TRASPLANTE RENAL DE DONADOR CADAVÉRICO: UN RETO QUE NO DEJA DE SER ACTUAL

CADAVERIC DONOR IN KIDNEY TRANSPLANTATION: A CHALLENGE TO STOP BEING NO CURRENT

Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena*, Dr. Luis Alberto Ibañez**, Dra. Roxana Bernardet Burgos Portillo***

* Nefrologo e Internista, Hospital Obrero N° 1 CNS, Presidente Sociedad Boliviana de Nefrología
** Cirujano de Trasplantes, Hospital Obrero No 1 CNS ]]> *** Medico Familiar, Responsable Salud Renal Policlínico Miraflores, CNS.

Responsable: Dr. Marlon Jaimes Cadena. E-mail: marlonjaimes@gmail.com

Recibido: 20/07/2011
Aceptado: 10/08/2011

RESUMEN

Introducción. Han transcurrido 57 años del primer transplante renal exitoso en el mundo realizado en 1954. En Bolivia fue hecho en noviembre de 1979 por el equipo del Dr. Néstor Orihuela Montero. Para la realización de un transplante de donante cadavérico se precisa de la identificación del o de los potenciales donantes de órganos con muerte encefálica, quienes deben cumplir los criterios clínicos para certificar este estado, citados en el anexo B del Reglamento 24671 de la ley de transplante renal.

Caso clínico: El donante con muerte encefálica fue un paciente masculino de 56 años, sin antecedentes nefrológicos de daño renal previos. De los 5 potenciales receptores fueron elegidos 2 de acuerdo a mejor resultado en HLA y cross match, el primero de ellos masculino de 29 años y el segundo femenino de 32 años. En el procedimiento citado se cumplieron todos los pasos estipulados en la norma vigente.

Discusión y conclusiones: Existen problemas de índole administrativo y legal que deben ser superados para los siguientes procedimientos. Por otro lado se debe garantizar la provisión de insumos, tecnología y otros para la realización del transplante renal en todas sus modalidades incluida la del donante cadavérico.

ABSTRACT

Introduction. Fifty seven years have elapsed from the first successful kidney transplant in the world, in 1954. In Bolivia was made in November 1979 by Dr. Nestor Orihuela Montero. In order to do a deceased donor transplant is needed Identification or potential organ donors with brain death, who must meet clinical criteria for certifying this state, as identified in Annex B to Regulation 24671 of Transplant Law Renal.

Case report: The brain-dead donor was a 56 year old male patient with no history of renal damage prior nephrology. Of the 5 potential recipients were chosen 2 according to best result in HLA and cross match, the first one male of 29 years and the second female of 32 years. In the above procedure will meet all of the steps outlined in the existing standard.

Discussion and conclusions: There are problems of administrative and legal nature must be overcome for the following procedures. On the other hand should ensure the provision of inputs, technology and others for the realization of renal transplantation in all its forms including that of deceased donor.

Keywords: Renal transplantation, cadaveric donors, brain death.

INTRODUCCIÓN

Han transcurrido 57 años del primer transplante renal exitoso en el mundo realizado en 1954 (23 de diciembre) por Joseph Murray (figura No 1) entre dos gemelos univitelinos: Richard Herryck (el receptor) y Ronald Herryck (el donante) en el Hospital Brigham de Boston, Estados Unidos (figura No 2). Años mas tarde en 1990 el Dr. Murray recibió el Premio Nobel de Medicina por este hecho que marco historia^{15,16,17,23,24,25}.

En Bolivia el primer transplante renal exitoso fue realizado por el equipo del Dr. Nestor Orihuela Montero en el Hospital Obrero No 1 de La Paz en noviembre de 1979^{1,2,3,4,6,7,12,13}. Aun ahora, cuando la tecnologia y los recursos farmacologicos han mejorado desde aquellas primeras epocas, el problema principal de la disponibilidad de organos persiste^5,8,9,10,11. La evolucion de la donacion a nivel mundial ha tenido dos pasos: la donacion de vivo y la donación cadavérica^18,19.

Gracias a los avances en legislacion en nuestro pais, se dispone desde 1996 de la LEY 1716 (ley de transplantes) que contempla la donacion cadaverica. Por otro lado la creacion del Programa de Salud Renal¹⁴, dependiente del Ministerio de Salud y Deportes, asi como la implementacion de Coordinaciones Regionales e Intrahospitalarias han permitido actuar en un marco de mejor calidad tecnica, administrativa y legal. Es en este contexto que el caso que se va a presentar es un ejemplo de lo que se realiza en este campo apasionante del transplante renal.

Como se comprendera para la realizacion de esta modalidad de transplante se precisa de la identificación del o de los potenciales donantes de organos con muerte encefalica, quienes deben cumplir los siguientes criterios clinicos para certificar este estado (citados en el anexo B del Reglamento 24671¹⁴):

1. Coma de etiologia conocida: Resultante de una lesion cerebral demostrada, irrecuperable y responsable del cuadro actual, confirmada por examenes complementarios apropiados.

]]> 2. Ausencia de movimientos voluntarios: a estimulacion dolorosa intensa luego de un minimo de 6 horas de atencion médica.

3. Ausencia de reflejos del tronco cerebral: pupilares, corneales, oculoencefalico, oculovestibular y del vomito.

4. Positividad del test de apnea: luego de la estimulacion maxima de los centros respiratorios bulbares por la hipercapnea.

5. Criterios de exclusion de muerte cerebral: esta eventualidad descarta la posibilidad de donacion cadaverica y se presenta en comas potencialmente reversibles como las secundarias a trastornos metabolicos, intoxicaciones por drogas e hipotermina inferior a 34° C.

6. Periodo de observacion e intervalo entre las pruebas: se precisan 2 pruebas con 6 horas minimas de diferencia.

7. Pruebas confirmatorias optativas: EEG (con ausencia de actividad electrica), potenciales evocados del tronco cerebral, doppler transcraneal que demuestre ausencia de perfusion cerebral.

Los examenes propuestos deben ser realizados por dos medicos experimentados en atencion de coma de los cuales uno debe ser neurologo o neurocirujano y el otro intensivista.

La certificación de la muerte encefalica requiere se llene un formulario modelo presentado en el Manual de Trasplante Renal del Ministerio de Salud y Deportes, formalidad que se debe cumplir previa la comunicación oficial de peticion de donacion de organos a la familia del potencial donante cadaverico.

Por tanto la secuencia de acontecimientos a realizarse para hacer efectiva una donacion cadaverica y posterior transplante renal es:

]]> 1. Evaluacion clinica del potencial donante y compatibilidad ABO.

2. Confirmacion del diagnostico de muerte cerebral registrado en la historia clinica

3. Mantenimiento clinico del donante.

4. Contacto con los familiares del donante para la obtencion del permiso de donacion.

5. Envio del suero del donante, debidamente identificado para test serologicos pertinentes.

6. Envio de sangre periferica y ganglios (adecuadamente identificados) al laboratorio de histocompatibilidad.

7. Extraccion y preservacion de riñones.

8. Identificacion de frascos con los riñones que especifique el codigo del donante, grupo sanguineo y lado del riñon.

9. Envio de un fragmento del bazo (4x4 cm) o ganglio en suero fisiológico al laboratorio de histocompatibilidad.

10. Almacenamiento de los riñones obtenidos hasta conocer el resultado de histocompatibilidad y cross match.

CASO CLÍNICO

DONANTE CADAVÉRICO

Masculino de 56 años, sin antecedentes patologicos, dentro de los cuales no existen datos de enfermedades que produzcan daño renal. Transferido de Servicio de Emergencias a la Unidad de Cuidados Intensivos (UTI) del Hospital Obrero No 1 de la Caja Nacional de Salud, La Paz, Bolivia. Los diagnosticos de transferencia fueron: Accidente Vascular Cerebral Hemorragico, Primoconvulsion y Traumatismo craneo encefalico.

La historia clinica refiere que el cuadro se inicio 2 dias previos a la internacion con cefalea occipital de moderada intensidad asociada a tinitus y malestar general, horas mas tarde perdida de la conciencia y traslado al Servicio de Emergencias, realizada la Tomografia Axial Computarizada de cabeza se reporto "Sangrado interhemisferico anterior con invasion paraventricular, marcada hemorragia subaracnoidea difusa, bilateral, supra e infratentorial". La evolución en UTI sin mejoria del estado de conciencia, estableciendose el diagnostico de muerte encefalica a la 59 horas de su ingreso hospitalario.

En relacion a la funcion renal mantuvo volumenes urinarios mayores a 1,8 ml. kg. peso. hora, creatinina serica promedio 0,7 mg/dl, la tasa de filtracion glomerular calculada por la formula de Crockoft y Gault fue de 87,5 ml/min y por MDRD 92,5 ml/min, con estabilidad del resto de parametros vitales.

RECEPTOR TRASPLANTADO 1

Masculino de 29 años de edad, con los diagnosticos de Enfermedad Renal Cronica de Etiologia no determinada Estadio 5 en la clasificacion KDOQI, en tratamiento de sustitucion renal en la modalidad de hemodialisis (9 años previos al transplante renal); Hipertension Arterial Sistemica (4 años de tratamiento antes del transplante); Hiperparatiroidismo secundario y Anemia secundaria en tratamiento.

RECEPTOR TRASPLANTADO 2

SECUENCIA DE EVENTOS IMPORTANTES DESARROLLADOS EN EL TRASPLANTE DE DONADOR CADAVERICO EN EL PRESENTE CASO.

• Ingreso hospitalario del potencial donante cadaverico: 19.12.2010 hs 13:45 al Servicio de Urgencias, Hospital Obrero N° 1, CNS.

• Ingreso a UTI: 19.12.2010, hs 15:30. Hospital Obrero N° 1, CNS.

• Primer diagnostico de muerte encefalica: 21.12.2010 hs. 00:35 por Neurocirugia de Guardia del Hospital Obrero N°1, CNS.

• Segundo diagnostico de muerte encefalica: 21.12.2010 hs 11.45 por Neurocirugia del Hospital Obrero N° 1, CNS.

• Autorizacion para donacion de organos por parte de la familia: 21.12.2010, hs 12.15 trabajo realizado por Coordinador Hospitalario de Trasplante Renal.

• Extraccion de organos de donante cadaverico: 21.12.2010, hs 12:45, toma de muestras (sangre, ganglios y segmento de bazo) enviados a laboratorio de Histocompatibilidad (SELADIS).

• Analisis de potenciales receptores con protocolo terminado para donante cadaver: Se solicito la presencia de 5 pacientes a partir de hs 13:00 del 21.12.2010 a quienes se realizaron pruebas de compatibilidad generales y especificas con el donante (incluidos HLA y cross match en laboratorio de histocompatibilidad: SELADIS). Valoracion por especialidades pertinentes previo ingreso a cirugia de transplante renal

• Lectura de resultados de compatibilidad y eleccion de los mejores receptores: 22.12.2010 hs 00:05 (cuadro N° 1). Se cumplieron posteriormente formalidades de ley previa la realizacion del transplante renal propiamente dicho.

• Primer transplante renal (receptor 1): hs 2:30 del 22.12.2010 (Figura N° 3).

• Segundo transplante renal (receptor 2): hs 5:00 del 22.12.2010 (Figura N° 4).

• Traslado de pacientes a UTI y seguimiento post operatorio correspondiente

La actividad del transplante renal lleva ya 32 años desde la realizacion del primero exitoso en Bolivia, hasta el momento se ha contabilizado la realizacion de 136 transplantes en el Hospital Obrero No1 de la Caja Nacional de Salud^1-13. El 90% de ellos corresponde a donacion de vivo, de los cuales el 70% son RELACIONADOS y el 30% NO RELACIONADOS.

Tal como ha sucedido en la historia del transplante renal en diversas partes del mundo, este procedimiento ha empezado con la obtencion de organos a partir de donantes vivos con enfasis en aquellos son relacionados (familiares consanguíneos)^15,26, posteriormente y cuando el paciente no contaba con un donante relacionado las legislaciones ampliaron la cobertura de la donación a personas no relacionadas; tecnicamente tambien fue un desafio enfrentar a la posibilidad de rechazo organico debido a la compatibilidad menor en esta clase de donantes²⁷. Sin embargo pese a los programas perfeccionados la demanda fue creciendo de forma exponencial y la oferta por tanto ampliamente superada, a raiz de esta necesidad se contemplo un nuevo paso legal y tecnico en la historia del transplante: la obtencion de organos de donacion cadaverica, en primera instancia provenientes de pacientes en muerte encefalica, en la actualidad ampliado a pacientes en asistolia²⁸, que de momento no es realizada en nuestro pais por tecnologia especifica que a futuro no lejano podriamos contar para tener el espectro completo de lo que en la actualidad se maneja en el area de transplantes.

En el caso especifico del Hospital Obrero No 1, se desarrollaron 2 épocas, la primera de 1979 a 2005, en la que trabajaron por lo menos 3 equipos de transplante renal luego del formado por el Dr. Nestor Orihuela. Un periodo de inactividad secundario a problemas de orden legal del 2005 al 2010 y finalmente una segunda epoca a partir del 2010 en la cual se conformo un nuevo equipo de transplante renal con la adquisicion de tecnologia moderna y recursos farmacologicos adecuados al trabajo contemporaneo que se realizan en las Unidades de Trasplante del mundo. Son dos los tipos de problemas con que enfrenta el equipo de transplante actual, el primero de orden administrativo que debe salvar la burocracia del sistema de seguridad social y el segundo el lograr que exista conciencia de donacion con enfasis a la cadaverica que es difícil de lograr por el contexto cultural, social y economico que sobre todo es mas patente en el area altiplanica relacionando con la respuesta que se tiene en la gente del oriente. A estos factores se debe indicar que aun existen vacios legales que deben analizarse y perfeccionarse para no incurrir en faltas a la etica como se ha dado en paises que tienen largo recorrido en transplantes (por ejemplo el trafico de organos, uso de influencia para la eleccion de receptores, etc)^26-29.

Sin duda pese a las amplias limitaciones del medio el transplante renal de donacion cadaverica sigue siendo un desafio actual y lo seguira siendo hasta que se logre superar los problemas ya referidos, el esfuerzo sin duda valdra la pena para los pacientes que puedan beneficiarse de un transplante renal que ha sido realizado adecuadamente en lo tecnico y que ademas ha respetado todos los procedimientos enmarcados en la norma vigente.

CONCLUSIONES

1. El transplante renal de donacion cadaverica es un desafio actual.

2. La norma legal debe ser perfeccionada tomando en cuenta las caracteristicas propias del medio.

3. El transplante renal no es un esfuerzo particular requiere de compromiso institucional y de las autoridades de gobierno para que se consolide.

5. La enfermedad renal cronica ha sido declarada por el parlamento nacional boliviano como enfermedad catastrófica, constituyendo pues el transplante renal la mejor alternativa terapeutica.

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