Anemia megaloblástica. A propósito de un caso
Megaloblastic anemia
Cabrera-Aguilar Wendy1, Mendoza-Sánchez Angela2
1 Médico especialista en Hematología y Hemoterapia. Hospital Materno
Infantil - Caja Nacional de Salud. ]]>
Resumen
La OMS reporta anemia en 24,8% de la población con predominio en países en desarrollo. La anemia megaloblástica, es una causa frecuente en la población adulta mayor. Se caracteriza por alteración en la síntesis de ácido desoxirribonucleico por deficiencia de vitamina B12 y/o folatos.
Presentamos el caso de una mujer con manifestaciones clínicas y alteraciones de laboratorio características. Recibió tratamiento combinado con cianocobalamina y ácido fólico. Paulatinamente presentó reversión clínica y laboratorial.
A pesar del nombre, la anemia megaloblástica, suele cursar con anemia, bicitopenia o pancitopenia y alteraciones sistémicas. Es obligatorio buscar la causa desencadenante para instaurar el tratamiento completo.
]]> Palabras clave: anemia megaloblástica, adulto mayor, pancitopeniaAbstract
The WHO reports anemia in 24.8% of the population mainly in developing countries. Megaloblastic anemia is a frequent cause in the elderly population and it is due to an impaired synthesis of deoxyribonucleic acid. A deficiency of vitamin B12 and / or folic acid are the main causes.
Wepresent the case ofa woman with characteristic clinical manifestations and laboratory abnormalities. She was treated with cyanocobalamin and folic acid. She improved and her laboratory tests got to normal gradually.
Despite the name, megaloblastic anemia usually presents anemia, bicytopenia or pancytopenia and systemic manifestations. It is mandatory to search for the etiologic cause to make a complete treatment.
Keywords: megaloblastic anemia, elderly, pancytopenia
INTRODUCCIÓN
La anemia megaloblástica (AM) es un conjunto de desórdenes caracterizados por la alteración en la síntesis de ácido desoxirribonucleico (ADN) con cambios megaloblásticos en los precursores eritroides, granulocÍticos y megacariocitos(1,2).
]]> Es un problema de salud frecuente en países en desarrollo. No contamos con estadísticas nacionales, pero se menciona que en India la incidencia es del 3.1 al 73.5%(3). Afecta principalmente a personas adultas mayores y tiene un impacto importante en esta población que generalmente ya tiene otras enfermedades(1).Las principales causas de AM son la deficiencia de cobalamina y ácido fólico(2,4).
La cobalamina es una vitamina sintetizada por algunos microorganismos(5) y se encuentra sólo en productos animales. Los requerimientos diarios en el adulto son de 2.4 ug/día y que varían con la edad y algunos estados hipermetabólicos y embarazo(2). Las reservas de ésta pueden durar de 5 a 10 años por lo que las manifestaciones clínicas por deficiencia son tardías(6). El factor intrínseco, secretado por las células parietales gástricas, es importante en el transporte y absorción de la vitamina B12 (FIGURA 1).
Las principales fuentes de ácido fólico son los vegetales verdes y las frutas, aunque también se encuentran en alimentos cuyo origen es animal. El requerimiento diario en el adulto es de 50-240ug y varia con edad y condiciones como el embarazo y la lactancia(2,6). Las reservas de ácido fólico pueden durar entre 3 a 4 meses.
La vitamina B12 y el ácido fólico son cofactores importantes en el metabolismo de todas las células especialmente en aquellas con alta proliferación(2) (FIGURA 1 Y 2)
Las manifestaciones clínicas de la AM están relacionadas con anemia, neutropenia y/o trombocitopenia. También presenta alteraciones a nivel sistémico como ser glositis, diarrea, náuseas, vómitos, astenia e ictericia leve entre otros. Si hay deficiencia de vitamina B12 se presentan alteraciones neurológicas y/o psiquiátricas(2).
El hemograma y el frotis de sangre periférica generalmente evidencian anemia, macrocitosis marcada, macroovalocitos, neutropenia, neutrófilos hipersegmentados, trombocitopenia y reticulocitos corregidos disminuidos (6, 7). En medula ósea se observan cambios megaloblásticos principalmente en la serie eritroide(2). En los estudios de química sanguínea se presenta deshidrogenasa láctica elevada, aumento leve de la bilirrubina indirecta y disminución de la haptoglobina.
]]> Los niveles séricos de vitamina B12 tienen baja especificidad y sensibilidad(4). La determinación de folato eritrocitario es mejor que la determinación de folato sérico pues no se altera con la dieta(5). Los niveles séricos de homocisteína y ácido metilmalónico son las pruebas de confirmación para la deficiencia para la vitamina B12 y folatos(5).Los principales diagnósticos diferenciales para AM son el síndrome mielodisplásico, anemia aplásica, alcoholismo e hipotiroidismo.
El tratamiento consiste en tratar la causa desencadenante que derivó en la deficiencia y la reposición de los mismos. La dosis de ácido fólico es 1 -5 mg/día durante 3 a 4 meses y la cianocobalamina a una dosis con 1000 ug/ día intramuscular por 2 semanas y disminución progresiva. Es importante valorar prolongar la reposición con ambas según el escenario del paciente(8). La tardanza en la reposición puede derivar en incremento en la morbilidad por la anemia y las alteraciones neurológicas(7).
CASO
Mujer de 75 años, con antecedentes patológicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde hace 15 años atrás, en tratamiento con aerosoles, y síndrome ulceroso péptico desde hace 10 años en tratamiento con omeprazol con baja ingesta de carnes rojas y otras restricciones dietéticas. Ingresa con cuadro clínico de 2 meses de evolución, caracterizado por presentar astenia, adinamia, disnea a moderados esfuerzos, cefalea, irritabilidad, disminución de la memoria a corto plazo e hiporexia. Ante la progresión del cuadro y aparición de palpitaciones, parestesias en miembros inferiores, ictericia, dolor ulceroso en epigastrio, náuseas, vómitos y deposiciones líquidas acude al servicio de emergencias donde se decide su internación.
A la exploración física se resalta palidez mucocutánea generalizada e ictericia flavínica, escleras ictéricas y lengua depapilada. Ruidos cardiacos rítmicos y soplo sistólico plurifocal. Disminución del murmullo vesicular en ambos hemitórax. Abdomen sin visceromegalias. Extremidades inferiores con edema bilateral, godet +++.
Los resultados iniciales: hemoglobina 7.6 g/dL, hematocrito 21.3%, volumen corpuscular medio (VCM) 130 fL, ancho de distribución eritrocitaria (ADE) 31.9%, leucocitos 1000/uL, neutrófilos 450/uL, linfocitos 550/uL, plaquetas 92.000/uL, VES 44mm/h. En el frotis de sangre periférica se reportó: anisocitosis ++, poiquilocitosis ++, macrocitosis +++, hipersegmentación nuclear en la mayoría de los neutrófilos. Además: ferritina 789ng/mL (Rango normal 10-124), creatinina 0.9mg/dL (rango normal 0.8-1.3), deshidrogenasa láctica (DHL) 823 U/L (rango normal 200-480), bilirrubina total 5.3mg/ dL (rango normal 0.10-1.20), bilirrubina indirecta 4.67mg/dL (rango normal 0-1.0), aspartato transaminasa 56 U/L (rango normal 0-45), alanina aminotransferasa 29 U/L (rango normal 0-45). No se cuenta con cuantificación de vitamina B12 ni ácido fólico porque no se cuenta con estas determinaciones en el hospital.
El perfil viral para hepatitis B, C y VIH negativo y el perfil tiroideo normal. El medulograma concluye en médula ósea con maduración megaloblastoide. La ecografía abdominal reporta hepatomegalia leve, nefropatía parenquimatosa inicial. La endoscopia digestiva alta evidencia gastritis superficial enantematosa antral y reflujo biliar duodeno gástrico. Se descarta infección por Helicobacterpylori.
Transferida al servicio de Hematología del Hospital Materno Infantil, recibió tratamiento con vitamina B12 (cianocobalamina) 1000 ug/día, vía endovenosa y asociado a ácido fólico 5mg/ día, vía oral. A la semana y con tratamiento se evidencia mejoría clínica con remisión de las náuseas, vómitos, parestesias, cefalea, memoria, irritabilidad, ictericia y las palpitaciones. El recuento leucocitario, neutrófilos, plaquetas, bilirrubina total e indirecta se normalizan y la DHL, VCM y ADE disminuyen. Sin embargo, la cifra de hemoglobina persiste baja en 7.8 g/dL.
]]> A las 3 semanas se decide su alta. La hemoglobina sin recuperación total, pero con un aumento progresivo y lento (9 g/dL) y DHL aún aumentada. Continuó tratamiento con cianocobalamina a 1000 ug IM dos veces por semana y 5 mg VO diarios con ácido fólico.Al mes de su alta hospitalaria, se evidencia normalización de la hemoglobina (14.6 g/dL) y DHL (321 UI/L). Así finaliza tratamiento. Se dan recomendaciones dietéticas para el consumo adecuado de folatos y vitamina B12. No se deja manejo de mantenimiento.
DISCUSIÓN
La anemia es una alteración frecuente a nivel mundial y más en países en desarrollo. Las cifras varían a nivel mundial: la OMS reporta alrededor de 1 620 millones de personas, que corresponde al 24,8% en la población en general(9) y el estudio de Chopra en India reporta un rango muy amplio de esta entidad 3.1 a 73.5% (3). Las poblaciones más afectadas son los niños y mujeres en edad fértil pero la población adulta mayor también se constituye en un blanco importante. La OMS se reporta que 126 a206 millones de adultos mayores padecen anemia a nivel mundial(9). La causa de anemia en este grupo etario es principalmente multifactorial(1,9).
Se presenta el caso en una mujer mayor con comorbilidades como enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome ulceroso péptico, habitual en pacientes en este grupo etario(1,10). En cuanto a los hábitos dietéticos presenta ingesta baja y prolongada sin productos de origen animal, como la carne que contiene cobalamina, debido a hiporexia, piezas dentarias ausentes, dificultad en la digestión, prohibición por otras enfermedades entre otras. Las manifestaciones clínicas no solo se relacionan con la anemia sino con alteraciones sistémica como está descrito en la literatura(6). En el hemograma presenta una anemia severa, leucopenia y trombocitopenia. Es decir que, si bien la entidad es denominada Anemia Megaloblástica, la afección no solo es de serie eritrocitaria, sino que puede involucrar a las otras series de la sangre y más aún afectar epitelios, sistema nervioso, etc.
Las características eritrocitarias como ser el tamaño, el recuento reticulocitario, la anisocitosis y la morfología de los neutrófilos ayudan a encaminar el diagnóstico(2). En nuestra institución no fue posible determinar niveles de folato eritrocitario ni cobalamina debido a que el primero no se realiza en ningún laboratorio a nivel nacional y el segundo sólo en algunos laboratorios particulares del país. En el caso se evidenció una macrocitosis importante, reticulocitos bajos, anisocitosis marcada, neutrófilos hipersegmentados deshidrogenasa láctica elevada, elevación de bilirrubina indirecta, un medulograma que muestra maduración megaloblastoide que orientaron al diagnóstico de AM.
Buscar la causa desencadenante de AM es imprescindible para efectivizar un tratamiento completo. Por el antecedente de ingesta baja de carne y las manifestaciones neurológicas, aunque sindeterminaciónsérica,seindicósuplementación con cobalamina asociado a folatos. La literatura recomienda manejo asociado debido a que la suplementación sola con folatos puede mejorar el cuadro, pero enmascarar la deficiencia de cobalamina con persistencia irreversible de las manifestaciones neurológicas y/o psiquiátricas(11). Con la cobalamina y folatos se evidenció una respuesta favorable con normalización de las 3 series del hemograma y la reversión de las manifestaciones clínicas. Cabe resaltar que la normalización de la serie eritrocitaria fue la más lenta, aproximadamente un mes. Por ser AM con causa carencial, el tratamiento etiológico incluyó el manejo nutricional tratando así la causa desencadenante que determinó todo el cuadro para evitar recaídas.
Si bien en este caso no se evidencian datos clínicos ni laboratoriales de anemia ferropénica, algunos autores recomiendan investigar esta deficiencia debido a que es una alteración frecuente en este grupo etario debido a que la principal fuente de hierro hémico también son las carnes(1).
]]> CONCLUSIÓN
La AM es una posible causa de anemia en la población adulta mayor. Suele manifestarse clínica y laboratorialmente como anemia, pero también puede presentarse con bicitopenia o pancitopenia. Dado que su patogenia involucra la síntesis del ácido desoxirribonucleico no sólo afecta las células sanguíneas sino a todas las células del organismo, en particular aquellas con alta proliferación dando lugar a cuadros clínicos variados, incluyendo alteraciones neurológicas y psiquiátricas. Es obligatorio buscar la causa para instaurar el tratamiento correctivo y sustitutivo combinado; éste si es realizado tempranamente tiene un pronóstico bueno con la reversión total del cuadro.
REFERENCIAS
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3. Chopra S, Lalit P, Chakravarty J, Rai M. Study to evaluate the role of serum LDH in the diagnosis of Megaloblastic anemia by treatment response ata tertiary care center in the northeastern part of India. Int. J. Pharm. Sci. Res. 2019; 10(4), 2927-2935. https://doi.org/10.26452/ijrps.v10i4.1573 [ Links ]
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8. Andrés E, Vogel T, Federici L, Zimmer J, Ciobanu E, Kaltenbach G. Cobalamin deficiency in elderly patients: a personal view. Curr Gerontol Geriatr Res. 2008; 8(4), 1687-7063 https://doi.org/10.1155/2008/848267 [ Links ]
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