Diseño de intervención y estaciones ECOE sobre alimentación del menor de dos años
Design of intervention and oser stations on feeding children under two years of age
Aguilar-Liendo A M1, Casanovas-Vargas Ma del C2, Zamora-Gutiérrez A3, Peñaranda-Nogales G4,
Vidal-A R5, Alejo-Pocoma J6, Alvarado-Cáceres R7, Vásquez S8
1 Médico Pediatra, Magisteren Nutrición Humana, Docente Investigador Titular, IINSAD, Facultad de Medicina, UMSA ]]>
2 Médico Pediatra, Magisteren Salud Pública, Coordinadora de Internado Rotatorio en Pediatría, UMSA
3 Médico Pediatra, Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría", Docente Titular Cátedra de Pediatría, UMSA.
4 Especializada en Enfermería Pediátrica en la Universidad del Valle de Cali, Colombia. Afiliada a la Sociedad de Enfermeras en Pediatría y
al Colegio de Enfermeras de Bolivia.
5 Médico Pediatra, Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría".
6 Magisteren Salud Pública Mención Epidemiología, Docente Investigador Titular IINSAD, Facultad de Medicina, UMSA
7 Médico Pediatra, Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría"
8 Médico Pediatra, Miembro de Cuidados Paliativos en Pediatría, Miembro del Comité de Nutrición del Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría"
Lugar donde se realizó la Investigación: En la rotación pediátrica de internado rotatorio, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Andrés
Autora para correspondencia: Dra. Ana María Aguilar Liendo, Instituto de Investigación en Salud y desarrollo, ]]>
Calle Claudio Sanjinézs/n frente al Instituto del Tórax, La Paz - Bolivia, Teléfono celular 71534122, ana.aguilar@umsalud.edu.bo
Recibido: 13/08/2019 Aceptado: 20/06/2020
Resumen
Objetivo: Probar una metodología de enseñanza-aprendizaje, instrumentos de medición y sistema de implementación de la ECOE en relación con lactancia materna, alimentación complementaria, crecimiento y consejería.
Material y Métodos: Se estudió la adquisición de competencias sobre alimentación en menores de dos años en internos de pediatría aplicando la evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE) antes y después del desarrollo de un proceso de enseñanza aprendizaje (PEA) estructurado. Se organizaron cuatro estaciones de evaluación de los aspectos centrales de alimentación y crecimiento, en un grupo de internos seleccionados al azar.
Resultados: Las cuatro estaciones de la ECOE se aplicaron sin dificultades antes y después del PEA. Los resultados mostraron una mejora en el rendimiento de los internos, de manera individual y de grupo; en este último las diferencias en la media fueron para alimentación complementaria pre 2,5 (DE 0,93) y post 5 (DE 2,39); consejería pre 5,75 (DE 1,49) y post 8,13 (DE 1,25); lactancia materna pre 12,63 (DE 2,5) y post 16,38 (DE 2) y velocidad de crecimiento pre 3,13 (DE 1,36) y post 3,38 (DE 0,92). Los resultados fueron estadísticamente significativos para los tres primeros rubros.
Conclusiones: En base a estos resultados se sugieren mejoras en el programa de enseñanza y se verifica la aplicabilidad de la ECOE en el internado del Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría.
Palabras Clave: Lactancia materna en medicina, Alimentación complementaria en medicina, ECOE para alimentación del menor de dos años
Objetive: To test a teaching-learning methodology, measurement tools and OSCE implementation system in relation to breastfeeding, complementary feeding, growth and counseling.
Methodology: The acquisition of competences was studied by applying objective structured clinical examination (OSCE) before and after the development of a structured teaching-learning process. Four assessment stations were organized considering central aspects on feeding and growth of children under two years of age, in a group of randomly selected students during medical internship.
Results: The four OSCE stations were applied without difficulties before and after the learning and teaching process. The results showed an improvement in the performance of interns, individually and in groups; in the latter, mean differences were: for complementary feeding pre 2.5 (SD 0.93) and post 5 (SD 2.39); counseling pre 5.75 (SD 1.49) and post 8.13 (SD 1.25); breastfeeding pre 12.63 (SD 2.5) and post 16.38 (SD 2) and growth velocity pre 3.13 (SD 1.36) and post 3.38 (SD 0.92). The results were statistically significant for the first three ítems.
Conclusions: Based on these results, the authors suggest improvements in the teaching program, and verify the applicability of the OSCE for the evaluation of rotatory internship at the Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uria.
Keywords: Breastfeeding in medicine, Complementary feeding in medicine, OSCE for feeding children under two years of age.
INTRODUCCIÓN
La alimentación inadecuada en la infancia produce alteraciones irreversibles del crecimiento y desarrollo, y predispone a enfermedades crónicas en las edades escolar y adulta incrementando el riesgo de muerte a cualquier edad. La base ideal de la alimentación en esta etapa de la vida es la lactancia materna inmediata, exclusiva por seis meses y prolongada hasta los dos años; con la introducción de alimentos sólidos a partir de los seis meses de edad en cantidad, calidad, consistencia y frecuencia adecuadas.1,2
]]> El escaso conocimiento de la familia sobre alimentación y los hábitos alimentarios no adecuados son factores que frecuentemente limitan la oferta de una dieta mínima aceptable a los menores de dos años.3, 4Las mejores intervenciones para mejorar estas prácticas se dan través de personal de salud bien informado y con alta motivación.5, 6 En situaciones donde existe contacto permanente de las madres con los servicios de salud7, es esencial que el personal de salud tenga conocimientos actualizados sobre las prácticas de alimentación del menor de dos años y mejor aún si esta competencia se adquiere durante su formación.
Actualmente la enseñanza en las escuelas de salud se basa en la adquisición de competencias8, 9, lo que ha motivado diferentes formas de enseñanza de pregrado10' las que combinan métodos para lograr mejores resultados. La verificación de la adquisición de competencias es un proceso complejo; al presente se aplica la evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE), que puede programarse para responder a diferentes objetivos y, aunque tiene ventajas como ser replicable, versátil y objetiva; se reconoce que no hay una sola estrategia de evaluación que proporcione toda la información requerida para evaluar una destreza clínica.11
Existe poca experiencia de la aplicación de la ECOE en el tema de alimentación infantil disponible en la literatura referenciada. Se han usado estaciones que califican toma de historia clínica, diagnóstico, manejo y consejería, análisis de causas de malnutrición, identificación de problemas de alimentación11; otra experiencia ha realizado evaluación a profundidad sobre habilidades en lactancia materna con 10 estaciones en un ambiente de simulación12, también se ha valorado competencias en lactancia materna y alimentación infantil en estudiantes de obstetricia.13
En la Facultad de Medicina de la UMSA las cátedras clínicas tienen sus planes de estudio elaborados en base a competencias, las que deben ser evaluadas durante y al final del curso en caso de pregrado, y al final de cada rotación en el internado rotatorio.14, 15
Este estudio presenta un modelo de proceso de enseñanza-aprendizaje (PEA) destinado a la adquisición de competencias y su medición a través de estaciones de evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE) en cuatro áreas: crecimiento, consejería, lactancia materna y alimentación complementaria16' 17' 18' 19' 20' 21, desarrollado en un grupo de internos, seleccionado al azar, que rotan por el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" de La Paz.
MATERIAL Y MÉTODOS
El objetivo del presente estudio fue probar una metodología de enseñanza-aprendizaje, instrumentos de medición y sistema de implementación de la ECOE en relación con lactancia materna, alimentación complementaria, crecimiento y consejería.
La población estuvo constituida por ocho internos, seleccionados al azar, del grupo de universitarios que cumplió con su internado rotatorio en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" durante julio y agosto de 2018.
]]> Se aplicaron metodologías de enseñanza-aprendizaje a todo el grupo de internos incluyendo a los ocho seleccionados. Las metodologías fueron:Clases teórico-prácticas que incluyeron sesiones sobre lactancia materna (técnicas de lactancia materna, dificultades comunes y problemas mamarios frecuentes); consejería (análisis de habilidades de consejería y repaso de todas las habilidades); evaluación de crecimiento (revisión del concepto de velocidad de crecimiento, análisis de crecimiento de niños/niñas hospitalizados); los diez principios orientadores de alimentación complementaria (preparación de alimentos para tres grupos etarios).20
Revisiones bibliográficas de artículos actualizados sobre lactancia materna y alimentación complementaria.22, 23
Elaboración de historia clínica pediátrica con énfasis en temas mencionados.
Página virtual de la Facultad de Medicina para internos de pediatría para rendir pruebas de conocimientos y ver instrucciones de tareas.
Las actividades educativas insertadas en las actividades rutinarias reglamentadas 18 incluyeron siete horas teóricas: con enseñanza de la historia clínica y diagnóstico presuntivo (una hora), revisión bibliográfica (cuatro horas), comunicación y consejería personal y grupal (una hora), técnicas de lactancia materna (media hora) y demostración de preparación de alimentos complementarios (media hora); y 25 horas prácticas correspondiendo a la elaboración de la historia clínica y planteamiento diagnóstico (cuatro horas), tratamiento y manejo del paciente (ocho horas, incluyendo somatometría y examen físico), seguimiento y evolución (cuatro horas), presentación de caso clínico (cuatro horas), comunicación y consejería personal y grupal (dos horas), técnicas de lactancia materna (una hora), preparación de alimentos complementarios, incluyendo Nutribebé® y chispitas nutricionales (dos horas). Estas actividades se realizaron en modalidad individual y grupal, presencial y en línea.
Con el objetivo de mejorar el cumplimiento de la metodología propuesta para los ocho internos seleccionados, se eligió un sistema de tutoría24, que pueda proporcionar apoyo a las necesidades académicas. Las funciones asignadas a las tutoras, en concordancia con lo descrito en la literatura27, 25 incluyeron: i) Proporcionar orientación y apoyo para lograr competencias en las áreas de alimentación y crecimiento en el menor de dos años ii) Seguimiento al cumplimento de actividades incluidas en el PEA iii) Identificar problemas de aprendizaje y ayudar a resolverlos iv) Evaluar y calificar el cumplimiento de tareas específicas.
La evaluación del PEA utilizado incluyó: entrevistas a internos y tutoras, medición cuantitativa de competencias aplicando la ECOE.26, 27
La ECOE fue organizada siguiendo los lineamientos establecidos en otras cátedras de la Facultad de Medicina de la UMSA e internacionalmente28, 29, incluyó estaciones para que cada estudiante tenga oportunidad de demostrar competencias relacionadas con lactancia materna, alimentación complementaria, valoración del crecimiento lineal y diagnóstico de velocidad de crecimiento, y consejería. Se decidió tener cuatro estaciones considerando los aspectos más importantes relacionados a alimentación y crecimiento de los niños y su impacto en la supervivencia y calidad de vida de niños y adolescentes18,19,21,22,23,24,25, cada uno de los temas a ser evaluados requería alrededor de 15 minutos para ser completado, en consecuencia, cada interno debía rotar por las cuatro estaciones en una hora.
Las estaciones se diseñaron para evaluar las siguientes competencias:
]]>• En consejería: el uso las 12 habilidades de escucha y aprendizaje (6 habilidades), refuerzo de confianza y apoyo (6 habilidades).
• En lactancia materna: identificación de 4 puntos clave de agarre, 4 puntos clave de posición y evaluación de problemas mamarios.
• En alimentación complementaria: identificación de alimentos, recomendando cantidad, consistencia, variedad y frecuencia de alimentos para la dieta diaria de dos niños de diferentes grupos de edad, utilizando alimentos de plástico.
• En crecimiento: estudio de la gráfica de crecimiento de algunos niños, determinación de la velocidad de crecimiento y diagnóstico del estado nutricional de cada caso.
En cada estación se contó con un/a evaluador/a u observador/a, que era una persona con experiencia en el área alimentario-nutricional y consejería; en la estación de consejería se contó además con una persona que cumplía con el rol de madre con un libreto específico.
Los datos de las pruebas fueron recolectados inicialmente en una planilla Excel, para luego ser importados y procesados en el programa estadístico IBM SPSS statistics v.24.
Para el análisis estadístico de los datos se realizaron: tablas de frecuencias, para describir el cumplimiento de tareas específicas por interno/a y funciones de tutoría; además de medidas de resumen para los puntajes obtenidos en área pre y post test por dimensión. Se utilizaron tablas de doble entrada para comparar el porcentaje de calificación obtenida en cada una de las estaciones pre y post PEA. Finalmente, para determinar la significancia estadística de la diferencia del post y pre test se utilizó la prueba de t de Student de muestras relacionadas.
RESULTADOS
]]> El estudio se realizó en el tiempo previsto. El PEA propuesto se desarrolló con todos los internos que rotaron por el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" durante los meses de julio y agosto 2018. Los ocho internos seleccionados participaron de todas las actividades de la rotación con un cumplimiento de 100% de las clases teóricas y 73 % de las prácticas; el detalle por interno se muestra en el Cuadro N° 1.En cuanto al cumplimiento de las funciones de la tutoría el contacto entre tutoras e internos fue por medios de comunicación virtual, y solamente un interno se benefició de orientación, apoyo y monitoreo de actividades de forma presencial.
Según las tutoras, el contacto escaso con los internos se debió mayormente a la falta de tiempo de parte de estos, por las funciones diversas que deben cumplir durante su rotación, muchas de estas no necesariamente académicas. Se menciona también incompatibilidad horaria entre tutoras e internos. Las dificultades de comunicación mejoraron con el establecimiento de un sistema más fluido en acceso a la página Web de internado por las tutoras y contacto entre tutoras e internos mediante WhatsApp.
El desempeño individual en las estaciones de la ECOE (Cuadro N° 2) muestra un mejor rendimiento grupal en la evaluación posterior al PEA, solo un interno logró obtener la nota óptima en la estación de alimentación complementaria, cuatro internos bajaron su puntaje en las estaciones de alimentación complementaria (1), lactancia materna (1) y crecimiento (2). El interno No 4 logró la mayor diferencia de puntajes.
Para el análisis grupal en función a valores numéricos de rendimiento se procedió a describir y comparar los promedios obtenidos según las estaciones de la ECOE, antes y después del PEA (cuadros N° 3 y 4).
El cuadro N° 3 muestra que el promedio más alto en las pruebas iniciales corresponde a lactancia materna con 12,6 puntos, de igual manera en el caso de la mediana con 13 puntos. En el post también ocurre el mismo comportamiento (media=16,38 y mediana=16,5). Respecto a las diferencias de la media, el componente de lactancia materna muestra más amplitud con 3,75 puntos por encima del resto.
La prueba de t de Student para muestras dependientes mostró una diferencia estadísticamente significativa entre el pre y post PEA en las calificaciones del grupo de estudiantes evaluados: 2,5 para alimentación complementaria; 2,3 en consejería y 3,75 para lactancia materna (cuadro N° 4).
]]>
DISCUSIÓN
La ECOE es considerada como el estándar de oro para la evaluación de competencias tanto en el pregrado como en el postgrado30, y su aplicación ha sido establecida en algunas escuelas de medicina en diferentes países14'17'33'31'32'33'34. El presente estudio muestra una primera experiencia de la aplicación de la ECOE en el tema de alimentación del menor de dos años, antes y después de un PEA inserto al plan de trabajo regular del internado rotatorio en pediatría en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría".
La aplicación del PEA propuesto ha mejorado las competencias del grupo de internos; como se ha visto en otros estudios al aplicar una metodología educativa enfocada a temas prioritarios en internado35, pese a que en el caso acá informado el PEA no se cumplió en su totalidad.
Los principales factores que han limitado el cumplimiento mencionados son: la falta de reconocimiento de la condición de "personal en formación" de los internos por parte del personal hospitalario, que hace que los internos deban cumplir actividades asistenciales menores en desmedro de las actividades educativas programadas; y la deficiente organización del tiempo de los internos que afecta el cumplimiento de las actividades educativas. Esta situación se informó en otros modelos educativos para internado35 donde se muestra que la implementación del PEA toma largo plazo, y es dependiente de la organización del hospital o de los servicios de salud donde se desarrolla.
La aplicación de este estudio permite aportar un PEA mejorado, priorizando lo educativo dentro de la rutina de actividades cotidianas hospitalarias; este PEA incluye por un lado, siete horas teóricas, con enseñanza de la historia clínica y diagnóstico presuntivo (una hora), revisión bibliográfica (cuatro horas), comunicación y consejería personal y grupal (una hora), técnicas de lactancia materna (media hora) y demostración de preparación de alimentos complementarios (media hora); y por otro, 12 horas prácticas correspondiendo a la elaboración de la historia clínica y planteamiento diagnóstico (una y media horas), tratamiento y manejo del paciente (dos horas, incluyendo somatometría y examen físico), seguimiento y evolución (una y media horas), presentación de caso clínico (dos horas), comunicación y consejería personal y grupal (dos horas), técnicas de lactancia materna (una hora), preparación de alimentos complementarios, incluyendo Nutribebé® y chispitas nutricionales (dos horas). Las actividades deben realizarse en modalidad individual y grupal, presencial y en línea
CONCLUSIONES
Las estaciones de la ECOE aplicada han permitido medir las competencias más relevantes en alimentación, nutrición y crecimiento del menor de dos años, en condiciones reales en internos del Hospital del Niño.
]]> Se pueden mejorar las estaciones de la ECOE aplicadas en el estudio para su utilización sistemática en el internado de pediatría. En "alimentación complementaria" se ha sugerido el uso de alimentos reales para su preparación in situ, así como la demostración de preparación de suplementos distribuidos en el sistema de salud. En "vigilancia de crecimiento" el tiempo asignado permite el uso de herramientas electrónicas que facilitan al interno la evaluación de crecimiento, el diagnostico de desnutrición y mejorar los consejos brindados a la madre. Finalmente, el estudio contribuye a mostrar la importancia de un PEA estructurado y la factibilidad de la implementación de la ECOE para verificar la adquisición de competencias sobre alimentación en los internos de pediatría
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