Descompresión microvascular para el manejo de la neuralgia del trigemino: presentación de caso clinico y revisión de la literatura
Microvascular decompression for the handling of trigeminal neuralgia: clinical case report and literature review
Toco-Olivares Igor G.1, Arce-Aguilar Tania T.2, Vargas-Vargas Enita3
1. Cirujano Cerebrovascular, Jefe de Enseñanza e Investigación Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas Universitario La Paz - Bolivia
2. Médico Cirujano General ]]>
RESUMEN
La neuralgia del trigémino es un trastorno neuropático paroxístico que afecta a una o varias de las ramas sensoriales del nervio trigémino cuya etiología es variada, la más aceptada es por compresiones vasculares a nivel del ángulo ponto cerebeloso que generan conflicto de espacio. Dentro de las posibilidades de tratamiento, la descompresión microvascular permite la cura fisiopatológica de la neuralgia del trigémino, teniendo resultados satisfactorios a corto/largo plazo, y bastantes ventajas en comparación a otras técnicas de mínima invasión.
Se presenta el caso de una paciente con tratamiento médico máximo no efectivo, a la cual se realizó descompresión microvascular evidenciando conflicto arterial y venoso con el nervio.
Palabras clave: neuralgia, trigémino, dolor, descompresión
ABSTRACT
Trigémina! neuralgia is a paroxysmal neuropathic disorder that affects one or more of the sensory branches of the trigeminal nerve, the etiology of which is varied, the most accepted being due to vascular compressions at the level of the brainstem that genérate conflict of space.
]]> Within the treatment possibilities, microvascular decompression allows the pathophysiological cure of trigeminal neuralgia, having satisfactory results in the short I long term, and many advantages compared to other minimally invasive techniques.We present the case of a patient with máximum ineffective medical treatment, who underwent microvascular decompression, showing arterial and venous conflict with the nerve.
Key words: Neuralgia, trigeminal, pain, decompression.
INTRODUCCIÓN
La neuralgia del trigémino (NT), conocida también como la enfermedad de Fothergill, o tic douloureux, por las contorsiones y expresiones faciales durante los paroxismos de dolor, se ha descrito desde el siglo X como uno de los dolores más intensos experimentados por el hombre7, es un trastorno neuropático paroxístico que afecta a una (o a todas) las ramas sensoriales del nervio trigémino cuya etiología es variada, la más aceptada es por compresiones vasculares a nivel del ángulo pontocerebeioso, más frecuentemente la arteria cerebeiosa superior (ACS)4. El dolor se presenta de forma espontánea, súbita, usualmente unilateral, en episodios breves, recurrentes, de gran intensidad, en la distribución de una o más ramas del quinto par craneal generalmente en zonas gatillo ante estímulos térmicos (zona cutánea, gingival, labial), táctiles o al masticar, hablar, comer, sonreír o bostezar, generando discapacidad para actividades básicas y cotidianas como la fonación, masticación, cepillado dental, afeitado o la expresión facial23.
El tratamiento inicial siempre es médico, con neuromoduladores, especialmente carbamazepina (CBZ) u oxcarbazepina (OXC)3, también se ha descrito buena respuesta a antidepresivos tricíclicos, antidepresivos duales, gabapentina, pregabalina (PGB) y baclofeno, al no existir adecuada respuesta el paciente puede eventualmente requerir un tratamiento percutáneo, rizotomía o cirugía de descompresión microvascular (DMV)3' 4. La DMV del nervio trigémino es un tratamiento efectivo y aceptado para el tratamiento de la NT. Fue realizado por primera vez por Frazier en 1915 mediante un abordaje trans - temporal. Posteriormente fue mejorado por Dandy en 1934, quien propuso un abordaje vía subcerebelosa. Sin embargo, fue Jannetta quien popularizó la técnica utilizada en la actualidad, mediante un acceso sub occipital lateral8.
En este trabajo presentamos un caso clínico bastante interesante, con tratamiento médico máximo (analgesia y neuromodulación) sin adecuada respuesta por lo q se realizó el tratamiento quirúrgico de la NT mediante un abordaje mínimamente invasivo para descompresión vascular trigeminal.
CASO CLÍNICO
]]> Paciente femenina de 56 años de edad, acude a valoración por consultorio externo con antecedente de dolor en hemicara izquierda, de tipo urente y lancinante de 15 años de evolución, refiere predominio en rama maxilar y mandibular, el mismo ocasiona imposibilidad para la masticación y el habla porser desencadenantes de dolor, existe antecedente de toma de medicación múltiple con muy pobres resultados, así mismo realizo 2 procedimientos percutáneos con balón de Fogarty hace 4 y 2 años respectivamente logrando remisión clínica por un tiempo no mayor a un mes.Al momento de la valoración la paciente tomaba 2gr de Carbamacepina diarios (8 tabletas), 150 mgs de pregabalina c 12, y analgesia de distinto tipo sin respuesta adecuada en relación al manejo del dolor, además de recibir tratamiento por psiquiatría por cambios conductuales que ocasiono el dolor crónico, refieriendo la misma técnicas mutilantes con agujas en la cara para tratar de modificar el dolor.
A la evaluación clínica paciente consciente orientada, sin evidencia de alteración neurológica, con puntos gatillo desencadenantes de dolor en raíz mandibular y en zona próxima a orificio infraorbitario.
Estado general sin alteraciones, signos vitales dentro de parámetros, sin antecedentes comorbidos.
Se realizó estudio de resonancia magnética con gadolinio que evidencia conflicto vascular en relación a dolico arteria cerebeiosa superior, que aparenta contacto con el nervio trigémino (Figura N°1).
Figura N°1.
Resonancia magnética de cerebro, corte axial en fosa posterior, secuencia T2, evidencia arteria cerebeiosa superior izquierda dolicoectásica en proximidad a nervio trigémino en su origen aparente, como factor determinante de conflicto neurovascular.
Se planteó procedimiento quirúrgico de descompresión microvascular del nervio trigémino, realizado por abordaje sub occipital lateral izquierdo, encontrándose como principales hallazgos contacto de arteria cerebelosa superior con el nervio trigémino, la misma con trayecto sinuoso y de mayor calibre, además de complejo venoso adherido a su porción dorsal, se realizó micro disección separando ambas estructuras con Gelfoam, liberando de esta forma el conflicto de espacio. (Figura N° 2)
Figura N° 2
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Imagen microscópica intraoperatoría evidencia complejos vasculonerviosos del ángulo ponto cerebeloso superior y medio a) Nervio Abducens b) nervio trigémino en contacto con arteria cerebelosa superior además de complejo venoso en su proyección dorsal c) Nervio Facial
La evolución post operatoria fue favorable, paciente sin dolor hasta los dos meses de control, sin necesidad de ninguna medicación, aun con trastornos de pánico en tratamiento por psiquiatría.
DISCUSIÓN
La Academia Americana de Neurología (AAN, American Academy of Neurology) ha desarrollado recientemente una clasificación de la NT, ha propuesto 3 categorías de diagnóstico: 1. NT clásica: requiere la demostración de cambios morfológicos en la raíz del nervio trigémino a causa de una compresión vascular. 2. NT secundaria: es debida a una enfermedad neurológica subyacente identificable (por ejemplo, un tumor del ángulo pontocerebeloso o la esclerosis múltiple). 3. NT de etiología desconocida que se etiqueta de idiopática.5
En relación al diagnóstico los estudios de imagenología cobran cada vez más importancia, la resonancia magnética con secuencia FIESTA (del inglés "Fast Imaging Employing Steady-State Acquisition"), tiene la capacidad de mostrar tanto el nervio como el vaso de manera más detallada, por lo que es de gran interés para visualizar la arteria que comprime al nervio trigémino.14'15
En combinación con la angio-RM mejora la detección de contacto vascular con el nervio trigémino, lo ideal es obtener cortes de 0,05mm de espesor en la búsqueda de conflicto vascular o lesiones pequeñas del ángulo ponto cerebeloso como shwanomas vestibulares.1415
Ahora bien, si bien el primer tratamiento en la NT es la terapia médica, usualmente a través de carbamazepina, la baja tasa de control del dolor a largo plazo, asociado a los efectos adversos de la propia medicación hacen que la mayoría de los pacientes terminen recibiendo un tratamiento quirúrgico (percutáneo o microquirúrgico). En los últimos años se agregó a las posibilidades terapéuticas la radiocirugía.6'7'810
La literatura sobre los resultados inmediatos y a largo plazo de la descompresión microvascular es extensa, con series con más de 5 años de seguimiento medio que describen una mejoría inicial del 76 al 99% de los pacientes con ausencia completa del dolor a largo plazo en el 62-89% de los casos y una tasa de recurrencia del 4 al 38%. La mortalidad es inferior al 1 % en las series más recientes, con una tasa de complicaciones neurológicas graves por debajo del 5%.911
]]> La hipótesis de un conflicto arteria-nervio como causa de la NT fue postulada originalmente por Dandy en el año 1934; dicha idea fue avalada y difundida tiempo después por Jannetta, gracias a los hallazgos intraoperatorios a través del microscopio.710Lo más frecuente de ver es una compresión arterial, generalmente a través de una arteria cerebelosa superior. Sin embargo, la compresión venosa ha sido reportada entre un 9 y 25%. Incluso hay trabajos que hablan de un índice de recurrencia más alto en casos de compresión venosa.
Rughani y colaboradores utilizaron el NATION WIDE IMPATIENT SAMPLE para obtener información sobre 3273 pacientes que se les realizó una descompresión microvascuiar en Estados Unidos; así, evaluaron la relación entre edad y morbilidad/mortalidad. La mortalidad fue de 0,13% para pacientes menores de 65 años, 0,68% para pacientes entre 65 y 75 años, y de 1,16% para pacientes mayores de 75 años. Si bien esta técnica continúa siendo una buena alternativa en pacientes de edad avanzada, es importante tener presente que el riesgo de complicaciones aumenta con los años.131415
Aunque la descompresión microvascuiar ofrece buenos resultados con baja tasa de complicaciones y es un tratamiento fisiopatológico no lesivo, lo cierto es que requiere entrenamiento y que en manos no preparadas tiene un índice de morbilidad aumentado, esto hace que se mantengan en vigencia otras técnicas de tratamiento, que, por otro lado, ofrecen también buenos resultados. En una exhaustiva revisión de la literatura Taha y Tew reúnen una gran casuística de pacientes intervenidos con técnicas percutáneas (termocoagulación, glicerol, compresión con balón) y a cielo abierto (descompresión microvascuiar y rizotomía). El dolor desaparece tras la intervención en el 98% de los casos operados con termocoagulación y DMV, y en más del 90% en el resto. Sin embargo, la intervención no se completa en el 15% de las DMV y en el 6% de la neurolisis por glicerol, traduciendo su mayor dificultad técnica. La menor tasa de recurrencia del dolor corresponde a la DMV (15%), se eleva al 20% para la termocoagulación y compresión, alcanzando el 54% en la neurolisis con glicerol. En lo que se refiere a los problemas postoperatorios, los trastornos sensitivos faciales son la regla en la termocoagulación y rizotomía, aparecen en dos tercios de los casos en la neurolisis y compresión, pero sólo están presentes en el 2% de los casos de DMV. De la misma forma, los trastornos sensoriales más severos, como disestesias, anestesia dolorosa, anestesia corneal o queratitis están prácticamente ausentes en la DMV, pudiendo alcanzar en total hasta al 30% de los pacientes tratados con rizotomía o el 20% de los tratados con glicerol o compresión y el 10% de los sometidos a rizotomía.16'17'18'19'20
CONCLUSIONES
La descompresión microvascuiar permite el tratamiento fisiopatológico de la neuralgia del trigémino, teniendo resultados satisfactorios a corto/largo plazo, y en comparación a otras técnicas tiene muchas ventajas.
Sin embargo esta técnica descrita por Jannetta no está exenta de complicaciones por lo tanto, cobra importancia la curva de formación de los especialistas que vayan a tratar este tipo de patologías, para disminuir el índice de complicaciones relacionadas a la misma.
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