ATENCIÓN INTEGRAL A DOMICILIO
*Dr. Miguel Ángel Suarez Cuba
INTRODUCCIÓN
]]> La atención a domicilio en sus inicios era la única forma de atención médica, reservada a algunos privilegiados que se la podían permitir. Por su lado los hospitales estaban destinados para cuidados a los indigentes o a quienes no disponían de una familia que les pudiera atender durante la enfermedad o muerte.El desarrollo de las técnicas diagnósticas y de tratamiento ha favorecido que los hospitales se conviertan en el centro de atención de los problemas de salud, dejando atrás la atención en domicilio. Sin embargo en los últimos años se ha despertado nuevamente el interés por la atención en domicilio, forzados por motivos económicos, y por el aumento de las enfermedades crónicas3.
La atención a domicilio, es un recurso que permite proveer asistencia sanitaria para la resolución en el domicilio del paciente, problemas de salud, que por su situación de incapacidad física no puede desplazarse a un centro de salud, entendiendo que el nivel de complejidad de los problemas de salud a resolver, no requiere la hospitalización del paciente, la realiza el equipo de atención primaria, y tiene características que la definen1,2 (Cuadro 1) y la diferencian de la hospitalización en domicilio1,8. (Cuadro 2)
Para Torra i Bou, la atención a domicilio "es un conjunto de actividades que surgen del contexto de un planificación previa, desarrollado por profesionales de un equipo de salud y que tienen como objetivo proporcionar atención de salud mediante actividades que incluyen contenidos de promoción, protección, curación y rehabilitación, dentro de un marco de plena corresponsabilización del usuario y/o familia con los profesionales de la salud, en el domicilio de aquellas personas, que debido a sus estado de salud o a otros criterios no pueden desplazarse al centro de salud"3
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la atención domiciliaria es aquella modalidad de asistencia programada que lleva al domicilio del paciente, los cuidados y atenciones biopsicosociales y espirituales.5
]]> No debemos olvidar que el domicilio es el hábitat natural de las personas, en el se ubica el núcleo familiar, es el sitio de referencia del paciente y llega a constituir la parte más importante de su historia personal. El domicilio se constituye en el espacio de calidez, intimidad, de acompañamiento, de comprensión permanente e incondicional, aspecto que cobra mayor importancia en el caso de pacientes con enfermedades crónicas y/o terminales, cuya carga emocional y espiritual se intensifica en los últimos momentos de su vida.5La atención a domicilio se constituye en una opción por parte del usuario dependiente de recibir atención continuada, integral y multidisciplinaria, agrupada en un conjunto de servicios que se prestan desde los equipos de salud, mediante funciones y tareas sanitarias y sociales.
La atención a domicilio tiene como particularidad principal que la consulta se realiza en el domicilio del paciente, fuera del entorno sanitario, por lo que el material complementario para realizar el diagnóstico es limitado.
La atención a domicilio se constituye en un servicio planificado, concertado con el usuario que puede surgir por iniciativa de algún miembro del equipo de salud (atención a domicilio programada), o por requerimiento del paciente y/o algún miembro de su familia (atención a domicilio solicitada)1,2. (Cuadro 3)
La atención a domicilio tiene como principio acercar los recursos sociosanitarios de la comunidad y proporcionar asistencia integral en el medio cercano a la persona. En la Conferencia Internacional de Atención Domiciliaria, celebrada en Lombardía en 1995 se establecieron varios principios básicos3 (Cuadro N° 4)
El objetivo de la atención a domicilio, es la atención sanitaria directa, tanto de procesos crónicos, crónicos reagudizados, así como agudos. Es también útil para prevenir y detectar otros problemas de salud, fomentar el autocuidado, acercando los servicios sanitarios a la población, y detectar y abordar los problemas sociales que afectan al paciente domiciliario y su familia. (Cuadro N° 5)
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La atención a domicilio se constituye en un instrumento para conocer el medio en el que viven las personas y su grupo familiar, valorar su capacidad de autonomía y su nivel de dependencia, y proporcionar apoyo en el ámbito del cuidado y la asistencia sanitaria1.
El aumento de la población de adultos mayores y la dependencia, son dos factores que más influyen en la importancia de esta actividad.
Los modelos de atención a domicilio en función de las características de provisión son tres:
1. modelos integrados, son los que contemplan la intervención del médico y de la Lic. en enfermería, y se apoyan en programas desde los distintos procesos asistenciales orientados a las personas y sus grupos familiares.
2. modelos dispensarizados, aquellos donde algunos de los profesionales del equipo de salud se responsabilizan de la atención a domicilio, tanto a demanda como programada.
3. modelos sectorizados, son aquellos en donde el distrito o zona de salud, se divide en sectores geográficos con el fin de hacer más eficiente el tiempo de dezplazamiento1.
Múltiples pueden ser las situaciones por las cuales un paciente puede requerir una atención por parte de los profesionales en su domicilio. (Cuadro N°6)
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EVALUACIONES QUE SE PUEDEN REALIZAR EN LA ATENCIÓN A DOMICILIO6,7
1. Evaluación del paciente inmovilizado, es diferente a la que se realiza en el consultorio, requiere ser integral, y no solo en función al diagnóstico clínico. Se deben considerar cinco aspectos a evaluar:
a) Causas de inmovilidad, pueden ser tan diversas como: problemas de salud (Accidente Vascular Cerebral, Enfermedad de Parkinson, artrosis, depresión, etc.), fármacos, miedo a las caídas, alteraciones de los órganos de los sentidos, factores sociales o ambientales (ancianos que viven solos).
b) Grado de inmovilidad, se clasifica de la siguiente forma:
• enfermo en cama de forma permanente,
]]> • el enfermo se levanta de una silla solo o con ayuda,• el enfermo esta en silla de ruedas,
• el paciente camina con ayuda de otra persona,
• el paciente es relativamente autónomo en su domicilio.
c) Dependencia para las actividades instrumentales de la vida diaria
d) Dependencia para las actividades básicas vitales
e) Complicaciones de la inmovilidad, su identificación es importante, a fin de tomar medidas para su prevención.
2. Evaluación del medio:
a) Barreras en el domicilio, como gradas, desniveles, alfombras, muebles en exceso, etc.
]]> b) Barreras arquitectónicas en el edificio, como si existe un ascensor, gradas, etc.c) Barreras en el entorno o barrio, como aceras estrechas, gradas, paso de peatones o semáforos, etc.
3. Evaluación familiar y de la red social
]]> 4. Evaluación de riesgosa) Red familiar, aspecto importante en la evaluación del paciente, se la realiza mediante el genograma,
b) Conviviente. Si el paciente vive solo en el domicilio o con el cónyuge,
c) Ciclo Vital familiar (CVF). Se debe conocer, cuando el paciente vive con un hijo/a, y que repercusiones tiene la presencia en el hogar.
d) Cambios de roles y funciones. Un enfermo crónico puede modificar funciones, roles, y relaciones en una determinada etapa del CVF, y esta modificación puede ser sana o patológica.
e) Cuidador principal. Es importante la identificación de esta figura, ya que es habitualmente la persona de contacto y la que tomas las decisiones en salud en todo momento; es el nexo entre el equipo de salud y el paciente, apoyarla es muy importante para evitar haga el síndrome del cuidador.
f) Red social. Con que apoyos cuenta el paciente y su familia por parte de amigos, vecinos, iglesia, y otros.
a) Por inmovilidad, son los más frecuentes, como por ejemplo las ulceras por presión, osteoporosis, debilidad muscular, hipotensión ortostática, etc.
b) Desnutrición, es otro importante riesgo, debido a anorexia, dificultada para la preparación de los alimentos en cuanto a calidad y variedad.
c) Otros riesgos: pérdidas sensoriales, incontinencia de esfínteres, y desorientación, aislamiento, desorientación, caídas, etc.
La enfermedad y el cuidado del paciente crónico en el domicilio conllevan una serie de necesidades por parte de la familia. (Cuadro N° 7).
Existen varios instrumentos de valoración de un programa de atención integral a domicilio tanto para el paciente como para el cuidador, como por ejemplo: a) valoración de la capacidad funcional física, el índice de Barthel, b) las actividades de la vida diaria, índice de Katz, c) valoración cognitiva, el mini-mental test de Pfeiffer, d) para la estructura y funcionamiento familiar, el genograma, e) para la valoración del síndrome del cuidador, la escala de Zarit, se tienen también la escala de ansiedad y depresión de Goldberg, la escala geriátrica de depresión de Yessavage, la escala de valoración de Norton para valorar el índice de riesgo de úlceras por presión, y otros.
El proporcionar asistencia sanitaria en el domicilio del paciente tiene múltiples ventajas ante la posibilidad de una internación en un hospital o institucionalización, las dos más importantes son:
]]>1. Mantener al paciente en su medio más cercano y habitual: el entorno familiar.
2. Facilitar la realización de actividades orientadas a favorecer la inserción y rehabilitación del paciente en su medio habitual y familiar.
Algunos problemas con los que tropieza la atención a domicilio están referidas a la parte logística, principalmente el medio de desplazamiento del médico y/o equipo de salud al domicilio del paciente, la organización de la demanda de la consulta, la formación y la predisposición del profesional en salud para realizarla.
Para enfrentar estos y otros problemas que puedan presentarse a la hora de querer implementar la atención a domicilio y que la misma sea relevante, hay que realizar cambios en la organización de las actividades diarias en el trabajo del médico como:
1. Establecer espacios de tiempo adecuados para la atención a domicilio programada.
2. Utilización de la historia clínica en el domicilio.
3. Mecanismos para la resolución de problemas urgentes.
4. Adecuada relación con otros profesionales (enfermería, trabajo social, fisioterapia, etc.).
]]> 5. CAMBIOS DE ACTITUD en el médico y su equipo, que deben identificar el domicilio del paciente como un lugar "habitual" para desarrollar su trabajo profesional con calidad tanto en el consultorio como en el domicilio.
CONCLUSIONES
La atención a domicilio se caracteriza por tener una serie de particularidades y problemas sobre todo de tipo logístico, que hacen necesaria una buena organización por parte del centro de salud, para que el paciente y su familia se sientan satisfechos con el servicio ya sea este programado o solicitado.
El reto de la atención a domicilio consiste en que sea capaz de proporcionar al paciente una asistencia sanitaria con calidad y calidez.
El domicilio puede convertirse en el entorno habitual e ideal para el cuidado de pacientes, siempre y cuando sus problemas de salud no precisen de cuidados especialmente complejos y exista un soporte familiar adecuado para la realización de dichos cuidados.4
No se debe olvidar el valor de utilizar las visitas domiciliarias para ayudar a determinar las necesidades educacionales del paciente y su familia.
En ciertos casos el visitar al paciente en su domicilio puede darle al médico una perspectiva diferente de la capacidad de la persona y la familia para enfrentarse a sus problemas o de su necesidad para la educación para la salud.
Finalmente las visitas domiciliarias pueden reducir la posibilidad de que el médico se forme una falsa impresión acerca del estilo de vida del paciente y/o su familia.
]]> Notas
* Especialista Medicina Familiar (CNS)
REFERENCIAS
1. Arnedo CF. Modelos de la organización de la atención domiciliaria. JANO 2006; 1612:47-48 [ Links ]
2. Gómez JM. Organización de la visita médica domiciliaria en atención primaria. JANO 2008; 1695:29-31 [ Links ]
3. Esteban JM, Ramírez D, Sánchez F. Guía de Buena Práctica Clínica en Atención Primaria. Ed IM &C Organización Médica Colegial de España-Ministerio de Sanidad y Consumo 2005 [ Links ]
4. Shires D, Hennen B. Medicina Familiar: Guía Práctica. Ed Mc Graw Hill. México D.F. 1983. [ Links ]
5. Aguirreche J, Granadillo B, Lobo O. Abordaje de atención médica domiciliaria al paciente terminal oncológico, barrio San José, Santa Ana de Coro. Médico de Familia 2009; 17(2):21-26 [ Links ]
6. Serrana M, Casado V, Bonal P. Medicina de Familia: Guía para estudiantes. Ed Ariel 1ra edición España 2005 [ Links ]
7. Mc Daniel S, Camphell T, Seaburn D. Orientación Familiar en Atención Primaria. Ed Springer-Verlag Ibérica, Barcelona; 1998 [ Links ]
8. De la Revilla L, Espinoza JM. La atención domiciliaria y la atención familiar en el abordaje de las enfermedades crónicas de los mayores. Aten Primaria 2003; 31(9):587-91 [ Links ]
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