Estado ácido-base en
obstetricia crítica y altitud

Acid-base status in critical
care obstetrics at altitude

Viruez-Soto Antonio¹, Vera-Carrasco Oscar² ]]> ¹ Médico Intensivista con Alta Especialidad en Medicina Crítica en Obstetricia.
² Médico especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Docente Emérito de
la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés, La Paz (Bolivia).
Los autores niegan conflictos de intereses.
Autor responsable de correspondencia: Dr. Antonio Viruez Soto,
Celular 591+78804139, Av. Juan Pablo II, El Alto,
La Paz (Bolivia), Teléfono 22864070, antonioviruez@hotmail.com
Recibido: 05/12/2022     Aceptado: 09/08/2023

Objetivo: Describir el estado ácido base en pacientes obstétricas críticamente enfermas a muy alta altitud, al momento de su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Material y Método: Estudio descriptivo transversal. Se incluyen todas las pacientes obstétricas internadas en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital del Norte de la ciudad de El Alto, La Paz a 4150 metros sobre el nivel del mar, ingresadas en el periodo Enero 2019-Enero 2022.

Resultados: Se ingresaron 79 pacientes, con media de edad de 29 años (desviación estándar 8.06 años), 52 casos (66%) por preeclampsia severa, 14 casos (18%) por hemorragia obstétrica, 8 casos (10%) por sepsis obstétrica y 5 (6%) por diagnósticos diversos como taquicardia supraventricular e intoxicaciones, existieron 8 pacientes fallecidas (10% de mortalidad) destacando la sepsis obstétrica con mayor fallecimiento y mayor tiempo de internación.

Conclusión: Los cambios fisiológicos propios del embarazo, la convierten en una paciente de riesgo, identificando la diferencia de iones fuertes aparente y abreviada como posibles factores pronóstico en la paciente obstétrica en estado crítico.

Palabras clave: Estado acido-base, obstetricia crítica, gran altitud.

Abstract

Objective: To describe the acid base status in critically ill obstetric patients at very high altitude, at the time of admission to the Intensive Care Unit.

Methodology: Retrospective descriptive study. All obstetric patients admitted to the Adult Intensive Care Unit of the Hospital del Norte in the city of El Alto, La Paz at 4150 meters above sea level, in the period January 2019-January 2022, are included.

Results: 79 patients were admitted, with a mean age of 29 years (standard deviation 8.06 years), 52 cases (66%) due to severe preeclampsia, 14 cases (18%) due to obstetric hemorrhage, 8 cases (10%) due to obstetric sepsis. and 5 (6%) due to various diagnoses such as supraventricular tachycardia and poisoning, there were 8 deceased patients (10% mortality), highlighting obstetric sepsis with the highest death rate and longest hospital stay.

Keywords: Acid-base state, critical obstetrics, high altitude.

INTRODUCCIÓN

Se considera que una población se encuentra en la altitud cuando está por encima de los 1500 metros sobre el nivel del mar (msnm).¹ En el Cuadro N° 1, se evidencia la clasificación actual de los niveles de altitud.²

En particular, los valores definidos como normales de la gasometría arterial en el embarazo normoevolutivo a muy alta altitud en la ciudad de El Alto a 4150 metros sobre el nivel del mar (msnm) se expresan en el Cuadro N° 2.

A comparación de residentes del nivel del mar, el valor de pH tiende a ser más alto, incluso alcalótico, durante el embarazo, esto debido a la hipoxia hipobárica así como al efecto estimulante respiratorio de la progesterona durante el embarazo, reconociéndose también valores más bajos de PaO2, PaCO2, HCO3 y SatpO2%.³ Diversos estudios sobre la preeclampsia como causa más importante de morbimortalidad materna en el mundo caracterizada por el compromiso multisistémico que conduce al riesgo vital tanto materno y fetal, tomando en cuenta que hasta la fecha existen pocos indicadores bioquímicos de severidad, de hecho son pocos los estudios que reportan los cambios en el estado acido base de la paciente preeclámptica⁴ sin embargo la aproximación de Stewart, la cual se basa en un análisis físico-químico, demuestra que la preeclampsia severa a pesar de cursar muchas veces con un pH prácticamente normal, representa un estado de alcalosis hipoalbuminémica a comparación del embarazo "normal",⁵,⁶ sobre todo, tomando en cuenta que en condiciones de alta demanda metabólica como es el embarazo existe un mayor consumo de oxígeno así como una mayor generación celular de hidrogeniones por lo que deben existir los mecanismos respectivos para contrarrestar dicha situación.⁷ Otra situación a considerar son los casos con acidosis renal tubular distal (ARTD) y embarazo, refiriéndose el primero a un grupo de desórdenes tubulares que causan alteraciones en el equilibrio acido-base y se caracterizan por una excreción deficiente urinaria de ácidos lo cual resulta en acidosis metabólica hiperclorémica con formación inapropiada de orina alcalina, la ARTD puede ser heredada, adquirida o idiopática. Mutaciones en tres diferentes genes han sido implicadas en la ARTD hereditaria autosómica recesiva o dominante, denominados SLC4A1, ATP6V1B1 y ATP6V0A4, los cuales codifican proteínas expresadas en las células acidosecretoras del ducto colector renal. La ARTD se caracteriza a su vez por acidosis metabólica con anion gap normal así como orina inapropiadamente alcalina, ambas causados por la capacidad reducida de los riñones para excretar amonio y ácidos. En las formas recesivas las manifestaciones clínicas usualmente ocurren durante la infancia temprana incluyendo falla en el desarrollo, deshidratación, nefrocalcinosis y raquitismo. En las formas dominantes, las manifestaciones típicamente ocurren en adultos jóvenes e incluyen nefrolitiasis, osteoporosis u osteomalacia. Otras complicaciones importantes se refieren a hipokalemia severa resultante en parálisis, rabdomiolisis o arritmias potencialmente letales. El tratamiento de por vida incluye citrato de potasio y/o bicarbonato de sodio para prevenir el retardo de crecimiento en niños, formación de litos y progresión de nefrocalcinosis. Se ha reportado que mujeres con insuficiencia renal crónica tienen mayores riesgos de complicaciones durante el embarazo y por ello el monitoreo interdisciplinario es esencial en esta población vulnerable. De cualquier manera, las personas que tubulopatías como la ARTD usualmente tienen un filtrado glomerular conservado por lo que no se consideran generalmente como pacientes con insuficiencia renal crónica. En la paciente embarazada, la alcalosis respiratoria con la elevación subsecuente de la excreción renal de bicarbonato es la elevación ácido-base más común durante el embarazo, la cual es muy bien tolerada por la madre y el feto bajo condiciones normales, de cualquier manera la acidosis materna puede asociarse a efectos desfavorables en el feto si no es corregida ya que en primer lugar, la entrega de oxígeno por la placenta puede verse atenuada debido a la vasoconstricción de los vasos uterinos, causando distres fetal, en segundo lugar la acidosis metabólica materna puede deteriorar el crecimiento óseo fetal.⁸ La homeostasis y el estado ácido-base materno lógicamente repercute sobre el estado acido base fetal/ neonatal ya que revisiones recientes demuestran que la acidosis fetal definida como un pH menor a 7.20 se asocia entre 2 y 4 veces a morbilidad y mortalidad fetal.⁹ Resulta interesante que una de las medidas más frecuentes, la administración de oxígeno suplementario a la madre, no produce ninguna alteración en el estado acido base fetal al momento de la interrupción del embarazo.¹⁰ Así como el cambio de posición a decúbito lateral izquierdo a 15^o a comparación del decúbito dorsal tampoco ofrece ventajas en el estado ácido base fetal durante la cesárea en madres saludables con anestesia espinal con embarazo a término siempre y cuando se mantenga una presión arterial sistólica alcanzada ya sea mediante una carga con cristaloides o infusión con fenilef rina, sin embargo no se deben generalizar estos hallazgos a todas las situaciones de emergencia.¹¹,¹² De igual forma el clampeo diferido (1-3 minutos) luego del nacimiento no conlleva diferencias en el estado acido base neonatal.¹³ Un hecho a destacar, por otro lado, es que el Flujo Doppler fetal si se asocia a la presentación de acidosis fetal/neonatal.¹⁴ En 1980, Peter Stewart desarrolló su propia teoría de estado ácido-base destacando que dicho equilibrio no solamente depende del dióxido de carbono (pCO2) como el componente respiratorio y del bicarbonato como el componente metabólico, sino también de los electrólitos que son variables independientes de este equilibrio, en dicha teoría, se debe tomar en cuenta no solamente al pCO2 sino también la concentración de ácidos débiles no volátiles (A_TOT) representados por la concentración de albúmina y sobre todo la diferencia de iones fuertes (DIF). Esta última es la diferencia entre cationes y aniones fuertes (la teoría considera al hidrogenión como catión débil y al bicarbonato como un dependiente de otras variables), que en la práctica se calcula mediante la DIF aparente = ]]> 15-¹⁷ El objetivo del presente estudio es describir el estado acido-base incluyendo la diferencia de iones fuertes, en pacientes obstétricas críticamente enfermas al momento del ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital del Norte de la ciudad de El Alto, La Paz (Bolivia) a 4 150 metros sobre el nivel del mar y su relación con la evolución.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo de corte transversal en el cual se incluyeron 79 pacientes obstétricas en estado crítico (Cuadro N° 3) durante el periodo Enero 2019-enero 2022, internadas a la Unidad de Cuidados Críticos Adultos (Unidad Polivalente) del Hospital del Norte, primer Hospital de Tercer Nivel de complejidad de atención de la ciudad de El Alto, La Paz (Bolivia) a 4 150 metros sobre el nivel del mar con presión barométrica de 453mmHg, registrándose las variables respectivas al momento del ingreso de la paciente así como la toma de gasometría arterial radial, se utilizaron jeringas exclusivas para toma de muestra de gasometría Care Fusion, las muestras fueron procesadas en equipo Radiometer ABL800 Flex (Bronshoj, Dinamarka). Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva y creación de una base de datos en el programa Excel v16. El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética Hospitalario.

RESULTADOS

En el Cuadro 4, se evidencia la mortalidad y tiempo de estancia en horas en general y por patología. En los Cuadros 5 y 6 se expresan los valores relativos al estado ácido base tanto de las pacientes fallecidas, las pacientes que sobrevivieron así como por subgrupos según patología.

DISCUSIÓN

Los cambios fisiológicos propios del embarazo, desde la proteinuria denominada fisiológica, la predisposición a acidosis renal y la alcalosis respiratoria, más aún en condiciones de altitud, la convierten en una paciente de riesgo, en la cual se deben tomar muchas consideraciones debiendo monitorizarse también el equilibrio acido-base desde diferentes enfoques para ofrecer una mejor garantía de bienestar materno-fetal.

CONCLUSIÓN

Se debe considerar el cálculo de la diferencia de iones fuertes, entre los cationes fuertes (sodio, potasio, calcio y magnesio) y los aniones fuertes (cloro y lactato), ya que el aumento se asocia a alcalosis así como la disminución se asocia a acidosis (no hay estadística que demuestre), actuando como factores pronóstico en la paciente obstétrica en estado crítico, haciéndose más evidente este desequilibrio en la sepsis obstétrica.

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