Características demográficas, clínicas, radiológicas y de función pulmonar en pacientes con bronquiectasias
Radiological and pulmonary function clinical demographic characteristics in patients with bronchiectasias
Ajata-Chura Alfredo 1
Especialista en Neumología. Director Médico de la Clínica del Pulmón, Santa Cruz-Bolivia. Fellow of American College of Chest Physicians. Académico de número de la Academia Boliviana de Medicina. Miembro de la Academia Nacional deCiencias.
Autor para correspondencia: Dr. Alfredo Ajata Chura. Clínica del Pulmón. Barrio Ende, Calle Monseñor Juan Valdivia, No. 13. www.clinicadelpulmon.com.bo, Santa Cruz-Bolivia, E-mail: alfrepulmon@gmail.com
RESUMEN
OBJETIVOS: Determinar las principales características demográficas, clínicas, radiológicas y de función pulmonar de los pacientes con bronquiectasias en la Clínica del Pulmón.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional, retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de 23 pacientes con diagnóstico de dilataciones bronquiales.
RESULTADOS: De los 23 pacientes, con una edad media de 49,4 ± 3,87 años, 13 corresponden al sexo femenino y 10 al sexo masculino, el tiempo de evolución de la enfermedad desde el diagnóstico de la patología inicial es de 17,3 ± 2,92 años. La tuberculosis es la etiología principal en 15 pacientes (65,2%). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la tos y expectoración mucopurulenta por varios años en la mayoría de los pacientes, al que añadimos la disnea y hemoptisis, la auscultación pulmonar revela la presencia de crépitos en 17 pacientes (73,9%). La Tomografía de Tórax de Alta Resolución distingue dos tipos de bronquiectasias: La sacular o quística y la cilindrica, de localización unilobar, bilobar y multilobar (difuso). La Espirometría Forzada fue indicada en 10 pacientes (43,5%) 7 mujeres y 3 varones, el Síndrome Bronquial Obstructivo fue el hallazgo más frecuente. La asociación de Tetraciclina con Metronidazol indicado en 9 pacientes (39,1%) mejoró el cuadro clínico. La fisiopatología de esta entidad clínica está sujeta a una constante actualización.
CONCLUSIONES: En pacientes tosedores crónicos, las bronquiectasias deben tener prioridad diagnóstica, se trata de una patología antigua, pero de actualidad permanente.
PALABRAS CLAVE. Bronquiectasias, tos crónica, hemoptisis, tuberculosis, Tomografía de Tórax de Alta Resolución.
ABSTRACT
The purpose of this document is to determine the main epidemiological and clinical characteristics of patients with bronchiectasis at the Lung Clinic.
]]> METH0D: Observational, retrospective study. The medical records of 23 patients diagnosed with bronchial dilation were reviewed.RESULTS: The results ofthe 23 patients studied, with a mean age of49,4 ± 3,87years, 13 correspond to
the femaie sexand 10to the male sex, indicate that the time ofevoiution ofthe disease from the diagnosis of the initial pathology is: 17,3 ± 2,92 years. Tuberculosis is the main etiology in 15 patients (65,2%). The most frequent clinical manifestations were cough and mucopurulent expectoration of severa! years in most of the patients, to which we must add dyspnea and hemoptysis, pulmonary auscultation reveáis the presence ofcrepitus in 17 patients (73,9%). High Resoiution Chest Tomography distinguishes two types of bronchiectasis: the saccular or cystic and the cylindrical, the localization is unilobar, bilobar and multilobar (diffuse). Forced spirometry was indicated in 10 patients (43,5%), 7 women and 3 men, Chronic Obstructive Pulmonary Disease is the main diagnosis. The association of Tetracycline with Metronidazole indicated in 9 patients (39,1 %) had positive results. The pathophysiology of this clinical entity is subject to constant updating.
CONCLUSIONS: In chronic coughing patients, bronchiectasis must have diagnostic priority, it is an oíd pathology, but it is permanently current.
KEYWORDS: Bronchiectasis, chronic cough, hemoptysis, tuberculosis, High Resoiution Tomography of the Lung.
INTRODUCCIÓN
Las bronquiectasias (BQs), cuya primera descripción fue publicada por Laennec en 18191, al igual que el asma bronquial2, son definidas como enfermedades heterogéneas3 y crónicas; se caracterizan por dilataciones bronquiales anormales e irreversibles de los bronquios, acompañadas de alteraciones del epitelio mucociliar, inflamación crónica de la pared, destrucción de los componentes elásticos, afección de la capa muscular y arterias bronquiales, es consecuencia final y común, de una variedad de enfermedades subyacentes e insultos pulmonares4, asociada con mala calidad de vida y exacerbaciones frecuentes5,6.
La historia natural de las bronquiectasias muestra un periodo de alta prevalencia ligada a la era pre antibiótica, la tuberculosis (tb) es considerada como una de las principales causas7, el tratamiento antituberculoso, el desarrollo de la medicina preventiva e inmunizaciones, produce un descenso importante de su incidencia. Actualmente, la realidad epidemiológica es muy diferente, una baja prevalencia en los países desarrollados, hasta el punto de considerarla como una enfermedad rara8, acontece lo contrario en países en desarrollo como América Latina, su etiología está influenciada por la prevalencia de enfermedades infecciosas de vías respiratorias y la presencia de la tb en regiones endémicas9, principalmente Bolivia.
]]> Las pautas internacionales para el diagnóstico y tratamiento adecuado de las BQs, han sidopublicadas a partir del año 200810, a las que se suman países como el Reino Unido en 2010, en Australia y Nueva Zelanda en 201511. La Sociedad Europea Respiratoria12, proporciona recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia para el manejo de pacientes adultos.
La manifestación clínica más frecuente es la tos crónica, conproduccióndeesputomucopurulento, ella puede estar presente muchos años antes de que se sospeche y se confirme el diagnóstico13, otro síntoma frecuente es el cansancio producto de la obstrucción bronquial por engrasamiento de la pared bronquial en algunas áreas con el cúmulo de secreciones, funcionalmente se traduce en obstrucción pulmonar crónica donde la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es evidenciada por Espirometría14. La inflamación constante de la mucosa bronquial produce unaulceracióny el consiguientesangrado, cuya manifestación es la hemoptisis, arrojando sangre líquida por la boca o aquellas que tiñen el esputo1516, los crepitantes pulmonares durante una auscultación cuidadosa se las percibe en la fase inicial y media de la inspiración17 su hallazgo es considerado prácticamente una norma18. El desarrollo de la Tomografía de Tórax de Alta Resolución (TTAR) a partir de la década del 7019' 20, por su mayor fiabilidad, se la considera como la piedra angular del diagnóstico y contribuye a asumir una conducta clínica adecuada21. La "hipótesis del ciclo vicioso" de Colé22 es el modelo más conocido para explicar el origen de las BQs, consiste en un fallo del control de la respuesta inflamatoria a nivel local con daño del tejido normal adyacente conduciendo a una enfermedad progresiva. Resumiendo, los dos factores necesarios para el desarrollo de esta afección son infección persistente y un defecto en la defensa del huésped.
El objetivo de este estudio es conocer las características demográficas, clínicas, radiológicas y de función pulmonar de los pacientes con el diagnóstico de BQs registrados en la Clínica del Pulmón.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo descriptivo. De 991 historias clínicas, registradas del 1o de enero hasta el 30 de junio de 2019, en la Clínica del Pulmón, se evaluaron 41 expedientes clínicos de BQs, mediante la recolección de datos a través de la revisión de historias clínicas, seleccionando 23 pacientes que tienen el diagnóstico de certeza por la TTAR
Las características demográficas evaluadas son edad y sexo; las características clínicas comprenden el tiempo de la enfermedad, etiología, síntomas que corroboran el diagnóstico clínico; las radiológicas son: patrón tomográfico y extensión de las lesiones y las funciones son: estudio de la mecánica ventiiatoria (Espirometría) y el tratamiento aconsejado. Solamente una paciente refiere hábito tabáquico.
RESULTADOS
]]> Durante un período de 6 meses, comprendido entre enero y junio del año 2019, de un total de 41 pacientes con el diagnóstico de BQs (código CIE-10: J47) 23 pacientes con TTAR son incluidos en el estudio.En el cuadro N° 1 se analizan las características demográficas de los 23 pacientes estudiados con un promedio de edad de 49,4 ± 3,87 años, con predominio del sexo femenino 56,5% (50,2 ± 5,26 años) y 10 hombres (48,3 ± 5,67 años), no se observa diferencias significativas en el promedio de edad entre hombres y mujeres, el tiempo de evolución de la enfermedad desde el inicio de los síntomas fue de 17.3 ± 5,16 años.
Cuadro N° 1. Características demográficas
Números son presentados con su media y ± desviación estándar
En el cuadro N° 2 se consigna la etiología de las dilataciones bronquiales, observando en el grupo estudiado una mayoría de casos, la tuberculosis pulmonar en 15 pacientes (65,21 %), procesos infecciosos pulmonares (neumonía) en 5 pacientes (21,7%), empiema pleural 1 paciente (4,3% %) y en otros dos pacientes no se pudo establecer la causa (8,6 %).
Cuadro N° 2. Etiología
En el cuadro N° 3 se observa que la tos crónica es el síntoma más frecuente, prácticamente en casi todos los pacientes (91,3%), en 6 pacientes la hemoptisis es masiva y en 7 pacientes la hemoptisis es leve, la expectoración con diferentes características macroscópicas está presente en 13 pacientes, la dificultad respiratoria se encuentra en 9 pacientes, una auscultación cuidadosa revela la presencia de crepitaciones de grado variable en la mayoría de los pacientes (73,9).
Cuadro N° 3. Etiología
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El cuadro N° 4, ilustra la extensión y localización de las BQs, la ubicación de las mismas por segmentos pulmonares muestra que 8 pacientes tienen las lesiones a nivel de un lóbulo pulmonar llámese lóbulo superior e inferior derecho o izquierdo, en 9 casos las lesiones se ubican en dos lóbulos generalmente lóbulos superiores y 6 pacientes calificados como difusos con daño pulmonar importante en toda su estructura, el patrón tomográfico más frecuente fue la variante cilindrica (Figura N°1) en 21 pacientes y la variante sacular o quística (Figura N° 2) en 2 pacientes.
Cuadro N° 4. Distribución radiológica de las bronquiectasias basadas en hallazgos de TTAR
TTAR: Tomografía de Tórax de Alta Resolución. La localización de cada lóbulo, fue calculado separadamente
La Espirometría (cuadro N° 5) se realizó mediante un Pletismógrafo Corporal (MEDISOFT -Bélgica), utilizando los valores teóricos del Global Lung Initiative (GLI). 6 pacientes presentan la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) grado moderado a muy severo, 3 pacientes muestran una espirometría normal y una paciente un patrón restrictivo.
La antibioterapia clásica no tuvo el efecto deseado en 9 pacientes, indicando en ellos la asociación de Tetraciciina con Metronidazol con buenos resultados.
Figura N° 1. Bronquiectasias Cilindricas
BRONQUIECTASIAS CILINDRICAS EN LA BASAL DEL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO PIRÁMIDE
]]> Figura N° 2. Bronquiectasias Quísticas o sacularesFORMACIONES QUÍSTICAS DISEMINADAS AGRUPADAS EN RACIMOS EN AMBOS PULMONES DONDE SE OBSERVA NIVELES HIDROAEREOS
Cuadro N° 5. Espirometría Forzada
Espirometría Forzada. Clasificación GOLD: grado III, severo DISCUSIÓN
Las BQs, condición de salud grave, causa de discapacidad respiratoria con serias repercusiones sistémicas, son motivo de una revisión sobre las principales características epidemiológicas y clínicas en 23 pacientes con diagnóstico de certeza, atendidos durante el primer semestre del año 2019 en la Clínica del Pulmón.
La edad promedio de los pacientes es de 49,4 ± 3,87 años (rango, 23 a 81 años), la literatura médica muestra variaciones de 32,523 a 48,4 24 años de edad, la distribución de los pacientes por edad muestra a: 9 adultos jóvenes (25 a 39 años), 7 adultos intermedios y tardíos (40 a 64 años) y 7 mayores a 65 años25, una buena proporción de ellos se encuentran en edad productiva (69,6%).
El tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 17, 3 ± 2,92 años, un estudio26 muestra un intervalo de 22 ± 9 años después del diagnóstico de la patología de base y el proceso diagnóstico, su curso cronicoy progresivo puede explicarse por varios factores como la indiferencia del paciente a la presencia de síntomas, calificándolos como normales; acudiendo muchas veces a la medicina tradicional27 y la automedicación, problema grave de salud pública28; la escasa detección del Sintomático Respiratorio29, tratamiento antituberculoso con baciloscopia negativa en algunos pacientes y la no transferencia de estos pacientes a centros especializados, explicarían el diagnóstico de BQs en una etapa avanzada.
Las BQs, consecuencia final de una gran variedad de procesos infecciosos siguen siendo su causa principal al que se suman las deficientes condiciones económico-sanitarias, la definición de la tuberculosis como una "enfermedad social, de naturaleza infectocontagiosa" confirma a la tb como un problema de salud Pública en nuestro país30. En los periodos 2014-2015, la notificación por riesgo el departamento de Santa Cruz presenta la mayor tasa de incidencia (> 80 x 100.000 Hab.)31. La incidencia de la tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva varía de 78 en el año 2010 a 73 por 100.000 habitantes para el año 2019, ocupando el primer lugar en incidencia a nivel nacional. Las neumonías por su carácter necrotizante, explican igualmente la presencia de BQs, una escasa oxigenación en el tejido pulmonar como consecuencia de los derrames pleurales es otra causa.
]]> Todos los autores coinciden en afirmar que la tos crónica es el síntoma más frecuente con variaciones que van del 66,6%32; 80%33; 88,8%26 y 100%34; en nuestro estudio el 91.3% presentan este síntoma, consecuencia de un proceso inflamatorio crónico de vías respiratorias y daño del tejido pulmonar, la mayoría de las veces se acompaña de expectoración voluminosa purulenta o fétida, lógicamente que estos pacientes presentan una disnea de moderada a grave. La hemoptisis expectoración de sangre puede ser clasificada como leve cuando la cantidad de sangre que se elimina es menor de 10015 o 200 mi16 y masiva cuando es mayor a esas cifras. De los 13 pacientes con hemoptisis 6 son consideradas como masivas, uno de ellos fue internado en Unidad de Terapia Intensiva y 7 como leves, algunos de ellos refieren presentar esputo con estrías de sangre varios años (hemoptoicos), calificándolo como algo normal, fruto de la enfermedad de base. Las crepitaciones están presentes en una proporción del 73,9% prácticamente similar al estudio de Wynn-Williams33, la auscultación debe ser realizada de manera cuidadosa con la boca abierta en inspiración profunda, la localización de las crepitaciones, de intensidad variable, corresponden al tejido pulmonar dañado,Sí la historia clínica nos conduce a una sospecha de BQs debe acompañarse siempre de una radiografía de tórax, ella aporta imágenes inespecíficas con escasa información sobre la extensión de la enfermedad, debiendo solicitar una TTAR que es superior a la radiografía convencional con una sensibilidad del 96% y especificidad del 93%35, es el "gold standard"3637, examen de referencia por su máxima fiabilidad y certeza, con imágenes que muestran detalles pulmonares con una precisión asombrosa. Algunos de los signos clásicos en TTAR son las "vías de ferrocarril" (rieles de tren) el "anillo de sello" ambos, como expresión del engrasamiento de la pared bronquial38.
La TTAR permite valorar la extensión, localización y morfología de las BQs, la tabla 4 muestra que estas fueron bilobares en 9 pacientes (39,1%), 8 de ellos tienen los lóbulos superiores afectados y 6 la forma multilobar o difusa, diferentes estudios muestran una mayor prevalencia de la forma cilindrica o tubular33 sobre la forma quística o varicosa, en nuestro estudio destaca nítidamente la forma cilindrica con un 91,3%.
La Iniciativa Mundial del Pulmón (GLI 2012)39 ha permitido establecer valores normales de Espirometría para la población de 3 a 95 años. Las guías internacionales4041 sobre Espirometría Forzada, fijan el cociente respiratorio fijo posbroncodilatador (FEV1/ FVC) < a 70% como criterio de limitación del flujo aéreo, confirmando la presencia de EPOC, la severidad de la obstrucción aérea según la clasificación GOLD (Global Obstructive Lung Diseases) de leve a severo, permite establecer un algoritmo de tratamiento farmacológico utilizando el "Instrumento de Evaluación ABCD Perfeccionado"41. Los broncodilatadores beta2 agonistas preferentemente de acción prolongada, antimuscarínicos generalmente de acción prolongada y corticoides por inhalación como antiinflamatorios pueden ser combinados en distintas formas según la intensidad de los síntomas clínicos y los hallazgos funcionales para un control adecuado42.
La anamnesis terapéutica detallada, justificada por la cronicidad de la enfermedad, nos orienta a establecer una antibioterapia individualizada, ayudándonos a tratar infecciones pulmonares recurrentes, prevenir exacerbaciones y reducir la cantidad de bacterias presentes en los pulmones. Los beta lactámicos, macrólidos, quinolonas, sulfamidas, principalmente por vía oral fueron indicados en todos los pacientes, en 9 de ellos, con escasa o ninguna respuesta, la asociación de Tetraciclinacon Metronidazol a dosis terapéuticas por 15 días mejora notablemente el cuadro clínico en estos pacientes, la tetraciclina con espectro de acción sobre gérmenes banales y el metronidazol que cubre anaerobios se muestra como una asociación a tener en cuenta en este tipo de pacientes.
CONCLUSIONES
Una de las limitaciones de nuestro estudio es que presenta una casuística muy reducida, no se presentan los resultados de un estudio bacteriológico, ni la totalidad de los exámenes de función pulmonar, la no disponibilidad de estos exámenes obedece a que la evaluación y tratamiento médico en 2 a 3 consultas, generalmente con un buen resultado, tiene como consecuencia su inasistencia a nuevos controles médicos. Otro defecto de este estudio, se refiere a los sesgos de selección, por haber incluido pacientes solamente de la Clínica del Pulmón, por lo tanto, los resultados podrían no representar a la población general.
Sin embargo, las características demográficas, clínico, radiológicas y funcionales de los pacientes con BQs de la Clínica del Pulmón, no difieren significativamente de los descritos en la literatura médica por lo que creemos haber cumplido con nuestro objetivo inicial de presentar las características de esta patología y al mismo tiempo actualizar algunos conceptos sobre BQs, su diferenciación con otras enfermedades obstructivas es muy importante.
La virtud de este estudio es haber abordado una patología que permanece vigente por la prevalencia de casos de tuberculosis en nuestro medio, por lo tanto, en pacientes tosedores crónicos, las bronquiectasias deben tener prioridad diagnóstica, se trata de una patología antigua, pero de actualidad permanente.
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