BIOÉTICA: PLANES DE ESTUDIOS DE LA ENSEÑANZA BASADAS EN COMPETENCIAS EN LAS FACULTADES DE MEDICINA

Dr. Oscar Vera Carrasco*

La bioética, considerada en la actualidad como una nueva disciplina del currículo de las Facultades de Medicina, ha sido aquella que entre todas las humanidades médicas que más se ha desarrollado, y por lo tanto, la que probablemente exige con gran urgencia los planes de estudios para dotar a sus estudiantes de las competencias que les permitan manejar los conflictos de valores de una relación clínica auténticamente democrática.

En consecuencia, su enseñanza en las facultades de medicina debe insertarse en la misma lógica que la del resto de las materias, en el marco del currículo basado en competencias, y utilizando como metodología principal el aprendizaje basado en problemas, tal como fue sistematizado desde finales de la década de los años sesenta por la Facultad de McMaster, en Hamilton, Ontario, Canadá.

La bioética es un tipo de ética aplicada, que presupone la introducción en la medicina de los valores democráticos que fundamentan la vida civil de la sociedad, y que capacita al estudiante para fundamentar juicios morales -elementos que se deben considerar, procedimiento, metodología, etc.-cuando en el ejercicio de su profesión se encuentre ante conflictos éticos entre esos mismos valores. De una manera general, con el término bioética se quiere designar el estudio de los problemas éticos que plantean hoyen día el desarrollo de las diferentes ciencias y tecnologías que pueden aplicarse -y por tanto influir o modificar- a la vida humana. El objeto de la bioética puede entonces definirse como el discernimiento de la eticidad de las acciones que sobre la vida humana pueden ejercer las ciencias biomédicas.

El presente artículo tiene como objetivo definir las competencias a desarrollar por el futuro profesional médico, para su incorporación de estas en los planes de estudios y contenidos de la enseñanza de la bioética en las Facultades de Medicina.

ENSEÑANZA DE LA BIOÉTICA BASADA EN COMPETENCIAS

Las actuales demandas de la sociedad en la formación de sus profesionales intentan ser satisfechas por un nuevo paradigma: el de la Educación Basada en Competencias. En este enfoque educativo, las decisiones sobre el currículum, incluida la evaluación, se toman de acuerdo con los resultados que los estudiantes deben demostrar al final de la carrera.

Se entiende por competencias el conjunto de conocimientos (conocer y comprender), habilidades (saber cómo actuar) y actitudes humanas (saber cómo ser) que permiten una excelente práctica médica, adecuada al contexto social en el que se desarrolla.

Estas competencias deben cumplir las siguientes características: relevancia en el entorno profesional, transferibilidad al estudiante y posibilidad de ser evaluada objetivamente.

En este contexto, los conocimientos, habilidades y actitudes son los tres componentes claves de todo proceso de aprendizaje. Por lo tanto, la enseñanza de la bioética a los estudiantes de medicina no puede ser ajena ni al paradigma educativo de las competencias, ni al desarrollo de sus elementos.

• Conocimientos y habilidades

La bioética comprende un conjunto amplísimo de conocimientos que constituyen el cuerpo de la disciplina, que se pueden enseñar mediante las clases teóricas. Estos conocimientos no son mera especulación sin relevancia práctica, sino que constituyen el andamiaje básico que hace posible la adquisición de habilidades. De esta manera el estudiante logrará así las competencias para actuar sobre los conflictos éticos que surgen en la vida diaria de los profesionales de salud, y también para analizarlos críticamente y tomar decisiones que sean éticamente consistentes.

Por lo señalado anteriormente, se puede afirmar que la adquisición de competencias constituye el objetivo inmediato de todo proceso formativo en esta materia, ya que no se pueden desarrollar las habilidades que le son inherentes si no existe un mínimo de conocimientos que son el fundamento de toda práctica. Pero, tampoco sirve de mucho que un alumno conozca la teoría de la bioética si no sabe cómo aplicarla críticamente para analizar un caso clínico.

• Actitudes

En el proceso de formación en medicina, los programas de enseñanza de la bioética deben enseñar conocimientos y desarrollar habilidades, pero no directamente actitudes. El solo hecho de ser capaz de identificar los conflictos éticos de la práctica clínica, y de poder dar respuestas racionales y prudentes, conduce a que el estudiante interiorice un procedimiento, una forma de actuación y una sensibilización ante los valores implicados en la relación clínica.

Un ejemplo puede ser el siguiente: si el alumno conoce la teoría del consentimiento informado -origen, fundamento y elementos-y se ha formado en la habilidad comunicativa de la entrevista clínica y la transmisión correcta de la información, interiorizará una actitud de receptividad ante este proceso. Sólo de esta manera, capacitado para responder a este derecho del paciente, superará la "burocratización" del proceso, que lo reduce a la firma de un documento, muchas veces con un contenido que nadie le ha explicado al paciente, y que por ello carece de validez, tanto ética como jurídica. Se obtiene así un cambio, ya que la adquisición progresiva de competencias conduce a una mayor responsabilidad. Y es que todo programa docente en bioética acaba girando en torno al concepto de profesional responsable y capacitado.

COMPETENCIAS BÁSICAS EN EL ÁREA DE LA BIOÉTICA

En uno de los trabajos realizados por el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid (España), ha propuesto las siguientes competencias básicas en el área de la bioética, así como los conocimientos y habilidades que se requieren para alcanzar cada una de ellas.

Competencias: 1) Identificar los aspectos éticos de la relación clínica; 2) Realizar un proceso de consentimiento (o rechazo) válido con el paciente; 3) Saber cómo proceder ante un rechazo de tratamiento; 4) Saber cómo proceder ante un paciente incompetente; 5) Saber utilizar racionalmente la tecnología médica; 6) Manejar aspectos éticos de la enfermedad terminal y, 7) Manejar de forma adecuada los datos de la historia clínica.

1.    Identificar los aspectos éticos de la relación clínica

•   Conocimientos (saber):

-   Juicios morales

-   Valores, principios, derechos

]]> -   Principios de la bioética

-   Concepto de ética cívica

-   Bioética, de ontología profesional y derecho

•   Habilidades (saber hacer):

-   Diferenciar entre conflictos morales y legales

-   Identificar y aplicar derechos constitucionales a la relación clínica

2.   Realizar un proceso de consentimiento (o rechazo) válido con el paciente

•   Conocimientos:

]]>

-   Derechos de los pacientes

-   Elementos del consentimiento informado

-   Modelos de la relación clínica y participación del enfermo en la toma de decisiones.

•   Habilidades:

-   Informar adecuadamente a un paciente

-   Comunicar malas noticias

-   Evaluar la competencia de un paciente

3. Saber cómo proceder ante un rechazo de tratamiento

•   Conocimientos:

-   Derecho del paciente a rechazar tratamientos: fundamento y contenido.

-   Evaluar: información que tiene el paciente, voluntariedad, capacidad y autenticidad de la decisión.

- Proporcionar alternativas sin lesionar la voluntariedad

4.   Saber cómo proceder ante un paciente incompetente

•   Conocimientos:

]]> -   Decisiones de representación

-   Planificación anticipada de las decisiones

-   Criterios para la toma de decisiones en niños

-   Criterios para toma de decisiones en adolescentes

-   Testamentos vitales y directivas anticipadas

•   Habilidades:

-   Informar y hacer participar a un paciente parcialmente incompetente

-   Identificar al sustituto de un paciente incompetente

-   Aplicar una directiva anticipada

•   Conocimientos:

-   Tecnología como medio, no como fin

-   Concepto de limitación del esfuerzo terapéutico (LET)

-   La LET en las enfermedades críticas y en enfermedades crónicas: fundamento y praxis.

•   Habilidades:

-   Realizar un juicio clínico que fundamento la indicación de limitar el esfuerzo terapéutico.

•   Conocimientos:

-   Conceptos de terminalidad y enfermedad avanzada

-   Proceso de consentimiento informado con el enfermo terminal

-   Sedación del enfermo terminal

•   Habilidades:

-   Establecer procesos comunicativos con el enfermo terminal y su unidad familiar.

]]> -   Identificar los conflictos más frecuentes: uso de analgésicos potentes, rechazo de tratamiento, nutrición e hidratación artificial, etc.

7.   Manejar de forma adecuada los datos de la historia clínica

•   Conocimientos:

-   Secreto médico frente a confidencialidad

-   Datos clínicos. Información sensible

-   Confidencialidad como derecho del paciente

•   Habilidades:

]]> -   Identificar los distintos tipos de datos contenidos en la historia clínica

-   Identificar qué personas pueden acceder a ellos

-   Justificar las excepciones a la confidencialidad

DESARROLLO DEL CURRÍCULO

En la estructura curricular médica, las competencias médicas y subcompetencias clínicas se refieren al "saber hacer" que son demostrables en la realidad cotidiana a través de las actitudes, habilidades y destrezas que las definen. En un modelo educativo basado en competencias profesionales el elemento eje alrededor del cual giran todas las actividades es la interacción activa del estudiante con su profesor (tutor, asesor, supervisor, etc.). El producto demostrable de esta interacción es la aprehensión y consolidación de la competencia clínica.

En la estructura curricular de las Facultades de Medicina de nuestro país en dos ciclos, básico y clínico, la enseñanza de la bioética debe integrar coherentemente ambos niveles, o asumir en esta estructura curricular las competencias transversales (comunicación, aprendizaje a largo plazo, etc.), también lo es que este modelo sigue orientando muchos de los programas.

Los dos ciclos de enseñanza, básico y clínico, rigen también para la bioética. Si un alumno no puede capacitarse en traumatología sin haber estudiado previamente anatomía, tampoco puede abordar problemas de valores en pediatría, medicina crítica o cuidados paliativos si previamente no ha adquirido unos conocimientos básicos en bioética.

En la etapa preclínica o básica se debe enseñar bioética básica. Se entregarán al estudiante las herramientas elementales de la disciplina, a saber: en qué consiste, su origen, su relación con la ética cívica, qué es un juicio moral, los principios éticos de la relación clínica y su relación con los derechos constitucionales de los agentes implicados en ella, y también los procedimientos y metodología en ética. Se pretende introducir a los alumnos en la problemática ética inherente a la profesión sanitaria, y proporcionarles los contenidos teóricos fundamentales para acercarse a ella racional y críticamente. Debería impartirse en el segundo o tercer año. Lo ideal es en el tercer año, momento en el que el alumno está ubicado en la carrera, y comienza a contactar personalmente con la realidad clínica y con el enfermo.

En el período clínico, la bioética también debe serlo. Los alumnos deben adquirir los conocimientos y habilidades que les capaciten para resolver problemas específicos de la práctica clínica habitual de un médico general, no de un especialista. Tampoco tiene mucho sentido que todas y cada una de las asignaturas lleven adosado un correlato bioético, lo que, además de incrementar sin fundamento el programa curricular, no aporta nada positivo en la formación en bioética. Si bien el paciente con enfermedad de Alzheimer no es el mismo que el paciente con una enfermedad neurodegenerativa, sí lo es que el análisis de los problemas éticos que pueden plantear ambos requiere manejar los mismos o similares conceptos teóricos.

CÓMO ENSEÑAR

Revisada la literatura y experiencias sobre la metodología de enseñanza-aprendizaje de la bioética, se puede utilizar algunas de las siguientes estrategias didácticas para lograr aprendizajes más relevantes, particularmente hacia el desarrollo de competencias profesionales:

•    Aprendizaje basado en casos

•    Aprendizaje basado en problemas

•    Investigación bibliográfica

•    Elaboración de mapas conceptuales y mentales

•    Lecturas y comentarios de texto

]]> •    Seminarios

•    Ensayos críticos

•    Elaboración de proyectos

Según las consideraciones hechas por el profesor Diego Gracia sobre el hecho de que los conocimientos y habilidades, nos llevan al desarrollo de actitudes, y para este desarrollo de conocimientos y habilidades podrían tomarse algunas de las metodologías más usadas en la enseñanza médica actual como son:

El estudio de casos: "La ética de casos, es importante porque la medicina trata siempre con casos; pero, en el análisis de un caso objetivo no hay lugar para consideraciones del compromiso moral que caracteriza a los mejores médicos. Sabiendo que: nunca podremos entender a los seres humanos en una forma exhaustiva o final pero que sí logramos saber algo sobre ellos; saber que cierta conducta es correcta porque respeta, promueve y es propia de hombres; de igual manera es posible conocer algo de las necesidades de las personas que están enfermas y de la historia de la profesión que se ocupa en ayudarlas. Nuestro conocimiento ciertamente es limitado y de igual forma existen restricciones debidas a dificultades culturales; pero existen también acuerdos trasculturales acerca de lo que son tanto un hombre como una práctica médica buenos; por eso feministas, radicales, judíos, ortodoxos, tribus primitivas y el partido secular, residualmente cristianos con sus practicantes médicos en algún hospital americano, reconocen y respetan cierto tipo de conducta médica.

Planes de estudio orientados a la solución de problemas, en los que la bioética puede incluirse. Son modelos educativos muy progresistas que no tratan tan sólo de enseñar los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para el ejercicio de la medicina, sino también de orientar todo el sistema docente de tal manera que el estudiante adquiera la capacidad de resolver problemas, que aprenda por sí mismo a buscar la información necesaria y que se transforme así, en perpetuo autoaprendizaje. Estos modelos nada tienen que ver con los planes clásicos ni con los integrados. Sus características fundamentales son las siguientes:

•    Todo el sistema está dirigido a la solución de problemas tal y como se encuentran en la práctica.

•    El aprendizaje es autodirigido.

•    Extenso entrenamiento en el empleo de los recursos informáticos.

También en la metodología actual se proponen los temas transversales que constituyen ejes en torno a los cuales deben girar los contenidos de los cursos o módulos de un plan de estudios. Es por ello que los programas de estudios presentan objetivos de aprendizaje y contenidos vinculados a dichos temas, la decisión de considerar temas transversales representa la intención de una institución educativa de incorporar al currículo las preocupaciones más acuciantes de la sociedad actual sin que ello signifique dejar de lado los contenidos de los cursos. Los temas transversales constituyen, un planteamiento que pretende hacer que los contenidos sean más significativos para los alumnos, más vitales, más cotidianos, más cercanos, menos lejanos, menos abstractos. La vinculación entre los temas transversales y los contenidos curriculares da un sentido a estos últimos y los hace aparecer como instrumentos culturales valiosísimos para aproximar lo científico a lo cotidiano. El carácter transversal de los temas hace que estos atraviesen todos y cada uno de los cursos, asignaturas o módulos, por lo tanto, atraviesan todo el plan curricular y cada uno de los programas de estudio. Entonces, cada tema cumple una función globalizadora.

Sería también interesante aplicar los conceptos de la medicina basada en evidencias (MBE) para la enseñanza-aprendizaje de la bioética. La práctica de la medicina basada en evidencias significa la integración de la maestría clínica individual con las mejores evidencias clínicas (bioéticas) externas posibles, a partir de una investigación sistemática. Por "maestría clínica individual" entendemos el dominio del conocimiento y del juicio que los clínicos individuales adquieren a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica. El aumento de la maestría se refleja de muchas formas, pero especialmente en un diagnóstico más efectivo y más eficiente, en una identificación más completa y una utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de los pacientes individuales a la hora de tomar decisiones clínicas (éticas) sobre su asistencia. Por la "mejor evidencia clínica disponible se entiende la investigación clínicamente relevante".

Los pasos a seguir son:

•    Convertirnos estas necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta;

•    Localizamos, con la máxima eficiencia, las mejores evidencias con las que responder.

•    Valoramos críticamente la validez y la utilidad de esas evidencias.

•    Aplicamos los resultados de esta valoración a nuestra práctica clínica y evaluamos nuestro rendimiento.

Los estudiantes podrán también trabajar con instrumentos pedagógicos electrónicos de acuerdo a sus necesidades de analizar mayor cantidad de información mediante herramientas virtuales: foros, videos y grabaciones realizados por sus profesores, software de diversas índoles. Esto les permitirá el análisis de aquellos aspectos que constituyen intereses de estudiantes particulares pero que por la profundidad y la jerarquización no se manejen completamente como actividades generales.

EVALUACIÓN

En lo que respecta a la evaluación, en la enseñanza basada en competencias, se evalúan los resultados del proceso enseñanza-aprendizaje; esto es, el desempeño del estudiante en condiciones reales o simuladas, con la finalidad de verificar el logro de las competencias del perfil profesional. Es posible medir el aprendizaje de los contenidos trasmitidos, pero es más difícil evaluar la adquisición de las actitudes y comportamientos que forman parte de los objetivos docentes, y más aún la incorporación o profundización en los valores.

La evaluación debe estar integrada al proceso de enseñanza aprendizaje, por ende, debe servir para modificar aspectos relacionados con el mismo. La evaluación no debe centrarse en los resultados finales, sino que debe proporcionar información sobre qué iniciativas deben tomar ambos (profesor - alumno) para modificar su trabajo y su práctica. Esta evaluación puede realizarse en dos momentos:

Formativa: tiene por objeto determinar el progreso del estudiante durante el proceso de enseñanza y de aprendizaje. Con este tipo de evaluación se pretende:

a)   Identificar en el estudiante logros y deficiencias durante el desarrollo de una unidad, contenido o bloque de objetivos de los cursos, las fases y las actividades de extensión acreditables.

b)   Obtener evidencias parciales de la efectividad de los elementos que intervienen en el proceso de enseñanza y de aprendizaje: el docente, el estudiante, el programa instruccional, las estrategias didácticas, las estrategias y actividades de evaluación, entre otras.

]]> c) Suministrar, tanto al docente como al estudiante, información oportuna sobre su actuación académica.

Sumativa: tiene por finalidad valorar y registrar cuantitativa y cualitativamente el nivel de logro parcial o final, o ambos, alcanzado por el estudiante durante el desarrollo del proceso de enseñanza y de aprendizaje. Será requisito indispensable que toda evaluación sumativa sea precedida de otra de carácter formativa. Al final del proceso instruccional de un curso, fase o actividad de extensión acreditables, los docentes y estudiantes deberán emitir una opinión razonada sobre la efectividad de dicho proceso con el propósito de retro-alimentarlo.

En consecuencia, se reconoce como muy valiosa -como instrumento de evaluación- la opción "evaluación continua con retroalimentación", elegida por un muy alto porcentaje de docentes. Sin embargo, se considera como una estrategia de evaluación formativa para ser utilizada durante la carrera, pero no adecuada para una evaluación sumativa final, cual es la Prueba Global de Ciclo Clínico. No hay dudas de que este instrumento debe ser utilizado dentro del sistema de evaluación de toda la carrera, pues existen componentes -como los relacionados con aspectos éticos-cuya existencia no puede verificarse en situaciones de evaluación sumativa y debe hacerse a través de la observación diaria de la conducta del estudiante.

Se han realizado también algunas investigaciones con metodología cualitativa para acercarse a conocer la profundidad del impacto de la enseñanza de la bioética y los cambios en los comportamientos de los alumnos de medicina o en médicos residentes de primer año. Quizás uno de los medios más eficaces sean las propias autoevaluciones de los alumnos, ya como objeto de investigación cualitativa o incluidas en la propia metodología de los cursos de ética, con autoseguimiento sistemático del desempeño estudiantil en cada sesión de clase en el aula. Éste corresponde a un trabajo participativo, activo y reflexivo sobre el propio comportamiento de los alumnos, valorado a la luz de criterios establecidos en la normatividad institucional, en la Declaración de Derechos Humanos, en los Derechos Constitucionales y en principios pedagógicos y éticos.

Se han desarrollado y aplicado a la enseñanza de la ética médica técnicas que ya se utilizaban en otros ámbitos de la docencia médica, como los exámenes ECOE u OSCE (sigla inglesa del Examen Clínico Objetivo Estructurado), que utiliza pacientes estandarizados en situaciones de examen absolutamente programadas y controladas, para medir los comportamientos éticos, aunque cabe la posibilidad de que el alumno realice estos comportamientos para la finalidad evaluativa y no porque efectivamente los haya incorporado reflexivamente.

Los médicos que practican la MBE identificarán y aplicarán las intervenciones más eficaces para maximizar la calidad y la cantidad de vida de los pacientes individuales.

Notas

* Profesor Emérito de Pre y Postgrado de la Facultad de Medicina- UMSA. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva (MCYTI). Fundador y Ex responsable de la Residencia Médica en MCYTI del Instituto Nacional de Tórax. Email: oscar4762@yahoo.es

1. A. Couceiro-Vidal. Enseñanza de la bioética y planes de estudios basados en competencias. Educ. méd. 11 (2). Barcelona jun. 2008

2. Outomuro D. Fundamentación de la enseñanza de la bioética en medicina. Acta Bioethica 2008; 14 (1): 19-20        [ Links ]

3. Salas S, (investigador responsable) Análisis del impacto de la enseñanza de la bioética en las actitudes ético clínicas de alumnos de Medicina. Santiago de Chile: Vicerrectoría Académica, Pontificia Universidad Católica de Chile; 1998. [Links]

4. Sogi C, Zavala S, Ortiz P. ¿Se puede medir el aprendizaje de la ética médica? Anales de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos 2005; 66 (2): 174-185. [Links]

5. Bandrés-Sánchez MP. Perú hoy. Bioética y medicina, su enseñanza: apuntes de una realidad. Rev. Per. Soc. Med. Intern. Vol. 15 • N° 3 • 2002.

6. Lynch DC, Surdyck PM, Eiser AR. Assesing professionalism: a review of the literature. Medical Teacher 2004; 366-74.        [ Links ]

7. Reta de Rosas AM, López MJ, Montbrun M. Ortiz A, Vargas AL. Competencias médicas y su evaluación al egreso de la carrera de medicina en la Universidad Nacional de Cuyo (Argentina). Educación Médica 2006; 9 (2): 75-83        [ Links ]