PREECLAMPSIA COMPLICADA CON SÍNDROME DE HELLP Y AVC
Dr. José Manuel Barrientos Peñaloza*, Est. Germán Mauricio Azcárraga Hurtado**, Est. Jhosep Nilss Mendoza Lopez Videla**
* Neurocirujano. Caja Nacional de Salud, Hospital Juan XXIII
** Estudiantes de 5o año de Medicina Universidad Nuestra Señora de La Paz.
Responsable: Dr. José Manuel Barrientos Peñaloza, Hospital Juan XXIII • E-mail: jmbpepo@hotmail.com
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RESUMEN
La craneotomía descompresiva es un procedimiento heroico en neurocirugía con el objetivo de disminuir la presión intracraneal (PIC). El síndrome de HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y disminución de las plaquetas) se presenta en pacientes con preeclampsia y sus complicaciones son: la falla renal, eclampsia, edema pulmonar, trastornos de la coagulación, y accidente vascular cerebral (AVC). La literatura reporta una mortalidad por síndrome de HELLP entre 0-24%.
El siguiente caso presenta una paciente con síndrome de HELLP que se complicó con una hemorragia en hemisferio cerebral derecho. Fue sometida a craneotomía descompresiva y drenaje de hematoma cursando actualmente con evolución favorable.
Mujer de 26 años cursando una gestación de 24,3 semanas que ingresa por emergencia con datos clínicos y laboratoriales compatibles con Síndrome HELLP. La paciente evoluciona de forma rápida en el mismo día de su internación con depresión de conciencia y síndrome de herniación uncal a derecha. Laboratorialmente presenta plaquetopenia, glucemia alta, hipermagnesima. La tomografía simple de cerebro muestra hemorragia importante en hemisferio derecho con efecto compresivo de estructuras vecinas.
Paciente presenta síndrome de HELLP, con laboratorios que ratifican diagnóstico y además muestran compromiso de la función hepática y de coagulación importante. Debido a la crisis hipertensiva complicada con AVC se realizó un aborto terapéutico además de craniectomía descompresiva con drenaje de hematoma pese al riesgo importante de mortalidad.
Palabras clave: Preeclampsia, HELLP, AVC, Craniectomía descompresiva.
INTRODUCCIÓN
]]> Los síndromes hipertensivos del embarazo (SHE) afectan entre un 7-10% de las gestaciones.(1) La preeclampsia es una enfermedad multisistémica, de causa desconocida, que afecta aproximadamente al 3-5% de las mujeres embarazadas(2,3) Aunque su origen es desconocido, existe consenso en que existiría una exacerbación de la respuesta inflamatoria sistémica fisiológicamente.(4) En Latinoamérica, el SHE es la principal causa de mortalidad materna, de 25,7% presentándose en nuestro medio 1,7 veces más frecuentes en la altura y 2,2 veces en las madres primíparas.(5,6) Una complicación de la preeclampsia severa es el síndrome de HELLP (Hemolysis, Elevater Liver enzymes, Low Platelets), presente entre el 0,2 y el 0,6% de las mujeres gestantes. La incidencia en mujeres con preeclampsia es del 4-15% y la probabilidad de que aparezca en gestaciones siguientes representa el 3,4%.(7)La hemorragia Cerebral (HC) es la primera causa de muerte materna en preeclampsia-eclampsia reportando una frecuencia entre 22,9-46%, principalmente se produce a consecuencia de Hipertensión arterial, por las alteraciones hematológicas del HELLP y la Coagulopatía Intravascular Diseminada (CID) presente en el 20% y hasta el 7% en Preeclampsia.(8) La lesión estructural la mayoría de las veces es irreversible, siendo importante evitar que aparezca. Si se desarrolla, la medida terapéutica seria disminuir la HIC antes de las 24 h, evitando la expansión del hematoma.(9,10,11)
La Craniectomía descompresiva es un método heroico que remueve parte del cráneo, incrementando el volumen que puede ocupar el cerebro, este método disminuye rápidamente la PIC, y minimiza el daño isquémico incrementando el flujo cerebral y la oxigenación del tejido, se demostró que presenta mejor pronostico en hematomas mayores a 30cc; Su ejecución rápida aumentan las probabilidades de un mejor pronostico y disminuye la morbimortalidad.(12,13,14,15)
CASO CLÍNICO
Mujer de 26 años, primigesta con 31.3 semanas por FUM y 24.3 semanas por Ecografía. Acude al servicio de emergencias, presentando cuadro clínico de tres días de evolución caracterizado por dolor opresivo en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho de inicio súbito e intensidad creciente, que se acompaña de edema bipalpebral, en cara, cuello y en ambos miembros inferiores (+ +), nauseas, malestar general, disnea y cefalea intensa. No refiere actividad física, ni consumo de tabaco, alcohol o drogas.
Al examen se la encuentra en mal estado general, consiente y poco orientada; con fascies álgica, piel y mucosas moderadamente deshidratadas, levemente pálidas tornándose ictéricas; pulso en 76/min, presión arterial en 160/110 m.m.Hg., frecuencia respiratoria en 28/min. Y una temperatura de 36°C.
A la exploración presento abdomen globoso a expensas de útero gestante, RHA hipoactivos, dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho. Glassgow 13/15, cefalea intensa con pupilas isocóricas hiporreflécticas. Se le realizo hemograma y química sanguínea encontrando: trombocitopenia 80000 mm3, glicemia 164.5 mg/dl, LDH 1310U/L, SGOT 558.5UI, SGPT 237.8UI, Bilirrubina total 4.24mg/dl, directa 1.89 mg/dl, indirecta 2.35 mg/dl. (Cuadro N° 1)
Debido al aumento súbito de la PA en tratamiento a 170/100 m.m.Hg., es trasladada a UTI. Pasada una hora del traslado el caso se agrava con disminución de la conciencia, anisocoria (der. 7 mm., izq. 3 mm.) y focalización del hemicuerpo izquierdo muy compatible con AVC.
Se decide la interrupción del embarazo. Controlando de esta forma la HA. Se le realiza TAC de cráneo (Figura N° 1) el cual evidencia HIP hemisférico derecho mayor a 25cc casi 100cc.
El caso se complica con hematuria, uniéndose a la DOM (Disfunción, orgánica múltiple) que comprometía al sistema nervioso, hepático y hematológico. Se le realiza Craneotomía descompresiva sin reposición de placa como método heroico para evitar el empeoramiento del cuadro evacuando hematoma Subdural y epidural y hemorragia parenquimatosa lobar derecha.
Luego de la intervención se le realizo laparotomía exploradora debido a la hipotensión que presento en el transoperatorio, para descartar hemorragia hepática o lesión uterina, la cual reporto acumulo serohematico en peritoneo.
La paciente es trasladada a UTI, con pronóstico reservado, permaneciendo 19 días, su estado se complico con CID, Neumonía nosocomial con picos febriles saliendo positiva a Cándida s.p.p. e infección urinaria atribuida a sonda positiva a S. áureas. Se le administro 8 unidades de suero y 8 unidades de concentración plaquetaria pavía administración de hidrocortisona, con el fin de nivelar los niveles de Hb y Plaquetas que se encontraban afectados por la CID, HELLP y las múltiples intervenciones quirúrgicas.
]]> La recuperación fue lenta y estacionaria, presentó una escala de Glasgow constante de 4/15 durante los primeros 14 días, después de los cuales su recuperación fue favorable, salvando las complicaciones intrahospitalararia, el 19 día de internación fue trasladada a piso donde se recuperó favorablemente, siendo dada de alta bajo consulta externa de Neurología.Actualmente la paciente tiene una comunicación verbal adecuada presentando compromiso motor de hemicuerpo izquierdo con parecía braquial izquierda 2/5, y parecía pélvica izquierda 4/5.
DISCUSIÓN
La hemorragia cerebral es la principal causa de muerte en la mujer con preeclampsia/eclampsia siendo predominantemente de tipo parenquimatoso.
La bibliografía nos dice que la mortalidad es mayor si se asocia a un desorden multisistémico, HELLP, disfunción renal CID, daño o ruptura hepática insuficiencia respiratoria, choque hipovolémico o hemorragia cerebral,(18) y aumenta más aun en los casos reportados en la altura(5,19) Las complicaciones presentadas por la paciente en este caso comprometían mucho la evolución de la misma. Si bien su incidencia es relativamente alta en HELLP (Cuadro N° 3), la presentación en forma simultánea y conjunta de las complicaciones, comprometía la evolución satisfactoria; aunándose más aun las complicaciones por infecciones nosocomiales.
Durante el periodo de internación se desarrollaron diferentes estudios con el fin de evaluar y corregir las diferentes alteraciones producidas por la multitud de complicaciones presentes: se desarrollo terapia transfucional, para equilibrar los valores de hemoglobina y tratar la plaquetopenia, se desarrollo el tratamiento preventivo con anticonvulsivantes desde su ingreso a UTI, concordando de esta forma con el tratamiento clínico de referencia. Dicho tratamiento fue constante y rápidamente adecuado y estipulado por los especialistas y personal de UTI lo cual ayudo de sobremanera la evolución de la paciente.(9,19)
La CD fue crucial para la lenta y estacionaria evolución de la paciente, pues debido a la rápida intervención y el abordaje realizado se disminuyo de sobre manera las lesiones neurológicas irreversibles que hubiera podido presentar la misma. Debido a la pronta interrupción del embarazo y la CD que mejoro rápidamente HIC, la hipoxia tisular y el mantenimiento de un flujo adecuado a nivel cerebral, se obtuvo una recuperación lenta pero favorable de la paciente.(9,13,16)
Sugerimos realizar mayor profundización, respecto al uso de la CD en la hemorragia cerebral presente en la eclampsia/preeclampsia debido a los buenos resultados en el tratamiento de los grandes hematomas.
]]> REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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