Cuidado intensivo en un centro de trauma
Intensive care in a trauma center
Viruez-Soto JA*, Valdez-Aliendre J*, Chuquimia-Rodríguez G*, Soliz-Hurtado M*, Lequipe-Mamani C*
Zegarrundo-Bustos E*, Jiris-Quinteros J**, Vera-Carrasco O***
* Médico Intensivista del Centro de Trauma - Hospital Corazón de Jesús, El Alto, La Paz (Bolivia) ]]>
Resumen
]]> Objetivo: El traumatismo grave es la causa principal de muerte en pacientes menores de 40 años, siendo el trauma craneoencefálico la primera causa de discapacidad severa, mientras que la hemorragia se mantiene como principal causa prevenible de muerte. El objetivo del presente trabajo es describir la casuística de los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Centro de Trauma "Hospital Corazón de Jesús" de la ciudad de El Alto en La Paz (Bolivia).Metodología: Estudio retrospectivo. Se incluyen todos los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Centro de Trauma "Hospital Corazón de Jesús", Unidad Polivalente, ingresados en el periodo 01 Octubre 2016-01 Abril de 2019.
Resultados: Se ingresaron 485 pacientes, 273 (56%) varones así como 212 (44%) mujeres, la sobrevida llega al 91 % y el 9% de mortalidad corregida. La media de edad corresponde a 48 años (desviación estándar 19 años), la media de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos es de 112 horas (desviación estándar 87 horas). La mayor parte de pacientes proviene del Servicio de Urgencias y Quirófano, con diagnósticos de trauma craneoencefálico grave y hemorragia secundaria a trauma.
Conclusión: Este estudio muestra la casuística de una Unidad de Cuidados Intensivos de un Centro de Trauma, resultando imperativo describir la casuística concerniente a nuestros Centros Asistenciales con fines de la realización de investigación ulterior de forma multicéntrica.
Palabras clave: Trauma, cuidados intensivos, sobrevida, mortalidad corregida
Abstract
Objective: Severe trauma is leading cause of death in patients younger than 40 years, traumatic brain injury is also the leading cause of severe disability, while hemorrhage remains as main cause of preventable death. The objective of this paper is to describe the casuistic of patients treated in the Intensive Care Unit of Trauma Center "Hospital Corazón de Jesús" of El Alto City in La Paz (Bolivia).
Methodology: Retrospective study. Includes al l patients admittedat Intensive Care Unit, Polyvalent Unit, during the period 01 October 2016-01 April2019.
Results: 485 patients were admitted, 273 (56%) male and 212 (44%) female, survival reaches 91% and 9% ofadjusted mortality. Mean age is 48 years (standard deviation 19 years), mean length-of-stay in Intensive Care Unit is 112 hours (standard deviation 87 hours). The majority ofpatients arrived from the Emergency Department and Operating Room, with main diagnoses of severe traumatic brain injury and hemorrhage secondary to trauma.
Conclusion: This study shows the casuistic ofan Intensive Care Unit ofa Trauma Center, resulting imperative to describe the casuistic of other Hospitals forthepurpose ofconducting further multicentric research.
]]> Keywords: Trauma, intensive care, survival, adjusted mortality
INTRODUCCIÓN
El traumatismo grave es la causa principal de muerte en pacientes menores de 40 años, siendo el trauma craneoencefálico la primera causa de discapacidad severa, mientras que la hemorragia se mantiene como principal causa prevenible de muerte. La epidemiología del trauma cambia de forma constante ya que las lesiones en los adultos mayores se encuentran en ascenso en los países desarrollados mientras que la carga del trauma grave debido a accidente automovilístico se encuentra en ascenso en los países en vías de desarrollo.1,2 El cuidado del paciente de trauma también ha cambiado de forma dramática durante la pasada década, en gran parte por la importante investigación que se lleva a cabo en relación a trauma craneoencefálico y hemorragia como principales entidades. Dentro de la conducta, actualmente debe considerarse tanto la reanimación con control de daños así como la cirugía de control de daños. El alcanzar un control temprano de la hemorragia es un proceso que incluye los conceptos de enfoque multidisciplinario, hipotensión permisiva (excepto en casos de trauma craneoencefálico), estrategia restrictiva de reemplazo de volumen, protocolo de transfusión masiva y administración temprana de ácido tranexámico en pacientes con hemorragia por trauma. Mientras que algunos pacientes se recuperan de forma rápida y sin secuelas, muchos otros tienen un curso clínico prolongado, cursando con infecciones durante su estadía y quedando de forma permanente con algún tipo de discapacidad de por vida.1,3 En cuanto a las trasfusiones sanguíneas en los pacientes con trauma, el estudio multicéntrico aleatorizado PROPPR demostró que la relación 1:1:2 con concentrado eritrocitario en contraste a la relación 1:1:1 podría disminuir la mortalidad temprana; sin embargo, ante la falta de evidencia aún se recomienda ésta última estrategia de relación entre concentrado plaquetario:plasma fresco:paquete globular.4,5 Así también se sugiere ofrecer una mayoratención a latromboelastografía para la decisión de transfusiones sanguíneas. Por otro lado la hipotermia en el tratamiento del trauma craneoencefálico no debe ser considerada como un estándar del tratamiento, así como la craniectomía descompresiva se ofrece como una opción terapéutica importante sobre todo para pacientes jóvenes.1,6 La profilaxis y el tratamiento del delirio con medidas farmacológicas y no farmacológicas es un acápite que siempre debe ser tomado en cuenta.1 El trauma de tórax, ocurre hasta en el 70% del contexto de politraumatismos, el 46,5% corresponde a siniestros de tránsito, generalmente involucrando a pacientes jóvenes con mortalidad de hasta 30%.7,8 Las interacciones entre el cerebro y los pulmones ahora son mejor entendidas aunque no se encuentran completamente dilucidadas, sobre todo en relación al tratamiento temprano empírico de neumonías nosocomiales, la aplicación de estrategiasprotectivasdeventilaciónmecánica,así como controversias dentro del uso de corticoides por lo que se menciona actualmente que dosis bajas de hidrocortisona pueden mejorar la evolución en pacientes con neumonía nosocomial en pacientes de trauma. La depuración renal incrementada es una condición caracterizada por una depuración suprafisiológica ligada a un estado proinflamatorio sistémico resultante en un estado hemodinámico hiperdinámico, resistencia vascular sistémica disminuida y flujo renal sanguíneo incrementado; lo cual puede resultar en concentraciones subterapéuticas de antimicrobianos y fracaso terapéutico, en pacientes de trauma, por lo que se recomienda la titulación de fármacos según niveles plasmáticos terapéuticos.1,9 La depuración de lactato también se ha sugerido como un indicador de pronóstico en pacientes de trauma dentro de los estados de choque.10 Como puede evidenciarse, la extrema heterogeneidad de la población del trauma así como la diversidad de sus lesiones, son un reto interesante para la investigación, incluso en el terreno de los cuidados paliativos.11
El objetivo del presente trabajo es describir la casuística de los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Centro de Trauma "Hospital Corazón de Jesús" de la ciudad de El Alto en La Paz (Bolivia).
METODOLOGÍA (casuística)
Estudio retrospectivo. Se incluyen todos los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Centro de Trauma "Hospital Corazón de Jesús", Unidad Polivalente, ingresados en el periodo 01 Octubre 2016-01 Abril de 2019, los pacientes recibieron el tratamiento correspondiente a su patología según las Normas Nacionales de Atención Clínica y literatura internacional a cada cuadro. Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva y creación de una base de datos en el programa SPSS 18. El estudio cuenta con la aprobación por el Comité de Ética Hospitalario.
]]> RESULTADOS
Se ingresaron 485 pacientes, 273 (56%) varones y 212 (44%) mujeres. Solicitaron el alta voluntaria por motivos familiares 109 casos (22%). De estos 376 pacientes restantes que quedaron internados hasta el desenlace final, 25 pacientes fallecieron dentro las primeras 24 horas, obteniéndose un total de 351 pacientes en el periodo de estudio, con 318 supervivientes (91 %) y 33 fallecidos (9%), éstos últimos correspondientes a la mortalidad corregida. En el Cuadro 1 se evidencia la edad y el tiempo de internación de los pacientes.
En el Cuadro 2 se evidencia el Servicio de origen de los pacientes.
De los 485 casos admitidos, 245 (51%) corresponden a casos de trauma, de los cuales los diagnósticos más frecuentes se encuentran en el Cuadro 3.
Las comorbilidades más frecuentes fueron: diabetes mellitus tipo 2 en 34 casos (7%), hipertensión arterial sistémica en 25 casos (5%) e insuficiencia cardiaca crónica en 8 casos (2%). En el Cuadro 4 se evidencia las causas de defunción registradas.
]]> DISCUSIÓN
El estudio revela varios datos importantes, ya que el tratarse de la casuística de un importante Hospital de la ciudad de El Alto, se evidencia el alto flujo de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro medio, destacando la gran afluencia de pacientes de trauma para una Unidad de Cuidados Intensivos polivalente, justificando al actual "Centro de Trauma - Hospital Corazón de Jesús" la razón de esta denominación, con una adecuada sobrevida, incluso más favorable que otras Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes,12 tomando en cuenta que la gran parte de los pacientes ingresados provienen del Servicio de Emergencias así como Quirófano demostrando la naturaleza quirúrgica de los pacientes de trauma.13 Finalmente cabe destacar, tal como lo menciona la literatura consultada, la preponderancia de casos de trauma craneoencefálico así como hemorragia secundaria a trauma como causas principales de ingreso a este "Centro de Trauma".
CONCLUSIÓN
Resulta imperativo describir la casuística concerniente a nuestros Centros Asistenciales, en el caso en particular de una Unidad de Cuidados Intensivos con preponderancia de pacientes atendidos de forma secundaria a trauma, en la ciudad de El Alto, segunda ciudad más poblada de Bolivia. De forma ulterior se recomienda la realización de estudios que analicen los factores asociados a mejor evolución en cada grupo de pacientes según motivo de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.
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