatomopatológico reporta: Al corte macroscópico presenta una tumoración localizada en conjuntiva, de 1 cm. de diámetro mayor, de bordes infiltrantes blanco grisáceos que se extienden hasta cornea; microscópicamente se observa un carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado e infiltrante con áreas de necrosis, bordes quirúrgicos libres de neoplasia.
Tres meses después no se observa rechazo de injerto en cavidad orbitaria izquierda; y la biomicroscopica de ojo derecho evidencia ulcera corneal central (Figura N° 4) y queratatoconjuntivitis seca que es tratada con colirio ciprofloxacino y lágrimas artificiales en gel, con aparente reepitelizaciòn de la misma (Figura N° 5).
La paciente acude a controles periódicos por consulta externa hace un año, debido a su queratoconjuntivitis seca recurrente en ojo derecho. La cavidad orbitaria exenterada con injerto de piel presenta una evolución favorable.
]]>DISCUSIÓN
Patologias premalignas como NIC engloban distintas formas de presentación, la forma grave corresponde al Carcinoma in situ incorrectamente denominada
Enfermedad de Bowen, que compromete la epidermis de la piel y no la conjuntiva (1) (7) (9).
Una NIC puede evolucionar a una Carcinoma Escamoso (CE) no invasivo o invasivo. Se conoce poco sobre la patogenia, sin embargo la radiación ultravioleta B produce una mutación puntual P54 de un gen supresor. Su asociación con enfermedades como el Xerodermia Pigmentosum reforzaría el efecto de la luz ultravioleta sobre la célula epitelial (1) (4) (6) (12).
Desde hace añostécnicasinmunológicas y de biología molecular han confirmado la relación con el VPH. La reacción en cadena de la polimerasa ha mejorado de forma importante la sensibilidad y especificidad en la detección experimental de los genotipos del VPH.
El CE se puede asociar a otras lesiones como la Leucemia linfática crónica, Linfoma no Hodgkin, Escleritis, Escleroqueratitis, Epitelioma Espinocelular o Basocelular de piel, Carcinoma de riñón, pulmón, colon; virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) y Herpes Simple (6) (7) (12) (13).
Muchos autores hacen referencia sobre la propagación intraocular de células tumorales a través de los canales esclerales del limbo y de las arterias ciliares hasta la malla trabecular alcanzando la raíz del iris, cuerpo ciliar del espacio subretiniano. Así mismo no suele invadir el cristalino retina y el vítreo (6) (12) (14).
Desde hace algunos años se ha descrito como alternativa de diagnostico la punción de càmara anterior y estudio citológico con tinción papanicolaou debido a la diseminación de células tumorales en el humor acuoso (6) (12) (14).
El tratamiento clásico consiste en la resección quirúrgica completa que incorpora un margen de 2 mm a 4 mm de conjuntiva aparentemente normal, realizada antes de la confirmación anatomo-patológica con o sin Crioterapia. En el momento quirúrgico es difícil obtener márgenes libres debido a la infiltración lateral y de base. Para algunos autores es clínicamente excepcional encontrar un carcinoma con infiltración importante debido a la extirpación precoz de lesiones precancerosas y con un alto índice de sospecha (6) (7) (8) (12).
]]> Una de las mayores preocupaciones en los últimos tiempos es reducir la elevada incidencia de recurrencias posquirúrgicas tras la extirpación. En ese intento se ha asociado una serie de alternativas. El éxito obtenido con la MMC está ampliamente documentado y se considera un tratamiento de respuesta rápida y cuya efectividad es catalogada como buena. Algunos autores ponen en duda el potencial Si existe sospecha y/o evidencia carcinogénico de la MMC sobre todo en de invasión intraocular lo mejor es la pacientes con alteraciones genéticas enucleación debido a que muchosen los mecanismos de reparación de autores reportan casos de extensión ADN.(7).Un fármaco cuya eficacia es similar a la MMC es el Interferon alfa -2b, una Glicoproteína que tiene la ventaja de ser menos tòxica pero la desventaja de tener una acción lenta además de ser sumamente costosa (7) (8) (10)
Si existe sospecha y/o evidencia de invasión intraocular lo mejor es la enucleación debido a que muchos autores reportan casos de extensión intraocular después de meses de biopsias incisional y/o excisional (12 ). Si se verifica una invasión orbitaria mediante un estudio TAC estará indicada la exenteraciòn como el caso que presentamos.
NOTAS
* Oftalmóloga.Hospital Otorrino-Oftalmológico. Caja Nacional de Salud
** Oftalmóloga.Centro Oftalmológico.
*** Medico Residente III. Oftalmología. Hospital Otorrino-Oftalmológico. Caja Nacional de Salud **** Cirujano Oncólogo. Hospital Materno Infantil. Caja Nacional de Salud
***** Medico Residente III. Oftalmología. Hospital Otorrino-Oftalmológico. Caja Nacional de Salud Responsable: Dra. Milagros Guisbert Medel. E-mail: milagros264 t@hotmail.es
]]> REFERENCIAS
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