PLASMAFERESIS: EXPERIENCIA DE UN CENTRO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN LA PAZ, BOLIVIA

PLASMAPHERESIS: EXPERIENCE AT A SOCIAL SECURITY CENTER IN LA PAZ, BOLIVIA

*Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena, **Dra. Roxana Bernardet Burgos Portillo

Introducción: La plasmaferesis es una técnica de depuración extracorpórea que consiste en la separación del plasma y los elementos de la sangre con el fin de eliminar aquellos factores patógenos presentes en el plasma, causantes de una enfermedad generalmente autoinmune o de origen inmunológico.

Objetivo general: Presentar la experiencia en plasmaferesis del Hospital Obrero No 1, de la Caja Nacional de Salud, un centro de la Seguridad Social en La Paz, Bolivia.

Objetivos específicos

1. Dar a conocer históricamente los antecedentes y profesionales que realizaron por primera vez en Bolivia la plasmaferesis por el método de filtración transmembrana.

2. Presentar las características sociodemográf¡cas de los pacientes que realizaron plasmaferesis.

3. Mostrar los aspectos clínicos y técnicos mas relevantes de los casos estudiados

Material y métodos

Tipo de estudio: Descriptivo, transversal. Universo: El 100% de pacientes que recibieron plasmaferesis desde su inicio (18.11.10 a octubre de 2012). Tiempo de estudio: Noviembre del 2010 a Octubre de 2012. Metodología: Se ha procedido a la revisión de historias clínicas. En cuanto a la tecnología utilizada el procedimiento se realizo en una maquina: Diapact CRRT Systems, línea B Braun.

Palabras Clave: Plasmaferesis, Experiencia, Seguridad Social

ABSTRACT

Introduction: Plasmapheresis is a technique of extracorporeal treatment. Consisting in separate of plasma the elements of blood in order to eliminate pathogenic factors presents in the plasma, that causing a disease usually autoimmune or immune origin.

General objective: Present the experience in plasmapheresis at the Obrero Hospital No 1, center of Social Security in La Paz, Bolivia.

Specific objectives

1. Historically, to indicate the professionals who done plasma exchange by transmembrane filtration method for the first time in Bolivia.

2. Submit the sociodemographic characteristics of the patients who were plasmapheresis.

3. Show the clinical and technical aspects most relevant of the cases studied

Material and methods

Results and conclusions: Obrero Hospital No 1 at present, is the only Center of Social security offered plasmapheresis with filtration method transmembrane as a form of plasma exchange therapy. Historically Dr. Marlon Jaimes and. Edith Patiño (profesional nurse) have been pioneers of this novel technique of treatment in Bolivia. The coverage of the social security system has made it possible to access the costs which means this type of treatment. This process has been successful in situations where drug treatment has been refractory

Key words: Plasmapheresis, experience, Social Security

INTRODUCCIÓN

La plasmaferesis es una técnica de depuración extracorpórea que consiste en la separación del plasma y los elementos de la sangre con el fin de eliminar aquellos factores patógenos presentes en el plasma, causantes de una enfermedad generalmente autoinmune o de origen inmunológico, o bien la exacerbación de estos cuadros en forma de crisis que puedan condicionar riesgo de vida inminente, pero potencialmente manejables con esta alternativa de tratamiento. Puede realizarse mediante centrifugación o filtración utilizando membranas de alta permeabilidad^1-3.

El objetivo es extraer determinadas sustancias, como por ejemplo, autoanticuerpos, endotoxinas, paraproteinas, inmunocomplejos, choglobulinas. El procedimiento permite también remplazar factores deficitarios del plasma^3-5. El volumen de plasma retirado puede ser remplazado bien por plasma fresco o bien por albúmina, según lo requiera la patología y la situación específica del paciente. El volumen extraído en cada sesión debe ser igual al volumen de plasma circulante y varía entre 2 y 5 litros^2-3. El cálculo se realiza por la fórmula de Kaplan y depende del peso y hematocrito del paciente.

Volumen de Plasma Estimado = [0.065 x Peso (Kg.)] x [1-Hto]

Al realizar este procedimiento se ha logrado 3 tipos de resultados favorables^6-9.

2. Remplazo de factores deficitarios del plasma, con plasma fresco.

3. Otros efectos sobre el sistema inmune mejorando la depleción de fibrinógeno, citoquinas y complemento, así mismo favoreciendo la actuación del sistema retículo endotelial.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Las primeras técnicas de aféresis fueron manuales, en ellas se obtenía una décima parte del volumen sanguíneo del paciente, el cual era sometido a centrifugación separando el plasma de los elementos celulares, siendo estos últimos reinfundidos al paciente después de ser calentados y diluidos en el plasma de donantes^1,2,3. Fue el Dr. Edwin J. Cohn, PhD, en la escuela de medicina de Harvard en los años 50 quien a partir de la técnica de centrifugación inventada en Suiza en 1877 por el Dr. Cari Gustav Patrik de Laval y patentada en los Estados Unidos en 1881, quien diseño la centrífuga de campana e impulsó el desarrollo de la aféresis a los logros actuales^2-5. Esta tecnología se basa en la separación de los componentes del plasma de acuerdo con su densidad, y tiene la enorme ventaja de permitir la citoféresis, de tal manera que es la que se utiliza principalmente en los bancos de sangre.

La aféresis por filtración es una tecnología más reciente. La plasmaféresis por filtración con la utilización de máquinas de hemodiálisis, representa hoy en día la mejor alternativa, puesto que estos equipos se encuentran muy difundidos en todos países, son de fácil utilización, se cuenta con enfermeras y médicos familiarizados con su manejo, y finalmente es posible acceder a todos los componentes necesarios para su práctica.

La experiencia a nivel mundial con esta técnica es relativamente nueva a pesar de los múltiples beneficios que puede proporcionar. En 1992 se encuentra la primera publicación al respecto por el grupo de Gerhardt y colaboradores^2-6, quienes practicaron 281 plasmaféresis en 49 pacientes durante siete años.

Ventajas y aplicaciones de la plasmaferesis^7-12.

1. Depleción rápida de factores específicos asociados a la enfermedad:

a.  Incluyen autoanticuerpos patogénicos tipo inmunoglobulina G y M, complejos inmunes circulantes, crioglobulinas, cadenas ligeras de inmunoglobulinas y lipoproteínas con alto contenido de colesterol.

b.  En este caso el objetivo principal es remover estas sustancias y permitir la reversión del proceso patológico o disminuir sus manifestaciones clínicas, en muchas de estas situaciones esto puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.

c.  Por lo tanto es una aplicación potencialmente manejable y con buenos resultados en los pacientes afectos.

2. Sustitución de factores deficitarios del plasma. Se remueve el plasma patologico y se remplaza con plasma normal. Su propósito es administrar elementos deficitarios en el plasma como en pacientes con púrpura trombocitopénica trombotica

3. Modulación de la respuesta inmune: Descargando al sistema reticuloendotelial y mejorando la depuración endógena de anticuerpos o complejos inmunes.

4. Otros efectos sobre el sistema inmune:

a.  Remoción de mediadores inflamatorios  (citoquinas, complemento).

b.  Cambio en la relación antígeno-anticuerpo, dando como resultado formas más solubles de complejos inmunes.

]]> c.  Estimulación de clones de linfocitos para mejorar la terapia citotóxica.

Indicaciones de la plasmaferesis^12-16

Las indicaciones más comunes para plasmaféresis son las enfermedades neurológicas como el Síndrome de Guillain-Barré y la miastenia gravis), aunque también en algunas entidades nefrológicas y hematológicas como el síndrome de Goodpasture, y la púrpura trombocitopénica trombótica).

Recomendaciones de la Asociación Americana para Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) de acuerdo a la eficacia del tratamiento^13-19

Categoría I: La aféresis terapéutica es una terapia aceptable ya sea como terapia de primera línea o adyuvante a otras terapias. Su eficacia esta basada en pruebas bien controladas o bien diseñadas. Las enfermedades que corresponden a este grupo son: enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular, hipercolesterolemia familiar, enfermedad por almacenamiento de ácido fitánico, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), púrpura postransfusión, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda o crónica, polineuropatía desmielinizante con IgG e IgA y miastenia gravis

Categoría II: La aféresis es generalmente aceptada en una terapia de soporte. Las entidades que comprenden este grupo son: glomérulonefritis rápidamente progresiva, enfermedad por aglutininas frías, artritis reumatoidea, púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), receptores de trasplante de médula ósea con incompatibilidad ABO, mieloma múltiple y síndromes de hiperviscosidad, falla renal aguda por mieloma múltiple, presencia de inhibidores de factores de la coagulación, síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert, enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda del sistema nervioso central, corea de Sydenham, polineuropatía con IgM (con o sin Waldenstrom), crioglobulinemia con o sin polineuropatía, desórdenes neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos e hipercolesterolemia familiar

Categoría III: La aféresis terapéutica no está claramente indicada, basado en evidencia insuficiente o resultados contradictorios. Comprenden las siguientes entidades: aplasia pura de células rojas, lupus eritematoso sistémico, fenómeno de Raynaud, esclerosis múltiple progresiva, esclerosis sistémica o esclerodermia, tormenta tiroidea, anemia hemolítica autoinmune, síndrome hemolítico urémico (SHU), sensibilización a trasplante renal, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, rechazo de trasplante cardiaco, falla hepática aguda, sobredosis por drogas o envenenamientos, vasculitis, enfermedad hemolítica del recién nacido, miositis por cuerpos de inclusión, síndromes neurológicos paraneoplásicos, mieloma múltiple con polineuropatía o síndrome POEMS, polimiositis o dermatomiositis, encefalitis de Rasmussen y síndrome del hombre rígido.

Categoría IV: La aféresis terapéutica ha sido demostrada que carece de efectividad. Patologías reportadas con resultados no concluyentes: AIDS, esclerosis lateral amiotrófica, PTI crónica, nefritis lúpica, psoriasis, rechazo de trasplante renal, esquizofrenia y amiloidosis sistémica

Tipos de plasmaferesis^17-22

Existen dos técnicas principales de aféresis:

• El método más antiguo es aféresis por centrifugación, ésta puede ser por dispositivos manuales o mecánicos, a su vez las técnicas mecánicas pueden ser intermitentes o continuas. Este método es el utilizado en bancos de sangre, y tiene la enorme ventaja de que permite citoféresis.

• El segundo método de aféresis es por filtración transmembrana, se basa en la utilización de membranas de alta permeabilidad por el gran tamaño de sus poros (0,3-0,6 micrones), lo cual permite que todo el plasma y sus moléculas sea filtrado a su paso, reteniéndose sólo el componente celular. Requiere catéter venoso central y anticoagulación con heparina. Este método tiene las ventajas de un volumen de circulación muy bajo (100 a 150 mi de sangre por minuto), remoción de plasma (2 litros) en mucho menor tiempo (1 a1 ½ hora), y además porta bajo riesgo de generar trombocitopenia.

El presente artículo enfoca el inicio y la experiencia de la plasmaferesis como terapéutica por el método de filtración transmembrana en el Hospital Obrero No 1, principal centro de la Caja Nacional de Salud perteneciente al sistemas Seguridad Social en Bolivia.

OBJETIVO GENERAL

Presentar la experiencia en plasmaferesis del Hospital Obrero No 1, de la Caja Nacional de Salud, un centro de la Seguridad Social en La Paz, Bolivia.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Dar a conocer históricamente los antecedentes y a los profesionales que realizaron por primera vez en Bolivia la plasmaferesis porel método de filtración transmembrana.

3. Mostrar los aspectos clínicos y técnicos mas relevantes de los casos estudiados (indicación de la plasmaferesis, liquido de reposición, pre medicación, duración de la sesión, complicaciones, uso de otras terapias depurativas).

MATERIAL Y METODOS

Tipo de estudio: Descriptivo, transversal.

Universo: El 100% de pacientes que recibieron plasmaferesis desde su inicio (18.11.10 a octubre de 2012)

Tiempo de estudio: Noviembre del 2010 a Octubre de 2012.

Metodología:

Pacientes: Se ha procedido a la revisión de historias clínicas tomando en cuenta los siguientes factores para su posterior análisis:

]]> • Edad.

• Sexo.

• Indicación de plasmaferesis.

• Numero de procedimientos

• Liquido de reposición utilizado.

• Duración de las sesiones.

• Complicaciones inherentes a la terapéutica de referencia

Tecnología utilizada (figura 1)

• Maquina: Diapact CRRT Systems, línea B Braun, que tiene la posibilidad de realizar las siguientes modalidades de tratamiento en cuanto a recambio plasmático:

]]>

- Plasmaferesis.

- Inmunoabsorcion.

• Dializador:  Plasmafiltro Haemoselect, línea B Braun

- Superficie efectiva 0,5 m².

- Material de la membrana: polietersulfona.

- Diametro interno: 300 μm.

- Grosor de la membrana: 100 μm.

- Tamaño del poro: 0,5 μm.

Laboratorios y exámenes complementarios solicitados

• Hemograma

• Bioquímica sanguínea: glucemia, creatinina, urea, NUS, acido úrico, TGO, TGO, PAL amilasa, bilirrubinas, proteínas totales, albumina, perfil lipídico, Na, K, Cl, Ca, P, fibrinógeno, tiempos hemostáticos.

• Tasa de filtración glomerular, por uno de los siguientes métodos Gammagrafía renal, depuración de creatinina (muestra de orina de 24 horas), Cockroft & Gault, MDRD⁴.

Análisis estadístico:

Al ser un estudio descriptivo se utilizaron pruebas de localización estadística (promedio y desvío standar).

RESULTADOS

La Caja Nacional de Salud, adquirió la maquina DIAPACT CRRT Systems en octubre de 2010, posibilitando la realización del PRIMER PROCEDIMIENTO DE PLASMAFERESIS con el método de filtración transmembrana en el paciente Luis Mollo Lopez de 23 años de edad, procedente de Santa Cruz de la Sierra en fecha 18 de noviembre de 2010. La indicación para el procedimiento fue la Alta Sensibilización a 2° trasplante renal, como parte de la aplicación del protocolo de desensibilización utilizado con éxito. Los profesionales que realizaron este primer procedimiento fueron: el Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena, medico nefrólogo y la Lic. Edith Patiño, del Hospital Obrero No 1 de la Caja Nacional de Salud. Debe realizarse también una mención especial a la Dra. Irsen Gimena Huanca, nefrólogo, quien participo en el equipo medico en esta modalidad terapéutica.

Características sociodemográficas de los pacientes

En el grupo de estudio se encuentran comprendidos 11 pacientes desde noviembre de 2010 a octubre de 2012, de los cuales el 36,36% (4 pacientes) son del sexo femenino y 63,64% (7 pacientes) son del sexo masculino. La edad promedio fue 34+/-0,03 años, con un rango de 23 a 52 años. El 100% de pacientes tienen cobertura en el sistema de seguridad social de la Caja Nacional de Salud, correspondiendo así mismo a afiliados de la Regional La Paz, tratados por los servicios de Nefrología, Medicina Interna, Inmunología, Reumatología y Neurología respectivamente para cada caso particular.

Del 100%, 81,81% (9 pacientes) son asegurados propiamente dichos y 18,19% (2 pacientes) son beneficiarios.

Aspectos Clínicos y Técnicos más relevantes del grupo de estudio

En cuanto a la indicación de la realización de plasmaferesis se registraron los siguientes diagnósticos: Alta sensibilización a 2° trasplante 18,18% (2 pacientes), Rechazo agudo de trasplante renal 18,18% (2 pacientes), glomeruloesclerosis focal y segmentaria 9,1% (1 paciente), Dermatomiositis refractaria a tratamiento medicamentoso 27,27% (3 pacientes) y Síndrome de Guillain Barre 18,18% (2 pacientes).

A la fecha se han realizado 52 sesiones de plasmaferesis con un promedio de 4,36+/-0,06 sesiones por paciente, correspondiendo a un rango de 2 a 7 sesiones.

El liquido de reposición utilizado por el 100% de pacientes fue albumina humana al 20%.

La duración promedio de una sesión de plasmaferesis fue de 2,5 horas. En cuanto al acceso vascular los catéteres doble lumen para hemodiálisis fueron los mas frecuentes con 90,9% de prevalencia, en contraposición a 9,1% de accesos crónicos como la Fístula arterio venosa.

El promedio de flujo sanguíneo programado a la maquina de plasmaferesis fue de 130,45 ml/min, muy por debajo de la velocidad estándar de una sesión de hemodiálisis convencional igual o mayor a 250 ml/min, los rangos corresponden a velocidades de flujo entre 100 a 150 ml/ min. El flujo plasmático promedio fue de 25,45 ml/min con un rango comprendido entre 20 a 30 ml/min.

Para la anticoagulación se utilizo heparina a razón de 1000 UI por cada 30 minutos de sesión logrando una utilización promedio de 5000 UI durante todo el procedimiento.

Del total de pacientes que se sometieron a plasmaferesis 4 (36,36%) requirieron además la realización de otras formas no convencionales de hemodiálisis como tratamiento de sustitución renal, la modalidad que tuvo mas demanda fue la hemodiálisis intermitente veno venosa. Como parte del protocolo de tratamiento el 100% de pacientes recibió pre medicación en base a una pirazolona, bloqueador H1 y corticoide.

Un paciente presento complicación directamente atribuible al procedimiento de recambio plasmático. La forma reportada fue la hipotensión.

En general el 90,9% de pacientes tuvieron una evolución favorable como respuesta a la terapia de recambio plasmático instaurada, en el cuadro N° 1 Y 2 se resumen las características clínicas y técnicas mas importantes en el grupo estudiado.

DISCUSIÓN

En relación a los aspectos sociodemográficos del grupo es importante resaltar que el 100% de los pacientes tienen cobertura en el sistema de seguridad social que el país ha establecido desde 1952, esta es una gran ventaja en cuanto al acceso a este tipo de tratamiento, ya que los costes que demanda este de terapia es restrictivo a otros grupos poblacionales, de hecho es el único ente gestor en el país que tiene este servicio.

La indicación sobre la eficacia de la plasmaferesis ha establecido 4 categorías, que al presente aun son objeto de estudio y demostración de evidencia, en el grupo estudiado la mayoría de las indicaciones estan encuadradas entre las categorías I, II y III de la ASFA y la AABB. Los autores han podido evidenciar la respuesta clínica y recuperación de los pacientes que en una primera instancia fueron refractarios a tratamiento medicamentoso establecido, así como la reversión dramática de estados con gran riesgo de letalidad y que luego evolucionaron favorablemente tras la aplicación de la terapia de recambio plasmático, por tanto será necesario ver la utilidad real de la plasmaferesis en nuevos estudios en el contexto actual del manejo de patologías con gran cargo inmunológica^22-25.

En relación a las ventajas técnicas del método de plasmaferesis (filtración transmembrana) todos los reportes de la literatura coinciden en la facilidad de manejo por parte del personal y adecuada tolerancia de los pacientes^24-26

Finalmente las características clínico laboratoriales reflejan el conjunto de parámetros del grupo de estudio cuya semejanza ha sido publicada en trabajos de países latinoamericanos²⁷.

CONCLUSIONES

2.  Históricamente el Dr. Marlon Jaimes y la Lic. Edith Patiño han sido los precusores de esta técnica novedosa de tratamiento en Bolivia.

3.  Una de las características sociodemográficas más importantes del grupo estudiado es la cobertura del sistema de seguro social que hace posible el acceso frente a los costes que significa este tipo de tratamiento.

4.  En cuanto a las características técnicas y clínicas que el grupo presenta son similares a estudios publicados en poblaciones semejantes, mismas que han logrado éxito en situaciones donde el tratamiento medicamentoso se ha mostrado refractario.

Notas

* Médico Internista y Nefrólogo: Hospital Obrero No 1, Caja Nacional de Salud. La Paz- Bolivia

** Medico Familiar: Policlínico Miraflores, Caja Nacional de Salud. La Paz- Bolivia

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