EVALUACIÓN TEMPRANA DE LA FUNCIÓN MIOCÁRDICA POR ECOCARDIOGRAFÍA MEDIANTE SPECKLE TRACKING DE PACIENTES EN TRATAMIENTO CARDIOTÓXICO
Javier Soliz Ortiz*, Sandra Navia Gutierrez**
* Medico Cardiólogo: Hospital General No 8 "Luis Uria de la Oliva" C.N.S. - La Paz
** Medico Pediatra: Centro de Especialidades El Alto C.N.S. - La Paz
Responsable: Dr. Jorge Soliz Ortiz, Hospital Clínic, Barcelona • E-mail:jorgesolizortiz@hotmail.com
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RESUMEN
Objetivos: Evaluación de la función miocárdica de pacientes que reciben Doxorrubicina terapia restringida por su comorbilidad, por disminución de la fracción de eyección (FE) y fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (VI).
Material y métodos: Se estudiaron 45 pacientes, todos con FE normal antes del tratamiento. En cada paciente se realizaron tres evaluaciones por ecocardiografía: antes; del tratamiento, a los tres y seis meses de iniciado el tratamiento.
Resultados: Edad media 48 años, 60% del sexo masculino. Durante el seguimiento ningún paciente mostró signos de insuficiencia cardiaca.
Los parámetros de ecocardiografia convencional en la evaluación de la función miocárdica no mostraron diferencias significativas con el tratamiento. En contraste a los importantes; cambios observados en el strain(S) y strain rate(SR).
Discusión: Los cambios subclínicos, pueden ser detectados tempranamente por 2D strain con Speckle Tracking técnica de alta sensibilidad. Con una reducción significativa en el S y SR. A diferencia de la isquemia miocárdica, todos los niveles se ven afectados por la quimioterapia.
Conclusiones: La función miocárdica del VI de pacientes con cáncer sometidos a tratamiento con Doxorrubicina y riesgo de hacer insuficiencia cardiaca, develan que los; cambios en la FE del VI fueron imperceptibles para la ecocardiografía convencional. Pero la evaluación de los cambios sutiles e iniciales se detectó por 2D strain con speckle tracking; y fueron estadísticamente significativos.
Palabras Clave: Ecocardiografía convencional, 2D strain, Speckle Tracking, Cáncer, Doxorrubicina.
ABSTRACT
]]> Objectives: Assessment of myocardial function of patients receiving doxorubicin therapy restricted by its co-morbidity by decreased ejection fraction (EF) and fractional shortening of the left ventricle (LV).Material and Methods: We studied 45 patients, all with normal EF before treatment. In each patient by echocardiography performed three assessments: at baseline, three and six months of starting treatment.
Results: Mean age 48 years oíd, 60% male. During follow up no patient showed signs of heart failure.
The parameters of conventional echocardiography in evaluating myocardial function showed no significant differences with treatment. In contrast to the significant changes observed in the strain(S) and strain rate(SR).
Discussion: Subclinical changes can be detected early by 2D strain Speckle Tracking, technique with high sensitivity. With a significant reduction in the S and SR. Unlike myocardial ischemia, all levels in affected by chemotherapy.
Conclusions: LV myocardial function in cancer patients undergoing treatment and risk doxorubicin to heart failure, reveal that changes in LVEF were invisible to conventional echocardiography. But the assessment initial and subtle changes were detected by 2D strain with speckle tracking and were statistically significant.
Keywords: Echocardiography conventional, 2D strain, Speckle Tracking, Cáncer, Doxorubicin.
INTRODUCCIÓN
]]> La evaluación temprana de la función miocárdica del ventrículo izquierdo, en el tratamiento de la leucemia y su relación con las nuevas terapias ha producido un cambio de concepto que considera al cáncer como una enfermedad tratable en una proporción significativa, que permite abrigar una larga esperanza de vida, aunque éste tratamiento tiene una comorbilidad importante por daño miocárdico irreversible; es de interés de los investigadores disminuir el efecto miocárdico secundario. Las antraciclinas son un importante grupo de agentes para el tratamiento temprano de neoplasias, pero su uso esta restringido por su cardiotoxicidad aguda y crónica. Los nuevos agentes antraciclinicos como la Doxorrubicina Liposomal Pegilado (Dox-PL), reduce la cardiotoxicidad y mantiene una actividad antitumoral comparable a la doxorrubicina convencional.(1,2)Los esquemas convencionales de terapia adyuvante con antraciclinas como la ciclofosfamida también están limitados por la cardiotoxicidad. Los ensayos clínicos demuestran que disminuyen la fracción de eyección (FE) y fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (VI) determinados por Ecocardiografía. Cuando estas alteraciones son detectadas por Ecocardiografía convencional el daño miocárdico puede ser significativo e irreversible(3-5) por lo que se busca marcadores de mayor sensibilidad.
El objetivo de este estudio es evaluar la sensibilidad de la ecocardiografía bi-dimensional strain (2D-Strain) para detectar los cambios sutiles e iniciales de la función miocárdica.
En modelos experimentales, han descrito que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y betabloqueadores previenen la liberación de radicales libres, la apoptosis y la aparición de miocardiopatia dilatada en animales tratados con Adriamicina.(6,7) Pero los grandes ensayos aleatorizados con IECA o betabloqueadores se han realizado en pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca secundaria a infarto de miocardio o hipertensión arterial, pero ninguno en pacientes con miocardiopatia dilatada secundaria a cardiotóxicos utilizados en la quimioterapia. Recientemente dos estudios, uno con carvedilol y otro con enalapril han mostrado la reducción de los efectos cardiotoxicos disminuyendo y previniendo la disfunción ventricular respectivamente(8,9) ningún estudio multicéntrico ha sido probado hasta ahora con ambos fármacos simultáneamente, y creemos que ésta asociación tiene efectos benéficos aditivos.
La contracción oblicua de las fibras miocárdicas, proceso activo con consumo de energía(10-12) engloba el Twist y untwisting rate (UR), con repercusión en la curva de llenado ventricular izquierdo del eco-Doppler, en la prolongación del periodo de relajación isovolumétrica, en la disminución de la velocidad protodiastólica E, en el alargamiento del tiempo de desaceleración, en el aumento en la velocidad telediastólica A y en la disminución del cociente E/A.(10)
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron incluidos una serie de 51 pacientes consecutivos, recién diagnosticados de leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfoblástica aguda (LLA) con quimioterapia intensiva, y pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) por diversas hemopatías malignas, de los que se excluyeron 6 pacientes (por comorbilidad), continuando 45 pacientes, edad media de 48 años en el momento de la inscripción, 18 (40%) del sexo femenino y 27 (60%) del sexo masculino.
Todos los pacientes tenían FE normal antes del inicio del tratamiento. Los principales criterios de inclusión fueron: pacientes adultos (18 y 70 años de edad), recién diagnosticados de LMA, LLA que reciben quimioterapia intensiva, y pacientes con neoplasias hematológicas con criterios para TPH, ritmo sinusal y aceptación de participación en el estudio. Principales criterios de exclusión, enfermedad coronaria, enfermedad valvular, infarto miocárdico en el ultimo año previo a la inscripción, insuficiencia renal con filtrado glomerular menor a 30 ml/minuto, insuficiencia hepática.
Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito, con protocolo aprobado por el comité de ética del Hospital Clínic de Barcelona España. Los pacientes recibieron 6 ciclos de Dox-PL a dosis de 30mg/m2 SC. Las variables principales de valoración, la FE (%) del VI medida por Ecocardiografía por el método Simpson, dimensiones en sístole y diástole del VI (cm), strain (S) (%), strain rate (SR) (1/s), con 3 estudios/paciente, la primera de 1 a 14 días antes de iniciar el tratamiento, la segunda a los 3 meses y la tercera a los 6 meses de iniciado el tratamiento.
]]> La Ecocardiografía se realizo con un equipo Vivid 7, GE Vingmed, Horten Norway y transductor de banda ancha 1.9-4 MHz. Las imágenes adquiridas en eje paraesternal (radial y circunferencial) y apical 2, 3 y 4 cámaras (longitudinal).La función diastólica se evalúo mediante Doppler mitral, con la velocidad máxima de la onda E, A (cm/s), e', a por Doppler tisular (cm/s), tiempo de desaceleración (ms), tiempo de relajación isovolumétrica (ms), flujo venoso pulmonar (cm/s) y UR (°/s).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico se realizo mediante el programa SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Las variables continuas se representan como media, desviación estándar (DS). Los parámetros ecocardiográficos de la función miocárdica del VI, fueron comparados entre los 3 estudios de cada paciente. Una P con un valor inferior a 0.05 fue considerada estadísticamente significativa.
RESULTADOS
Los pacientes fueron reclutados entre abril de 2008 y mayo de 2009, edad media del grupo de 48 ± 13.7 años (23-68 años). Durante el seguimiento ningún paciente mostró signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Los electrocardiogramas muestran el mantenimiento en ritmo sinusal y sin cambios en el sistema de conducción.
Los datos clínicos y parámetros ecocardiograficos convencionales de la función miocárdica sistólica y diastólica no mostraron diferencias significativas (Cuadro N° 1), en la FE, fracción de acortamiento, onda E, A, relación E/A mitral y e', a' lateral del anillo mitral, aunque muestra una clara tendencia de prolongación en el UR y el tiempo de desaceleración del flujo transmitral.
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Indices de deformación miocárdica:
Se observó cambios estadísticamente significativos en los índices de S y SR longitudinal y radial (Cuadro N° 2, Figuras N° 1 y N° 2).
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Los cambios de la deformación miocárdica longitudinal en el seguimiento muestran una disminución del strain después de tres ciclos, (S = -16.6% ± 2.3% vs -18.9 % ± 3.6%, p = 0.005); y una mayor disminución después de seis ciclos, (S = -16.0 % ± 2.6% vs basal, p = 0.001). En el SR se observo también un descenso después de tres ciclos, (SR = -1.11 /s-1 ± 0.17/s-1 vs -1.19 /s-1 ± 0.18/s-1, p = 0.03); y después de seis ciclos, (SR = -0.99 /s-1 ± 0.10/s-1 vs basal, p < 0.001), (Figura 3A, 3B).
La deformación miocárdica radial muestra una disminución del strain después de tres ciclos, (S = 31.9% ± 7.3% vs 43.5 % ± 6.6%, p = <0.001); y después de seis ciclos, (S = 26.7 % ± 4.5 % vs basal, p = <0.001). En el SR se observo también un descenso después de tres ciclos, aunque en menor grado (SR = 1.70/s-1 ± 0.22/s-1 vs 1.88/s-1 ± 0.40/s-1, p = 0.067); después de 6 ciclos (SR = 1.44/s-1 ± 0.54/s-1 vs basal, p < 0.083), (Figura 4A, 4B).
DISCUSIÓN
Este estudio demuestra que los cambios subclínicos de los índices de la función miocárdica, pueden ser detectados tempranamente con la técnica de speckle tracking. Técnica Ecocardiográfica de alta sensibilidad capaz de detectar las alteraciones en los parámetros de deformación miocárdica (S, SR y UR) permitiendo identificar, los cambios sutiles de la deformación miocárdica, aunque exige de un reto en la adquisición de imágenes adecuadas.
]]> La evaluación de los índices de la deformación miocárdica longitudinal y radial por speckle tracking revela una disminución significativa, después de 3 y 6 ciclos de tratamiento quimioterapico con Dox-PL. Las nuevas formulaciones probaron la viabilidad, tolerancia y eficacia antitumoral de la Dox-PL y adyuvantes que probaron haber reducido la tasa de insuficiencia cardiaca al evitar las dosis de carga cardiotóxicas.(13,16) Este estudio revela los cambios subclínicos de la función miocárdica del VI, por dosis acumulada del tratamiento antitumoral(17). El UR que revela una discreta prolongación al final de la sístole y la relajación isovolumétrica por un compromiso del proceso activo de la lazada apexiana.(10,11,12,18,19)Parámetros de strain y strain rate
La velocidad de deformación radial parece estar influida antes de la velocidad de deformación longitudinal, con una reducción significativa en el S y SR después de 3 ciclos de tratamiento(2,20) y profundizarse la reducción de la deformación radial y longitudinal en menor grado después de 6 ciclos del tratamiento antitumoral. Esto puede explicarse por el mismo daño de las fibras miocárdicas radiales y longitudinales, porque a diferencia de la isquemia miocárdica todos los niveles se ven afectados por la quimioterapia,(20) y podría mitigarse los efectos cardiotóxicos con la instauración de tratamiento de prevención de la disfunción ventricular. Cuando todas las capas de la fibra miocárdica interactúan normalmente, el principal componente resultante de la deformación es el engrasamiento. Así, en un segmento donde todas las capas se ven afectadas de manera similar, el engrasamiento demora más para reaccionar, evidenciada tempranamente en el S y SR.
Los cambios en la función diastólica (tiempo de desaceleración, reducción de la onda E del flujo mitral, tiempo de relajación isovolumétrica del Doppler tisular) no alcanzó significación estadística, al igual que en otros estudios en ancianos(2) en nuestra población con edad media de 48 años, se espera menores cambios atribuido a la edad y sin revelar cambios dramáticos de insuficiencia cardiaca por cardiotoxicidad de la quimioterapia.
CONCLUSIONES
Nuestros datos develan que la función miocárdica del VI en pacientes con cáncer, sometidos a tratamiento con Dox-PL y riesgo de hacer insuficiencia cardiaca por efectos secundarios, fueron seguidos en los cambios sutiles de la deformación miocárdica por ecocardiografía convencional sin cambios significativos en la FE y dimensiones del VI que se mantuvieron en valores normales. Estos cambios imperceptibles para la ecocardiografía convencional, evaluados por la técnica de speckle tracking una herramienta sensible, reproducible revelan que los cambios tienen significancia estadística en el S y SR.
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