Frecuencia y factores relacionados a hemorragia intraventricular en neonatos prematuros atendidos en el servicio de neonatología Hospital Materno Infantil- CNS, durante la gestión 2015
Frequency and factors related to intraventricular hemorrhage in premature neonates treated in the neonatology service hospital materno infantil- CNS (Mother & Child Hospital) during year 2015
Quiñones-Pozo Alejandra V1, Condemayta-Soto R2
1. Médico Especialista en Pediatría y Neonatología - Servicio de Neonatología - Hospital Materno Infantil - C.N.S
2. Médico Especialista en Pediatría y Neurología Pediátrica - Servicio de Neurología - Hospital Matero Infantil - C.N.S Lugar donde se realizó la investigación: Servicio de Neonatología, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud, La Paz- Bolivia ]]>
RESUMEN
OBJETIVO: Conocer la frecuencia y los factores relacionados a hemorragia intraventricular en neonatos prematuros atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil C.N.S durante la gestión 2015.
MÉTODO: Estudio transversal. Se incluyó a todo recién nacido prematuro menor o igual a 34 semanas nacidos en la institución, que presentaron hemorragia intraventricular. Se utilizó estadística descriptiva, se determinaron porcentajes en las variables nominales y medidas de tendencia central de variables maternas y neonatales.
RESULTADOS: Se registraron el nacimiento de 102 pacientes menores de 34 semanas de edad gestacional, presentaron hemorragia intraventricular el 13,7%; de los mismos el 43% de los pacientes presentó hemorragia intraventricular grado I, el 28,6% grado II, 21,4% grado III y 7,1% grado IV, pertenecieron al sexo masculino 78%, el 64% de pacientes con hemorragia intraventricular fueron prematuros precoces, seguido del prematuro moderado 21% y 14% prematuro extremo. Los grados severos se presentaron en el prematuro extremo con predominio. El 50% de los prematuros con hemorragia intraventricular no recibió maduración prenatal, 86% presentó alteraciones ventilatorias con hipoxemia en 42,9%, recibió soporte inotrópico 42,9%, usó de cargas con solución fisiológica en las primeras 72 horas de vida el 57% y soluciones hiperosmolares el 35%, fueron politransfundidos 42,9%.
CONCLUSIONES: Los factores con mayor frecuencia presentes en neonatos prematuros con hemorragia intraventricular fueron menor peso y edad gestacional; requerimiento de reanimación, alteraciones ventilatorias, hemodinámicas, uso de cargas, soluciones hiperosmolares, transfusión.
Palabras claves: hemorragia intraventricular, prematuro, matriz germinal, factores asociados.
OBJECTIVE: To know the frequency and related factors with intraventricular hemorrhage in newborn premature infants treated in the Neonatology Service of the Maternal and Child Hospital C.N.S during the 2015 management.
METHOD: Cross sectional study. All premature infants less than or equal to 34 weeks born in the institution with intraventricular hemorrhage were included. Maternal and neonatal variables were analyzed using descriptive statistics.
RESULTS: The birth of 102 patients under 34 weeks of gestational age were registered, 13.7% presented intraventricular hemorrhage; of these, 43% of the patients presented grade I intraventricular hemorrhage, 28.6% grade II, 21.4% grade III and 7.1% grade IV, belonged to 78% male, 64% of patients with Intraventricular hemorrhage were premature, followed by modérate premature 21% and extreme 14% premature. Severe grades occurred in the extreme premature with predominance. 50% of premature infants with intraventricular hemorrhage did not receive prenatal maturation, 86% presented ventilatory abnormalities with hypoxemia in 42.9%, received inotropic support 42.9%, used loads with physiological solution in the first 72 hours of Ufe 57 % and hyperosmolar solutions 35%, 42.9% were transfused.
CONCLUSIONS: The factors most frequently related with intraventricular hemorrhage in the premature infant are lower weight and gestational age; requirement of resuscitation, ventilatory, hemodynamic alterations, load use, hyperosmolar solutions, transfusión.
KEYWORDS: intraventricular hemorrhage, premature, germinal matrix, associated factors.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia intraventricular se considera una de las patologías más frecuentes en el período neonatal principalmente en el prematuro. Aunque la incidencia ha disminuido en las últimas décadas, continúa siendo un problema importante, esto debido al compromiso que produce en el neurodesarrollo; inclusive podría llegar a producir la muerte del neonato prematuro.1'24
]]> Se conoce que la hemorragia intraventricular es de causa multifactorial, debido a la fragilidad vascular de la matriz germinal y alteraciones del flujo cerebral que podría presentar ya sea de origen materno, intraparto y/o condiciones del recién nacido.23La presencia y gravedad de la hemorragia intraventricular está en relación inversa a la edad gestacional y al peso; se asocia además a otros factores de riesgo de origen materno (preeclampsia, ruptura de membranas y/o corioamnionitis), preparto (no uso de corticoides antenatal), intraparto (vía de nacimiento vaginal, asfixia fetal) y condiciones del recién nacido (hipoxemia, acidosis, síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, sepsis, trastorno de coagulación y plaquetas asociado, uso de soluciones hiperosmolares, cargas rápidas, transfusiones y la presencia de ductus arterioso persistente.235
Generalmente de aparición precoz en el 50% en el primer y segundo día de vida, por lo que debe realizarse ecografía transfontanelar a todos los prematuros de menos de 32 semanas y mayores a 32 semanas con factores de riesgo asociado.6
Por lo que se realizó el presente trabajo, que corresponde a un problema de salud infantil neonatal real, siendo el objeto de estudio la hemorragia intraventricular, que en nuestro medio de gran altitud no tiene literatura al respecto.
Sus resultados orientan en la poca información disponible en nuestro contexto de gran altitud sobre la evaluación de niños prematuros. Este hecho favorece la toma de decisiones para la identificación y el manejo adecuado de la prevención de estos casos.
MATERIAL Y MÉTODO
El método utilizado fue transversal. Se realizó la revisión de historias clínicas de pacientes prematuros que ingresaron a la Unidad de Neonatología durante 2015. Se utilizó estadística descriptiva, se determinaron porcentajes en las variables nominales y medidas de tendencia central de variables maternas y neonatales.
Criterios de inclusión: incluyó a todo recién nacido prematuro menor o igual a 34 semanas con diagnóstico de hemorragia intraventricular, atendido en el Servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil de la ciudad de La Paz -Bolivia, durante la gestión 2015.
Criterios de exclusión: se excluyó del trabajo a neonatos prematuros con muerte antes de las 24 horas de nacido, con malformaciones congenitas del sistema nervioso central y/o malformaciones arteriovenosas y pacientes prematuros con manejo extrainstitucional.
]]> Variables: Variables maternas: Edad materna, patología materna (preeciampsia, corioamnionitis y/o RPM prolongado, parto pretérmino), tratamiento corticosteroide antenatal; Variables neonatales: Demográficos: Edad gestacional, peso al nacerysexo; características al nacimiento: Vía de nacimiento, Apgar, reanimación neonatal. Finalmente, patología neonatal: Alteraciones ventilatorias, sepsis, trastornos de coagulación, anemia y transfusión de hemoderivados; uso de soluciones hiperosmolares, alteración hemodinámica.En pacientes con diagnóstico de hemorragia intraventricular (HIV); se usó la clasificación de Papile ecográfico, que indica HIV grado I afecta la matriz germinal subependimaria, HIV grado II es la hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular, HIV grado III hemorragia más dilatación ventricular y HIV grado IV es la hemorragia intraventricular con extensión parenquimatosa.
RESULTADOS
En el periodo de estudio 102 neonatos prematuros fueron atendidos en la gestión 2015.
Del total de población se identificaron a 14 pacientes con hemorragia intraventricular (HIV)
La calificación de Apgar obtenida a los 5 minutos de vida en la mayoría tuvo una puntuación de 7 a 9 correspondiendo a 10 (71,4%) de pacientes, con puntuación de 4 a 6 hubo 3 (21,4%) pacientes y uno con apgar menor a 3 correspondiendo a 7,1%.
Cuadro N° 1. FRECUENCIA DE FACTORES RELACIONADOS A HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR, EN NEONATOS PREMATUROS, HMI
FUENTE: Expedientes clínicos, Hospital Materno Infantil, CNS, 2015
]]> La mayoría de los pacientes 12 (85,3%) requirió maniobras de reanimación avanzada y ventilación mecánica en las primeras 8 horas 10 (71,4%), los días de asistencia ventilatoria fue en promedio de 11.2 días con mínimo de 0 y un máximo de 45 días.Entre las patologías asociadas, la sepsis precoz se presentó en 11 (78,6%) de los pacientes.
Según patología respiratoria y alteraciones ventilatorias, se evidencia que presentaron enfermedad de membrana hialina 11 (78,6%), de los cuales 12 (86%) presentó alteraciones ventilatorias registrándose hipoxemia en 6 (42,9%), hipercapnea en 2 (14,3%) y ambas en 4 (28,6%) de los pacientes con hemorragia intracraneal.
Encuantoalosfactoreshemodinámicos asociados intercurrió con hipotensión correspondiendo a 8 (57,1%). Se usó cargas rápidas con solución fisiológica en las primeras 72 horas de vida en 8 (57%), después de 72 horas de vida en 3 (21,4%).
Según factores hematológicos asociado se identificó alteraciones en la mayoría de los pacientes con hemorragia intracraneal, presentando anemia 12 (85,7%), plaquetopenial 0 (71,4%), trastorno de la coagulación 7 (50%); por lo que fueron politransfundidos 6 (42,9%).
De acuerdo a factores metabólicos asociados presentó acidosis metabólica 11 (78,6%); se usó solución hiperosmolar en 5 (35,7%).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La frecuencia de hemorragia intraventricuiar, en neonatos prematuros atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil durante la gestión 2015 fue del 13,7%. Sin embargo, no todos los pacientes prematuros menores de 34 semanas contaban con ecografía transfontanelar.1'2'34
Del total de pacientes con hemorragia intraventricuiar con mayor frecuencia se presentó el grado I, seguido del grado II, III y IV.620 Existe mayor frecuencia y gravedad de hemorragia intraventricuiar a menor edad gestacional y peso del prematuro.9'11'12
]]> Respecto a corticoides, fue menos frecuente su uso en prematuros con hemorragia intraventricuiar, relacionado clínicamente como efecto protector.1617Según factores maternos relacionados a hemorragia intraventricuiar se consideró en el presente trabajo las condiciones maternas ya que son las determinantes de la interrupción del embarazo y por tanto de nacimiento prematuro, siendo la patología más frecuente y sobre la que se debe intervenir con estrategias preventivas el parto pretérmino seguido de la preeclampsia.10'21'22
Se encontró mayor frecuencia de hemorragia intraventricuiar a menor puntación de apgar al minuto que requirió reanimación cardiopulmonar. Además de asfixia y/o hipoxia presente con mayor frecuencia a mayor severidad de hemorragia intraventricuiar.8'91011
Según patología neonatal se evidenció relación de hemorragia intraventricuiar con síndrome de dificultad respiratoria, soporte ventilatorio mecánico en las primeras 8 horas y alteraciones ventilatorias secundarias en mayor frecuencia.89 Además de una alta frecuencia de sepsis, sumándose a esto alteraciones hemodinámicas (hipotensión) secundarias, trastorno metabólico (acidosis metabólica e hipoglucemia) y/o alteraciones hematológicas (coagulopatía y plaquetopenia) por tanto mayor frecuencia de uso de inotrópicos, cargas, soluciones hiperosmolares y transfusión respectivamente.8,9,11,12
RECOMENDACIONES
Dentro de las limitaciones de este estudio realizado en la gestión 2015, fue el no contar con un aparato portátil de ecografía y personal neonatal capacitado, requiriendo por tanto transportar al prematuro hasta el servicio de radiología, procedimiento difícil de realizar en los primeros tres a cinco días de vida, debido a las condiciones de salud en que se encontraron estos prematuros aparentemente inestabilidad hemodinámicay/o requerimiento ventilatorio, por tanto el diagnóstico de hemorragia intraventricuiar muestra que se realizó en promedio a los quince días de vida.
Por lo que se recomendó realizar las gestiones correspondientes para contar con ecógrafo portátil y capacitación del personal del servicio para uso del mismo, ya que se requiere determinar
la presencia de hemorragia intraventricular desde las primeras 72 horas del nacimiento según protocolo y realizar seguimiento respectivo cada 7 a 14 días según hallazgos para conducta en todo paciente menor de 34 semanas como muestra el estudio y refiere la literatura.
Una limitante del estudio fue su naturaleza retrospectiva. En el presente estudio se describe los factores asociados al desarrollo de hemorragia intraventricular en el prematuro atendido en nuestra Institución, correlacionando con la literatura y estudios previos. Sin embargo, se requiere de estudios prospectivos y analíticos para definir asociaciones como factores de riesgo en nuestra población de prematuros, lo cual se recomienda al Servicio y se encuentra en curso para un siguiente trabajo.
]]> La prevención de la hemorragia intraventricular en su forma grave (grado III y IV) y aún en las formas leve y moderada (grado I y II) es un reto para la medicina perinatal, debido a las secuelas a corto y largo plazo que ocasionan estas inclusive con compromiso vital; por lo que acciones para la prevención del parto pretérmino, el uso de esteroides prenatales en pacientes de riesgo, la vigilancia fetal intraparto, la decisión de la vía de nacimiento, el manejo de los problemas respiratorios, infecciosos, hemodinámicos, metabólicos y hematológicos en apego a las guías de manejo clínico, mejorarán el pronóstico a corto y largo plazo, y será de suma trascendencia médica, familiar y social.
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