PROGRAMAS ACADÉMICOS DE LA RESIDENCIA MÉDICA EN MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA

Dr. Oscar Vera Carrasco*

INTRODUCCIÓN

El avance científico y tecnológico en el ámbito de la medicina crítica, aunados con las diferentes opciones de intervenciones diagnósticas y terapéuticas, hacen imprescindible la implementación de un sistema de formación organizado de Médicos Especialistas que contemple una propuesta de integración entre la docencia, la asistencia y la investigación.

Este documento resume la historia de la especialidad, su situación actual, su papel determinante y clave en los programas de la Residencia Médica en Medicina Crítica y Terapia Intensiva (tras más de 21 años), su actividad formativa, su interés por proporcionar una asistencia basada en programas de calidad y seguridad del paciente grave, y describe también el desarrollo de registros de referencia, ante la necesidad de conocer datos en procesos asistenciales prevalentes, que han permitido disponer de información epidemiológica y de características asistenciales, que pueden incidir en la práctica asistencial.

DEFINICIÓN

Se define a la especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (MCYT), como parte de la medicina que se ocupa de los pacientes con disfunción actual o potencial de uno o varios órganos, las que representan una amenaza para sus vidas y son susceptibles de recuperación.

El Comité Nacional de Integración Docente Asistencia e Investigación (CNIDAI) y el Sistema Nacional de Residencia Médica (SNRM), dependientes del Ministerio de Salud y Deportes, son los órganos encargados en la regulación de la formación médica especializada en nuestro País, y la expedición del título de médico especialista.

Son ámbitos de actuación de la medicina crítica las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) o Cuidado intensivo, tanto los polivalentes como los dedicados a una sola especialidad, médica o quirúrgica, y otras áreas del Sistema de Salud donde haya pacientes gravemente enfermos que requieran una atención integral. Como consecuencia de la progresiva demanda social que exige cada vez mayores niveles de asistencia, y del desarrollo profesional que permite asistir a los pacientes por encima de los límites convencionales, la medicina crítica representa la adquisición de competencias que son la suma de conocimientos, habilidades y actitudes que significan el último escalón asistencial de un sistema de progresiva atención a los pacientes gravemente enfermos.

ORIGEN HISTÓRICO DE LA ESPECIALIDAD

La MCYTI es una especialidad médica creada oficialmente en nuestro país en el INT el año 1991, con un programa formativo de 3 años, en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI), acreditada para la docencia, habiendo desarrollado durante este tiempo (21 años), una actividad intensa y variada, lo que ha permitido posicionarse como una especialidad atractiva y con futuro en el mundo hospitalario. Este hecho implicó el diseño en el INT -a cargo del Dr. Oscar Vera Carrasco- del Programa y estrategias de enseñanza basadas en competencias para la formación de Intensivistas, con la aprobación y el aval respectivo del CNIDAI y el Comité Regional de Integración Docente e Investigación (CRIDAI). Esto con el objetivo de lograr una interrelación fructífera entre los fundamentos teóricos y la clínica, los mismos a ser transmitidos a través de su equipo médico tanto en conocimientos como en experiencia adquiridas a partir de muchos años de práctica profesional asistencial e investigación.

El actual Programa de la Residencia en MCYTI a ser ejecutado de forma obligatoria en los hospitales acreditados por CNIDAI y CRIDAI, ha sido avalado por la Sociedad Boliviana de Medicina Crítica de La Paz y refrendado por la Nacional el 4 de noviembre 2008, y por el Congreso Boliviano de 14 de noviembre de 2008. Finalmente, ha sido actualizado y consensuado en la Unidad de Post grado de la Facultad de Medicina de la UMSA el 26 de agosto de 2011.

En 1986, 22 años después de crearse la primera UTI en Bolivia, nace la Sociedad Boliviana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. El año 2009, aparece el primer número de la revista Enfermo Crítico, órgano oficial de la Sociedad Boliviana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (SBMCTI), filial La Paz. La SBMCI ejerce una labor fundamental como garante de la especialidad, proporciona formación complementaria de alto nivel a los médicos especialistas y a los residentes; además, estimula y favorece la producción de nuevo conocimiento científico especializado.

MARCO JURÍDICO EN LA REPÚBLICA DE BOLIVIA

El desarrollo de la Residencia Médica está respaldado por convenios mutuos de instituciones rectoras del ejercicio y de la formación de los Recursos Humanos en el país. Tanto el Ministerio de Salud y Deportes, ente rector del ejercicio de la profesión médica, como el Comité Ejecutivo de la Universidad Boliviana (CEUB), responsable de la formación y el Colegio Médico de Bolivia, institución que por ley certifica a los médicos especialistas, constituyen el Comité Nacional de Integración Docente Asistencial e Investigación (CNIDAI), cuyo objetivo principal es contribuir al desarrollo de la formación integral de los Recursos Humanos, acorde a las necesidades y a la realidad socio epidemiológica del país, para mejorar la calidad de atención en salud.

Este objetivo de formación de recursos humanos obedece a identificar, con la más clara evidencia posible, el tipo de demanda de prestaciones médicas y sanitarias que la población requiere. Que se busque, deliberadamente, indicadores de la realidad social y epidemiológica del país considerando los nichos ecológicos y, finalmente, medir la capacidad instalada de los servicios de salud, no sólo para fines de formación médica, sino, fundamentalmente, para ofertar servicios con la más alta calidad posible.

El Decreto Supremo 4789, de 4 de diciembre de 1957, declara a los hospitales generales como hospitales de clínicas, para que, de esta manera, puedan cumplir funciones de docencia e investigación en el campo médico. Los hospitales afectados por este decreto son: Miraflores, de La Paz; Santa Bárbara, de Sucre, y Viedma, de Cochabamba, generando jurisprudencia para la conversión de otros establecimientos similares para funcionar como centros de formación de recursos humanos.

El Decreto Supremo 16181, de 9 de febrero de 1979, amplía la cobertura de los tres hospitales de clínicas más grandes del país, para convertirlos en complejos hospitalarios, donde se incluyen el Hospital del Niño, Instituto Nacional de Tórax, Instituto Gastroenterológico, entre otros, para constituirse en hospitales universitarios.

Carta de Intenciones de Cochabamba, firmada entre el Ministerio de Salud y representantes de la Asociación Boliviana de Facultades de Medicina en diciembre de 1983.

Decreto Supremo 17203, de 1 de febrero de 1980, convenio firmado el 17 de noviembre de 1980 y su renovación en diciembre de 1997.

Renovación de convenio docente -asistencial e investigación, firmado el 27 de octubre de 1998 y que tendrá validez por 10 años.

Mediante la Resolución Ministerial 29/03, del 30 de septiembre del 2003, se pone en vigencia el Reglamento del Comité Nacional de Integración Docente

Asistencial e Investigación y del Sistema Nacional de Residencia Médica.

Mediante la Resolución Ministerial 45/03, del 18 de diciembre del 2003, se pone en vigencia la norma de prohibición de todo tipo de cursos de pre-residencia en todas las regionales donde exista Residencia Médica.

PERFIL DEL PROFESIONAL Y ÁREAS DE COMPETENCIA

La Misión de la Residencia médica en Medicina Critica y Terapia Intensiva es formar profesionales de excelencia, con alta sensibilidad social, capaces de encarar y resolver problemas dominantes de la salud crítica del país y la región.

• Función asistencial

- Discriminar los criterios de ingreso a la UTI

- Conocer los reglamentos institucionales, normas y protocolos de manejo

- Evaluar y recibir al paciente general con riesgo inminente de muerte, pero factible de recuperarse.

- Proporcionar técnicas de soporte vital con eficacia y eficiencia.

- Diagnosticar los padecimientos agudos y graves.

- Prevenir complicaciones de la enfermedad general.

- Utilizar en forma correcta los distintos tipos de monitoreo invasivo y no invasivo, correlacionado su interpretación con el laboratorio y gabinete.

]]> - Tratar de manera óptima los síndromes potencialmente letales basada en amplios conocimientos farmacológicos.

- Tener presente en el ejercicio de su especialidad, los principios de humanismo basado en la bioética del enfermo grave y en la información a la familia.

• Función de investigación

- Completar y llenar la base de datos del Servicio

- Presentar de acuerdo al cronograma la morbimortalidad del Servicio

- Producir investigación en el ámbito de la Medicina Crítica.

- Presentar durante su formación dos trabajos en congresos o jornadas

• Función docente

]]> - Participar en acciones docentes dirigidas a internos, residentes de otras especialidades, enfermeras, personal de salud y administrativos.

• Función gerencial

- Tener conocimientos básicos sobre la administración y gestión de calidad en las unidades de Terapia intensiva

ÁREAS DE COMPETENCIA

Al concluir los estudios de especialización en MCYTI, el profesional médico estará preparado para ejercer su profesión aplicando las competencias previstas en el Perfil profesional que se especifican a continuación. Estas competencias se refieren al "SABER HACER", que son demostrables en la realidad cotidiana a través de las actitudes, habilidades y destrezas.

1. Competencias transversales o genéricas

- Capacidad de análisis y síntesis

]]> - Conocimientos generales básicos

- Solidez en los conocimientos básicos de la especialidad

- Habilidades elementales en informática

- Habilidades para recuperar y analizar información desde diferentes fuentes

- Toma de decisiones

- Trabajo en equipo

- Capacidad para aplicar la teoría a la práctica

- Capacidad de aprender

2. Competencias específicas

]]> - Capacidad para administrar con seguridad fármacos y otras terapias

- Conocimiento relevante y capacidad para aplicar resolución de problemas y toma de decisiones

- Conocimiento relevante y capacidad para aplicar principio de investigación e información

CONOCIMIENTOS

- Identificar las funciones relacionadas con el ejercicio profesional del especialista en medicina crítica y terapia intensiva

- Manejar adecuadamente los principales conceptos relacionados con la medicina critica

- Conocer el comportamiento de los fármacos en el organismo adquiriendo nociones básicas de la farmacocinética y la farmacodinamia

- Conocer las diferentes formas medicamentosas, las vías y las pautas de administración

]]> - Identificar los principales usos clínicos de estos grupos terapéuticos, relacionándolos con la fisiopatología del proceso patológico para el que se apliquen

- Conocer las medidas de protección y normas vigentes para la manipulación de residuos

- Identificar al paciente e informarle sobre el tratamiento y técnicas a utilizar

- Adaptar sus conocimientos farmacológicos y sanitarios para informar, instruir al paciente de forma correcta sobre la administración de la medicación prescrita.

- Adquirir conocimientos suficientes para valorar la importancia clínica de las interacciones farmacológicas

- Conocer los diferentes tipos de reacciones adversas que pudieren presentarse con el uso de fármacos para poder detectarlos precozmente

- Tener información sobre el sistema de farmacovigilancia y poder participar en el de forma activa

- Adquirir conocimientos y capacidades para la investigación en el campo de la realización de ensayos clínicos.

Habilidades:

]]> - Educar al paciente, la familia y a los cuidadores sobre el uso adecuado y racional de los medicamentos

- Enseñar al paciente las técnicas de autoadministración de medicamentos en aquellos tratamientos crónicos que así lo requieran

- Realizar un seguimiento del correcto cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y de la consecución de los efectos terapéuticos que se pretenden conseguir

- Localizar datos de interés farmacológico en las fuentes de información actualmente existentes

- Buscar información adecuada, interpretarla y cribarla de forma que le posibilite el autoaprendizaje sobre los medicamentos, dando repuesta a las posibles dudas que se le pudiesen plantear en su futuro ejercicio profesional

Actitudes

- Actuar de acuerdo con los principios deontológicos de la profesión

- Seguir las disposiciones legislativas, administrativas y reglamentarias que rigen el ejercicio profesional donde realiza su actividad

- Ser consciente de las posibilidades y limitaciones de la terapéutica farmacológica

]]> - Admitir a la terapéutica farmacológica como un elemento más en el conjunto de medidas para prevenir, diagnosticar y tratar los procesos patológicos que concurren en un paciente y que permiten una atención integral sobre él.

- Estar disponible para la formación continuada en el campo de la medicina critica.

- Actuar como agente educador para la formación de otros profesionales sanitarios, grupos de pacientes, familiares y cuidadores para el uso racional y metodología de autoadministración de fármacos

Objetivos del programa

El programa de postgrado de Especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva tiene la finalidad de formar profesionales de la salud altamente capacitados para cubrir la demanda actual de profesionales en esta disciplina en nuestro País.

• Objetivo general

Formar especialistas en Medicina Crítica y Terapia Intensiva a partir de un nuevo diseño curricular donde se integre la formación práctica en instituciones del ámbito público o privado que cumplan los requisitos para ella, capaces de diagnosticar, tratar, promover, promocionar, educar, enseñar e investigar los problemas dominantes de salud en medicina crítica, efectuando una práctica diaria con el máximo nivel de responsabilidad y calidad, articulados con la instrucción teórica dictada, evaluada y certificada por la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés, otorgando el título de Especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva.

• Objetivos específicos

]]> - Asistir pacientes críticamente enfermos provenientes de diferentes disciplinas médicas.

- Desempeñar su tarea de modo resolutivo y práctico con fundamentos teórico-científicos, basados en la evidencia médica actual.

- Establecer una adecuada relación médico-paciente, entendiendo que ésta abarca tanto a pacientes con capacidad intacta para comprender y expresarse como aquellos que por algún motivo no pueden hacerlo.

- Establecer una adecuada relación médico-familiar, imprescindible a la hora de la comunicación diaria del estado de los pacientes y la toma de ciertas decisiones terapéuticas.

- Capacitar al residente en el uso de herramientas que permitan la búsqueda de la mejor información médica disponible, teniendo en cuenta el desarrollo de la medicina basada en evidencias y desarrollar un espíritu crítico que permita seleccionar correctamente la información médica.

- Adquirir conocimientos básicos en metodología de la investigación que permitan desarrollar investigaciones científicas.

- Mantener una actitud de aprendizaje y enseñanza permanentes.

- Adquirir los conocimientos y prácticas elementales en la gestión y dirección médica en unidades de cuidados críticos.

- Tener la capacidad de desarrollar programas de "mejora continua de la calidad asistencial y de seguridad del paciente".

- Ser conscientes de los problemas éticos que plantean los avances científico tecnológico en el ámbito de las ciencias de la Salud.

]]> - Reconocer y manejar críticamente las posibles dificultades y contradicciones que pueden suscitarse entre sus valores y conductas durante la práctica profesional.

Duración de formación académica y carga horaria

La Medicina Crítica y la Terapia Intensiva, han ido de la mano de la evolución médica y científica, todos los días existen nuevas enfermedades, infecciones por gérmenes multiresistentes, nuevos medicamentos y la tecnología permite hoy introducir nuevos recursos terapéuticos para enfrentar los nuevos retos. Las comunicaciones y citas bibliográficas que todos los días se publican, vinculadas al ámbito del enfermo grave son tan numerosas, que las 24 horas del día son insuficientes para poder revisar un pequeño porcentaje de ellas. En nuestro país, por su biodiversidad e interculturalidad, nuestros especialistas deben enfrentar patologías diversas, en diferentes escenarios geográficos y tener siempre la prestancia y capacidad para resolver los problemas más graves de salud.

Por ese motivo, la SBMCTI, paralela a la globalización de la medicina crítica ha desarrollado un plan académico de 4 años, para que los futuros especialistas del área tengan el suficiente caudal de competencias y ciencia, para que puedan solucionar los problemas más graves de salud que se presentan día a día, en el territorio del país. Si bien, hasta el año 2007, los programas eran de 3 años, en el mundo moderno, desde hace más de una década la duración de la especialidad ya era de 4 años. Por ello, en el currículo de la formación de los médicos residentes se han introducido nuevos temas y nuevas competencias que tienen que completar para su titulación (ver contenido temático y habilidades).

La duración del Programa de especialización en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, desde el año 2008, es de cuatro años. La duración total se divide en 4 períodos de un año cada uno, que deben ser renovados anualmente si el residente ha cumplido con los requisitos y obligaciones académico-asistenciales establecidas.

Para efectos académicos, el Programa se divide en dos periodos:.

El primero es de 2 años y consiste en rotaciones por el servicio de medicina interna y anestesiología.

De estos, el primer año (R1) en el cual es indispensable completar las rotaciones de cardiología, neumología, emergencias y medicina interna propiamente dicha, pudiéndose realizar si se ve conveniente una rotación de ambientación en la Unidad de Terapia Intensiva. El segundo año (R2) se deberá completar las rotaciones faltantes en medicina interna (que están especificadas en el programa); pero las mismas serán totalmente dependientes de las características y recursos de cada institución. Además los residentes pueden realizar parte de dichos rotes en la Unidad de Terapia Intensiva si esto se viera conveniente (ej. Infectología). Deberán completar obligatoriamente una rotación por el servicio de anestesiología de 3 meses.

El segundo será de 2 años (R3 y R4)

]]> - Que en su totalidad deberá ser completado en la unidad de Terapia Intensiva.

Contenidos programáticos

La preparación y el estudio de todas las entidades sindromáticas y nosológicas deben comprender, según el caso, la revisión de los siguientes alcances:

(Programa avalado por la Sociedad Boliviana de Medicina Crítica de La Paz y refrendada por la Nacional - 4 de noviembre 2008 y Congreso Boliviano 14 de noviembre de 2008)

• Definición

• Etiología (agente, huésped, ambiente) y formas clínicas

- Epidemiología (distribución, incidencia y prevalencia)

- Fisiología y Fisiopatología

- Anatomía patológica

]]> - Manifestaciones clínicas

- Evolución

- Complicaciones

- Secuelas

- Estudios de laboratorio y gabinete

- Diagnóstico diferencial

- Tratamiento novedoso (médico, quirúrgico, de apoyo y medidas paliativas)

- Prevención

- Pronóstico

- Plan de rehabilitación

Cardiovascular

• Choque

- Hipovolémico

- Cardiogénico

- Distributivo

- Obstructivo

• Disponibilidad, transporte y consumo de oxígeno

• Insuficiencia cardiaca izquierda

• Infarto agudo de miocardio

• Arritmias y alteraciones de la conducción cardiaca

• Tipos de marcapasos e indicaciones

• Embolismo pulmonar

• Edema pulmonar no cardiogénico

• Edema pulmonar cardiogénico

• Taponamiento cardiaco y otras enfermedades agudas del pericardio

• Alteraciones valvulares agudas y crónicas

• Alteraciones agudas de la aorta y del sistema vascular periférico

• Cardiomiopatías y miocarditis

• Ley de Starling, sus aplicaciones en el corazón y en el sistema vascular

• Dispositivos de ayuda mecánica del corazón

• Cambios hemodinámicos causados por los ventiladores

• Manejo perioperatorio en cirugía cardiaca

• Hipertensión arterial sistémica

• Entrenamiento en apoyo vital cardiaco básico y avanzado (BLS-ACLS)

• Hipertensión pulmonar aguda y crónica

• Principios básicos de ecocardiografía aplicada al paciente críticamente enfermo

Respiratorio

• Alcalosis respiratoria

• Acidosis respiratoria

• Síndrome de distrés respiratoria agudo

• Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada

• Asma bronquial

• Inhalación de humo y quemadura de vía aérea

• Neumonitis por aspiración

• Infecciones broncopulmonares

• Ahogamiento y semiahogamiento

• Pruebas de función pulmonar

• Mecánica pulmonar

• Interpretación de gases en arteria y vena

• Obstrucción de vías aéreas

• Terapia con oxígeno

• Medicina hiperbárica

• Ventilación mecánica

• Modalidades de la ventilación mecánica

• Complicaciones de la ventilación mecánica

• Modos de desconexión, destete y retiro de la ventilación mecánica

• Ventilación no invasiva

• Ventilación líquida

• Reclutamiento alveolar

• Ventilación mecánica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Ventilación mecánica en la enfermedad restrictiva

• Técnicas especiales de ventilación (decúbito prono)

• Mantenimiento de vías aéreas

• Vía aérea de emergencia

• Intubación endotraqueal

• Cricotiroidotomía

• Traqueostomía

• Estenosis traqueal, fístula traqueoesofágica y fístula broncopleural

• Fisiología muscular ventilatoria, fisiopatología y tratamiento

• Oximetría y capnografia

• Hemorragia pulmonar y hemoptisis

• Edema pulmonar de altura

Renal

• Regulación renal y balance de líquidos y electrólitos

• Insuficiencia renal:

- Prerrenal

- Renal

- Postrenal

• Metabolismo del ion hidrogeno y alteraciones del equilibrio ácido base

• Acidosis metabólica

• Trastornos mixtos

• Principios de la diálisis

- Hemodiálisis

- Diálisis peritoneal

• Reemplazo renal y manejo del trasplante

• Interpretación de electrólitos urinarios, osmolaridad

• Evaluación de oliguria

• Interacción entre nefrotoxinas y fármacos en la función renal

Sistema nervioso central

• Accidente cerebro vascular

• Coma

• Encefalopatía séptica

• Lesiones por masas ocupativas

• Evento vascular cerebral

• Mecanismos de daño neuronal y protección neuronal

• Hipertensión intracraneana y mon¡toreo avanzado

• Manejo  perioperatorio neuroquirúrgico

• Muerte cerebral, protocolo

• Estado vegetativo

• Polirradiculoneuritis

• Polineuropatía del paciente grave

• Estado epiléptico

• Emergencias psiquiátricas

• Delirio agudo

• Agitación psicomotríz y psicosis en el paciente grave

• Traumatismo craneoencefálico

• Flujo sanguíneo cerebral

• Edema cerebral

• Daño axonal difuso

• Principios teóricos de doppler transcraneal, electroencefalografía y potenciales evocados

Endocrinología

• Trastornos tiroideos

• Insuficiencia suprarrenal (primaria y secundaria)

• Hipercortisismo

• Secreción inapropiada de la hormona antidiurética

• Diabetes mellitus, tipo I y II, gestacional y otras

• Diabetes insípida

• Coma hiperosmolar cetósico y no cetósico

• Hipoglucemia

• Cetoacidosis diabética

• Trastornos del calcio, magnesio y fósforo

• Feocromocitoma

• Alteraciones metabólicas y endocrinas del estado crítico

• Narcóticos

• Cocaína

• Marihuana

• Solventes

• Barbitúricos

• Alcohol

• Benzoadiacepinas

• Organofosforados

• Monóxido de carbono

• Talio

• Salicilatos y acetaminofeno

• Metales pesados

• Derivados del petróleo

• Productos industriales

Apoyo nutricional

• Valoración nutricional en el paciente crítico

• Calorimetría indirecta y otras técnicas para cálculo de requerimiento calórico-proteico

• Metabolismo intermedio de: Lípidos, hidratos de carbono y proteínas

• Principios de nutrición parenteral y su uso en el paciente críticamente enfermo

• Nutrición enteral y su aplicación en el paciente grave

• Inmunonutrición

• Complicaciónes del apoyo nutricional enteral y parenteral

• Apoyo nutricional en condiciones especiales

- Insuficiencia respiratoria

- Neuropatía

- Insuficiencia hepática

]]> - Sepsis grave

- Cardiopatía

- Pancreatitis

• Síndrome de realimentación

Infecciones

• Antibióticos

- Aminoglucósidos

- Penicilinas

- Cefalosporinas, carbapenémicos, monobactámicos

]]> - Estreptograminas: quinurpristina/ dalfopristina

- Glucopéptidos

- Quinolonas, otros

• Antimicóticos

• Antifímicos

• Antivirales

• Antirretrovirales

• Antiparásitos

• Control de infecciones en unidades especiales

• Infección adquirida por catéter, ventiladores y dispositivos invasivos de diagnóstico

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• Disfunción endotelial

• Apoptosis

• SRIS, Choque séptico, disfunción orgánica múltiple

• Infecciones por anaerobios, tétanos, colitis, botulismo

• Infección sistémica y oculta

• Cólera

• Infecciones adquiridas por gérmenes oportunistas en el enfermo crítico

• Reacciones adversas a los antimicrobianos

•Riesgos de infección en profesionales de la salud

•Infecciones agudas en el enfermo inmunocomprometido

•Infecciones de tejidos blandos

• Sepsis de origen desconocido

•Endocarditis e infecciones endovasculares

•Neumonía adquirida en la comunidad

•Neumonía nosocomial

•Infecciones del sistema nervioso central

•Infecciones del tracto urinario

Hematología

• Defectos agudos en la hemostasia

• Trombocitopenia

• Coagulación intravascular diseminada

• Terapia trombolítica

• Fibrinolisis primaria y secundaria

• Anticoagulación

• Heparinas de bajo peso molecular

• Principios de terapia con componentes de la sangre

• Paquete globular

• Plasma fresco congelado

• Crioprecipitados

• Leucocitos

• Factores específicos de la coagulación

• Albúmina y fracciones plasmáticas de proteínas

• Hemoglobina sintética

• Antitrombina III y proteína C activada

• Técnicas de recuperación sanguínea, autotransfusión y hemodilución

• Desórdenes hemolíticos agudos

• Síndromes asociados a enfermedades neoplásicas y a la terapia antineoplásica

• Desórdenes agudos en enfermos inmunocomprometidos

• Crisis de células falciformes

• Aféresis y su aplicación en el paciente grave

• Plasmaféresis y aféresis plaquetaria

• Síndrome de transfusión

• Síndrome anticuerpo-antifosfolípido y otros estados procoagulantes

Desórdenes gastrointestinales agudos

• Abdomen agudo

• Hemorragia del tubo digestivo alto

• Hemorragia del tubo digestivo bajo

• Falla hepática aguda, crónica y fulminante

• Megacolon tóxico

• Perforaciones agudas del tracto Gl

• Ruptura esofágica

• Enfermedad inflamatoria aguda del intestino

• Enfermedad vascular aguda del intestino, incluyendo infarto mesentérico

• Úlceras por estrés

• Ajuste de dosis de medicamentos en disfunción hepática

• Traslocación bacteriana y perfusión esplácnica

• Colecistitis acalculosa

• Hipertensión intra-abdominal y síndrome compartimental

• Monitorización de la presión intra-abdominal

Desórdenes genitourinarios agudos

• Uropatía obstructiva y retención aguda de orina

• Hemorragia del tracto urinario

Desórdenes gineco-obstétricos agudos

La mujer embarazada que ingresa a la UCI:

• Embarazo ectópico

• Preclampsia, eclampsia

• Síndrome de Hellp

• Embolismo de líquido amniótico

• Mola hidatiforme

• Manejo perioperatorio de enfermas con problemas GO

• Hemorragia posparto

Inmunología y trasplante

• Coordinación en políticas de trasplante y manejo del trasplante

- Principio en trasplante de órganos

- Donación

- Preservación

- Transporte

- Implante

- Inmunosupresión y sus complicaciones

]]> - Trasplantes de diferentes órganos: indicaciones y cuidados perioperatorios

• Complicaciones de las enfermedades reumatológicas que ameritan su ingreso a la UTI

- Lupus eritematoso sistémico

- Síndromes neumorrenales: Goodpasture, Wegener, otros

- Vasculitis, síndrome anticuerpo-antifosfolípido

Trauma y quemaduras

• Atención inicial y manejo del enfermo con trauma multisistémico

• Trauma del sistema nervioso central

• Trauma medular

• Trauma de tórax: contuso, penetrante, cardíaco

• Trauma abdominal: contuso, penetrante

• Lesiones por aplastamiento

• Embolismo graso

• Quemaduras

• Hipotermia

• Nociones de medicina de rehabilitación

• Medicina crítica en situaciones de desastre

• Entrenamiento en apoyo vital avanzado en trauma (ATLS)

Monitoreo y bioingeniería

• índices pronósticos, escalas de calificación de severidad y de intervenciones terapéuticas

• Principios de monitoreo electrocardiográfico, mediciones de resistencia y temperatura cutánea, mediciones transcutáneas

• Monitoreo hemodinámico invasivo

• Principios del uso de transductores

• Calibración, ganancia y ajustes de señales

• Principios para la cateterización y monitoreo: venoso central, arterial, arterial pulmonar

• Monitoreo hemodinámico no invasivo

• Seguridades eléctricas

• Monitoreo cerebral: presión intracraneana, flujo sanguíneo, tasa metabólica, electroencefalograma y potenciales evocados, análisis bioespectral

• Monitoreo respiratorio: presiones en la vía aérea, intratorácica, volumen corriente, oximetría de pulso, relación espacio muerto/volumen corriente, distensibilidad estática y dinámica, resistencias, capnografía, curvas de presión-volumen

• Monitoreo metabólico: consumo de oxígeno, gasto energético, producción de CO2 y cociente respiratorio

• Monitorización de presión intraabdominal

• Utilización de computadoras en medicina crítica

• Bombas de infusión

Manejo del expediente clínico y principios de auditoría médica

• Recomendaciones para la enseñanza y el entrenamiento en medicina crítica

• Organización y dotación de personal médico y de enfermería de la unidad de terapia intensiva

• Expedientes y registro de datos

• Abordaje orientado por problemas

• Abordaje estructurado por sistemas

• Organización y funciones de médicos, enfermeras, técnicos y personal de laboratorio en unidades de terapia intensiva

• Comités hospitalarios

• Diseño de unidades especiales

• Sistemas médicos de emergencia y atención pre-hospitalaria

• Principios y práctica en control de calidad

• Principios de "triage" y utilización de recursos

• Consentimiento informado

Investigación en medicina crítica

• Método científico

• Protocolo de investigación

• Interpretación y evaluación de la literatura médica

• Estadística aplicada en medicina

• Conformación de los comités de ética e investigación

• Declaración de Helsinky

• Investigación científica y Ley General de Salud

• Principios de farmacocinética y farmacodinamia general

• Polifarmacia en el paciente grave

• Alteraciones medicamentosas

• Ajuste de medicamentos en disfunciones orgánicas

• Efectos adversos más frecuentes de los medicamentos utilizados en la UTI

• Sedación, analgesia y relajación en el paciente grave

• Principios de anestesiología y fármacos más usados en anestesia

Enfermedades por picadura y mordedura de animales venenosos

• Reacciones anafilactoides y choque anafiláctico secundario a mordedura o picadura de animales venenosos

• Mordeduras por arácnidos

Aspectos bioéticos y legales en medicina crítica

• Muerte y proceso de morir

• El enfermo terminal en la UTI: un abordaje multidisciplinario

• Tanatología y su aplicación en la terapia intensiva

• El derecho a la muerte digna

• Enseñamiento terapéutico

• Suspensión del soporte vital y órdenes de no reanimación

• Estándares para el tratamiento del minusválido y del débil mental

• Avances en derechos humanos, el poder de apoderados

• Medicina forense en la medicina crítica

• Norma Oficial Boliviana del Expediente Clínico -INASES-Reglamento General de Hospitales

Aspectos Psicológicos

• Conflictos psicológicos y efectos sociales de las medidas de apoyo vital en enfermos y sus familias

Transporte del enfermo crítico

• Pre hospitalario

• Intrahospitalario

• Interhospitalario

Enfermo crítico geriátrico

• Fisiología en el paciente geriátrico

• Enfermedades más frecuentes en el anciano que ameritan su ingreso en la UTI

• Farmacología adaptada en geriatría

• El enfermo geriátrico terminal que ingresa a la UTI

El paciente obeso en la UTI

• Conceptos de obesidad

• Alteraciones cardiopulmonares en el paciente obeso

• El paciente obeso post operado

• Adaptación del manejo de terapia intensiva en el enfermo crítico con obesidad mórbida

Actividades académicas

Para cumplir con los objetivos del Programa, el médico residente deberá desarrollar las siguientes actividades:

a. Llevar a cabo la visita médica diaria a los pacientes críticamente enfermos, con los médicos especialistas encargados de los servicios donde haya sido asignado.

b. Participar en discusiones de casos clínicos.

c. Participar y presentar sesiones bibliográficas, clínicas, de mortalidad, etc.

d. Asistir y participar en cursos, seminarios, mesas redondas, congresos, etc., de Terapia Intensiva o de aquellas disciplinas relacionadas con la especialidad.

e. Participar activamente en la docencia de la medicina crítica a estudiantes de medicina, internos y médicos residentes; y en la enseñanza continua de profesionales en medicina y otras disciplinas relacionadas con el cuidado del paciente críticamente enfermo.

]]> f. Presentar en forma oral y escrita por lo menos dos revisiones por año de algún tema pertinente que será evaluado por la Unidad de Postgrado.

g. Presentar por lo menos dos sesiones clínicas o anatomo-clínicas por año.

h. Llevar a cabo los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propios del cuidado intensivo, bajo supervisión de los médicos especialistas encargados de los servicios a los que está asignado.

i. Cumplir con las guardias que le asigne la Jefatura de Enseñanza e Investigación del Hospital.

j. Disfrutar de 21 días de vacaciones anual, según cronograma avalado por la Unidad de Terapia Intensiva y Enseñanza Médica.

Cronograma (s) de actividades diarias

El cronograma de actividades diarias queda a cargo de cada centro acreditado para la formación de especialistas en MCYTI, y puede variar de acuerdo a las características del mismo.

Actividades de investigación

Será obligatorio llevar a cabo un trabajo de investigación anual, bajo la supervisión y tutoría de docentes de la Unidad de Postgrado y Terapia Intensiva, y en lo posible, publicarlo en alguna revista científica reconocida.

Las líneas de investigación son determinadas sobre la base de las enfermedades prevalentes del Servicio.

Se recomienda la asistencia a estos eventos científicos siempre y cuando exista disponibilidad asistencial y priorizando la asistencia para aquellos médicos residentes que presenten trabajos de investigación y tengan mayor jerarquía.

El residente de Medicina Critica y Terapia Intensiva debe completar durante los 4 años de su formación los siguientes cursos de carácter internacional y que son indispensables, además de ser obligatorios en otros ámbitos internacionales:

• Residente de 1er. año: Basic Cardiac Life Support (BLS)

• Residente de 2do. año: Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

• Residente de 3er. año: Fundamental Critical Care Support (FCCS)

• Residente de 4to. año: Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Organización de las actividades y su distribución anual

PRIMER AÑO: El mismo que queda a cargo del servicio de medicina interna. Rotaciones a cumplir de la siguiente manera: 10 meses en el servicio de medicina interna y 2 meses en UTI.

• Cardiología, unidad coronaria, hemodinamia y ECG 3 meses

• Neumología y Medicina Interna 3 meses

• Urgencias 2 meses

• Nefrología 2 meses

• UTI 2 meses

SEGUNDO AÑO: En el que se deben completar las rotaciones restantes de medicina interna pero las mismas se programarán en cada centro de acuerdo a las características y recursos del mismo, siendo completamente indispensable la rotación por anestesiología.

• Neurología 2 meses

• Endocrinología 2 meses

]]> • UTI 2 meses

• Infectología 3 meses (o medicina interna o terapia intensiva dirigida al tema)

• Anestesiología 3 meses

TERCER AÑO: 12 meses en sala de Terapia intensiva.

CUARTO AÑO: 12 meses en sala de Terapia intensiva. De los cuales, 3 pueden ser dispuestos para la realización de rotaciones externas en unidades de terapia intensiva internacionales, quedando los otros 9 meses de carácter exclusivo en la UTI de la unidad formadora.

Sistema de evaluación

La competencia profesional de un médico no se vincula sólo a la memorización, sino también al razonamiento clínico, a la toma de decisiones, a la resolución de problemas y a las habilidades en las relaciones interpersonales.

Por lo tanto, el objetivo de la evaluación consiste no sólo en evaluar los conocimientos teóricos, lo que hasta ahora es el principal método, sino también si sabemos cómo emplearlos y actuar como futuros especialistas. Para ello, la evaluación demostrará si el alumno está capacitado en diferentes áreas como:

• Habilidades clínicas básicas: Anamnesis y Exploración física.

]]> • Habilidad para obtener información.

• Habilidades técnicas.

• Manejo de las situaciones (diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento).

• Habilidades preventivas.

• Comunicación y trato con el paciente.

• Atención a la familia.

Evaluación certificativa cuantitativa se dará por:

Notas

REFERENCIAS

Libros

•  Irwin, Richard S.; Rippe, James M.; INTENSIVE CARE MEDICINE, 6ta. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2008

•  Fink, Abraham, Vincent, Kochanek; Texbook of CRITICAL CARE, 5ta. Ed, Elsevier Saunder, USA, 2005.

• SATI; "Terapia Intensiva"; 4ta. Ed., Panamericana, Buenos Aires Argentina, 2007

• SATI; "Ventilación Mecánica"; Ira. Ed.; Panamericana; Buenos Aires Argentina; 2005

•  Tobin Martin; "Principies and Practice of Mechanical Ventilation"; 2da. Ed.; Mc graw Hill, USA, 2006

•  Bartlett Robert H.; "FISIOPATOLOGÍA EN MEDICINA INTENSIVA",1ra. Edición, Barcelona-España. Editorial Masson-Little Brown SA, 1997.

•  Marino Paul L.; "EL LIBRO DE LA U.C.I.", 2da. Edición, Barcelona-España. Editorial Masson-Willams y Wilkins SA, 1998.

•  Shoemaker; "TRATADO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA", 4ta. Edición, Buenos Aires-Argentina. Editorial Médica Panamericana SA, 2003.

•  Lanken. "MANUAL DE CIUDADOS INTENSIVOS", 2da. Edición, Buenos Aires, Argentina, Editorial Médica Panamericana SA, 2003

Revistas para sesiones bibliográficas

•  Critical Care Medicine

•  Critical Care Forum

•  Current Opinion in Critical Care Medicina

•  Intensive Care

• American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

• New Horizons

•  Medicina Intensiva

•  The Lancet

• JAMA

COLOFÓN

Como corolario de la presentación de este Programa Académico de la Residencia Médica en Medicina Crítica y Terapia Intensiva vigente en nuestro País, considero necesario señalar que la atención al enfermo crítico debe ser liderada por especialistas en medicina intensiva que acrediten una formación específica y un conjunto de competencias profesionales que demuestren su capacitación. En este sentido, corresponde fortalecer los Comités académicos de las especialidades médicas y una adecuada selección de los docentes, los que deben cumplir con requisitos mínimos como los siguientes:

De los Comités académicos de especialidades médicas

Estos Comités Académicos de Especialidades Médicas deben estar integrados por profesores de los cursos de especialización acreditados por la Facultad de Medicina y por médicos especialistas de reconocido prestigio, y tener las atribuciones siguientes:

]]> • Precisar los requisitos particulares para cada especialidad médica relativos a la organización, infraestructura y docente de las Unidades sedes de los cursos

• Proponer modificaciones a la duración de los cursos, los requisitos de estudios previos de posgrado, los contenidos temáticos, procedimientos, destrezas y la bibliografía de los Programas de estudios de especialización para su continuo perfeccionamiento.

De los profesores

Para ser Profesor responsable y docente instructor de los cursos de especialización médica, debe cumplir los siguientes requisitos mínimos:

• Tener diploma de especialista en la disciplina respectiva, otorgada por institución de Educación Superior.

• Contar con experiencia docente a nivel de Educación Superior

• Debe tener curso de formación pedagógica de posgrado en Educación Superior

• Mostrar su participación regular en la divulgación científica del conocimiento médico

El presente y el futuro presentan retos que habrá que afrontar y oportunidades para un desarrollo de la especialidad acorde con las necesidades de la población.

NOTAS

* Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva (MCYTI). Miembro Fundador de la Sociedad Boliviana de MCYTI. Fundador de la Residencia Médica en MCYTI en Bolivia. Profesor Emérito de
la Facultad de Medicina-UMSA. Ex Jefe de Departamento de Terapia Intensiva y Responsable de la Residencia Médica en MCYT del Instituto Nacional de Tórax.

REFERENCIAS

•  CRIDAI-La Paz. Sub Comisión Regional de Residencia Médica. Jefaturas de Enseñanza e Investigación Unidades de Terapia Intensiva: Hospital Obrero N° 1, Instituto Nacional de Tórax, Hospital Central Militar de COSSMIL. Programa consensuado oficial de 4 años para la Residencia Médica en: Medicina Crítica y Terapia Intensiva; 2011.        [ Links ]

•  Norma Boliviana de la Integración Docente Asistencial e Investigación 2011.        [ Links ]

•  Ministerio de Salud y Deportes. Dirección de Gestión y Capacitación de Recursos Humanos. Reglamento del Comité Nacional de Integración Docente Asistencial e Investigación y del Sistema Nacional de Residencia Médica, La Paz Bolivia 2004.        [ Links ]

•  Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Med Intensiva. 2011; 35 (2): 92-101.

•  Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Medicina. División de estudios de posgrado. Plan único de especiaciones médicas en Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Cuarta edición. México DF; 2008        [ Links ]

•  Du B, XiX, Chen D, Peng J. Clinical review: critical care medicine in mainland China. Crit Care. 2010; 14: 206.

•  Martín MC, Saura RM, Cabré L, Ruiz J, Blanch L, Blanco J, et al. Grupos de Trabajo de la Sociedad de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) y Fundación Avedis Donabedian (FAD). Indicadores de calidad en el enfermo crítico. Med Intensiva. 2008; 32:23-32.

•  Esteban A, Lázaro A, Aragón C. Formación en Medicina intensiva. Med intensiva. 1987; 11:432-6.

•  Esteban A, De la Cal MA, Gómez Rubí JA. Intensive medicine in Spain. Intens Care World. 1993; 10: 95-8.

•  Bion JF, Barrett H. Development of core competencies for an international training programme in intensive care medicine. Intensive Care Med. 2006; 32:1371-83.

•  Besso J, Bhagwanjee S, Takezawa J, Prayag S, Moreno R. A global view of education and training in critical care medicine. Crit Care Clin. 2006; 22: 539-46.

•  Barrett H, Bion JF. An international survey of training in adult intensive care medicine. Intensive Care Med. 2005; 31: 553-61.

•  A critical look at critical care. Lancet. 2010; 376:1273.

•  Moreno RP, Rhodes A. Intensive care medicine: a specialty coming to LIFE. Lancet. 2010; 376: 1275-6.

•  Hospital Universitario 12 de Octubre-Protocolo Docente de Medicina Intensiva. Comunidad de Madrid. Madrid 2007. Hospital: http://cendoc.h12o.es        [ Links ]