Evaluación funcional y radiológica del tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular, mediante técnica phemister modificada vs técnica 4 suturas
Functional and radiological assessment of the surgical treatment of the acromioclavicular luxation, by means of modified technique phemister vs technical 4 sutures
Durán-Calle J J1, Crispin-Nina D2
1Médico Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología - Servicio de Emergencias - Hospital Obrero N° 1 - C.N.S. Licenciado en Ciencias de la Educación - Mención Psicopedagogía.
2Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia - Hospital Municipal Los Pinos. ]]>
Autor para correspondencia: Dr. Juan José Duran Calle, Servicio de Traumatología y Ortopedia, Hospital Obrero N° 1, Caja Nacional de Salud, Av. Brasil 1745. La Paz, Bolivia,jjdc705@gmail.comRECIBIDO: 16/10/2017 ACEPTADO: 13/07/2018
ABSTRACT
INTRODUCTION: The injury of the clavicular acromion joint is one of the most frequent, perhaps because of its subcutaneous position and the relative scarcity of the muscles that protect it. They usually occur at sporting events, but they are also common in accidents or high impact traumas. They are produced by an indirect mechanism, usually by falling sideways on the shoulder, applying a lateral forcé in the acromion.
OBJECTIVE: Determining the functional and radiological results in patients submitted to surgical treatment of luxation clavicular acromion with engineering modified Phemister vs technical 4 sutures.
MATERIAL AND METHODS: Case series study. 59 patients were studied of both sexes from 20 to 70 years of age, inpatients in the service of Traumatology and Orthopedic of the Hospital Obrero No 1, overthe course ofthe 1 one belonging to Januaryto December31 the year 2013. The functional (Imatani's Test) and radiological assessment of 55 patients operated on with the modified technique of Phemister and of 4 patients operated on with the technique accomplished 4 sutures itself.
RESULTS: The patients operated on with the modified technique of Phemister obtained the functional results: 40,0 % excellent, 38,2 % good, 18,2 % acceptable and 3,6 % poor; And radiological: 87,3 % acceptable, 10,9 % poor and 1,9 % relapsing. And the patients operated on with the technique 4 sutures obtained functional results: 75,0 % excellent, 25,0 % good, 0,0 % acceptable and 0,0 % poor; And radiological: 100 % acceptable.
CONCLUSIONS: It is observed a superiority of the technique 4 linked in relation to the modified Phemister technique, with respect to the functional and radiological results.
KEYWORDS: Acromioclavicular luxation, surgical technologist, functional assessment, radiological assessment.
INTRODUCCIÓN: La lesión de la articulación acromio clavicular es una de las más frecuentes, quizás por su posición subcutánea y la relativa escasez de músculos que la protegen. Generalmente se producen en eventos deportivos, pero también son comunes en accidentes o traumas de alto impacto. Se producen por un mecanismo indirecto, generalmente al caer de costado sobre el hombro, aplicándose una fuerza lateral en el acromion.
OBJETIVO: Determinar los resultados funcionales y radiológicos en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de luxación acromio-clavicular con técnica Phemister modificada vs técnica 4 suturas.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio serie de casos. Se estudiaron 59 pacientes de ambos sexos de 20 a 70 años de edad, internados en el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Obrero N° 1, durante el periodo del 1° de enero al 31 de diciembre del año 2013. Se realizó la valoración funcional (Test de Imatani) y radiológica de 55 pacientes operados con la técnica de Phemister modificada y de 4 pacientes operados con la técnica 4 suturas.
RESULTADOS: Los pacientes operados con la técnica de Phemister modificada obtuvieron los resultados funcionales: 40.0% excelente, 38.2% bueno, 18.2% aceptable y 3.6% pobre; y radiológicos: 87.3% aceptable, 10.9% pobre y 1.9% recidiva. Y los pacientes operados con la técnica 4 suturas obtuvieron resultados funcionales: 75.0% excelente, 25.0% bueno, 0.0% aceptable y 0.0% pobre; y radiológicos: 100% aceptable.
CONCLUSIÓN: Se observa una superioridad de la técnica 4 lazadas respecto a la técnica Phemister modificada, en lo que respecta tanto a los resultados funcionales como los radiológicos.
PALABRAS CLAVE: Luxación acromioclavicular, técnica quirúrgica, valoración funcional, valoración radiológica.
INTRODUCCIÓN
]]> La luxación de la articulación acromio-clavicular ha sido un tema de controversia desde los tiempos de Hipócrates (460-377 a.C.). Galeno (129-199 d.C.) prestando atención a Hipócrates, diagnosticó su propia luxación acromio-clavicular durante la lucha en la palestra, así como también se trató en base a vendajes ajustados que retenían su clavícula saliente en su lugar, mientras reposaba su brazo en un cabestrillo, sin embargo, abandono el tratamiento precozmente, porque le resultaba incómodo(1, 2).Se clasifican en 6 tipos según Rockwood: Tipo I: Esguince de los ligamentos acromio claviculares. La articulación se mantiene estable y no hay cambios radiográficos. Tipo II. Disrupción de los ligamentos acromio claviculares, con indemnidad de los coracoclaviculares. Puede haber cierta inestabilidad en el plano horizontal y en las radiografías antero posteriores hay menos de un 25% de luxación. Tipo III: disrupción total de los ligamentos acromio claviculares y coracoclaviculares. La articulación esta groseramente inestable y hay una luxación del 25 al 100 % en las proyecciones antero posteriores de la radiografía. Pueden ser vistas con mejor claridad en las proyecciones axilares. Tipo IV: es la luxación posterior del extremo distal de la clavícula. Tipo V: es una forma más severa del tipo III, con ruptura de la fascia delto-trapecial. Tipo VI: son muy raras. La clavícula se luxa en posición inferior y queda alojada en posición sub-coracoides (3, 4).
Clínicamente se puede observar: Signo de la falsa charretera: es una saliencia que a veces no es evidente por lo cual, para que se manifieste a veces es necesario pedirle al paciente que levante un objeto de 5 kilos en cada mano. La saliencia se exagera o evidencia y se puede sacar una radiografía de frente de ambos hombros para comparar. Signo de la tecla: Es cuando al deprimir la saliencia, ésta desaparece, reapareciendo al soltar la clavícula(5, 6).
La radiografía AP es la proyección estándar a solicitar, aunque no es la mejor proyección, ya que la articulación se ve sobrepenetrada y oblicua. La proyección de Zanka es más apropiada. Es indispensable que el paciente este con los brazos colgando al costado del cuerpo. Algunos autores proponen las radiografías por stress, pero estas últimas no han demostrado ser más eficientes (7).
El tratamiento varía según el tipo de luxación. Las de tipo I y II se tratan sintomáticamente. Las de tipo III es controversial. Las luxaciones de tipo IV y V requieren reducción abierta por el riesgo que implica el extremo distal de la clavícula luxado (8).
La técnica Phemister modificada consiste en: paciente se coloca en posición semi-sentada, con el brazo colgando fuera de la mesa ortopédica. La incisión debe exponer la articulación acromio-clavicular. Suele ser una incisión curvada anterior o en "S" itálica. El disco articular suele estar roto y bloqueado, lo que impide la reducción, se debe extirpar junto con cualquier estructura interpuesta. Posteriormente, se referencian los ligamentos coracoclaviculares rotos con puntos de colchonero, pero no se deben anudar. El siguiente tiempo quirúrgico, consiste en estabilizar la articulación acromio-clavicular con 2 agujas de Kirschner. Una de las distintas modificaciones sobre la técnica Phemister original consiste en la colocación de un alambre de cerclaje tipo obenque para la estabilidad suplementaria. Por último se repara la cápsula y los ligamentos acromio-claviculares y se anudan las suturas de los ligamentos coracoclaviculares, previamente referenciadas (9, 10).
La técnica de las 4 suturas por otra parte, consta de cuatro pasos: Dos pasos de reparación anatómica (reparación del ligamento conoides y el ligamento trapezoide y reparación de la articulación acromio-clavicular) y dos pasos de refuerzo anatómico (refuerzo coraco-clavicular y refuerzo con el músculo trapecio). Se realiza una vía de abordaje centrada a nivel de la clavícula en su tercio distal, hasta su unión con el acromion, de alrededor de 5 cm de longitud. Sutura de ligamentos conoide y trapezoide: Se levanta la clavícula con un gancho y se observan por debajo los ligamentos conoides y trapezoides rotos y desflecados, se procede a realizar su sutura con material reabsorbible y se dejan las suturas sin ajustar. (Figura N° 1).
Refuerzo coracoclavicular: Se pasa un clamp de Satinsky por debajo de la apófisis coracoides pegada a la base y cara inferior de dicha apófisis, recordando que por debajo de ella transcurre el plexo braquial. Posteriormente se sujetan y pasan las Suturas de PDS trenzado por debajo y por detrás de la clavícula. Tampoco se ajusta la sutura. (Figura N° 2).
]]>Sutura de la articulación acromioclavicular:
Se realiza primero orificios en la cara articular del extremo distal de la clavícula, en la parte media de la articulación, a 1 cm uno de otro, con una clavija o mecha de 1,5 mm, saliendo en la cara superior y dorsal de la clavícula y también a 1 cm del borde y entre ellos. El mismo procedimiento se efectúa en el acromion, respetando las distancias de 1 cm. Se pasa entonces la sutura que llamamos del doble tejadillo. Se utiliza sutura irreabsorbible. Para continuar con el paso 4 es necesario realizar el ajuste de las suturas: primero el ajuste del refuerzo coracoclavicular, luego el ajuste de las dos lazadas de PDS trenzado, ajuste de las suturas acromio-claviculares. (Figura N° 3).
Refuerzo muscular: Se sutura las fibras anteriores del deltoides y las fibras del músculo trapecio "en solapa", mediante puntos especiales en "U" con sutura reabsorbible; luego se pasa cerca del borde libre del músculo trapecio rebatiéndose el punto inmediatamente hacia el músculo pectoral, también a 1 cm desde la profundidad hacia la periferia. Se los anuda observando que, al imbricarse una sutura sobre otra, queda volando un colgajo, el cual también se sutura con puntos que se colocan en el medio de cada punto de la hilera anterior (11). (Figura N° 4).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se pretendió establecer las características de los resultados funcionales y radiológicos del tratamiento quirúrgico de la luxación acromio-clavicular en sus variedades: técnica Phemister
modificada vs técnica 4 suturas; el diseño de investigación, consiste un estudio de serie de casos (12, 13).
Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico clínico y radiológico de luxación acromio-clavicular, Pacientes operados en el periodo comprendido entre el 1o de Enero hasta el 31 de Diciembre del 2013, Pacientes operados con la técnica Phemister modificada, Pacientes operados con la técnica 4 suturas.
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Criterios de exclusión: Pacientes operados fuera del periodo de tiempo establecido, Pacientes sin control post-operatorio en consultorio externo, Pacientes que no cuentan con expediente clínico completo, Pacientes que no realizaron control radiográfico después del 1er mes de ser operados, Pacientes con un post-operatorio menor a 1 mes.
Hipótesis: Se obtienen mejores resultados funcionales y radiológicos con la técnica Phemister modificada que con la técnica 4 lazadas para el tratamiento de las luxaciones acromio- claviculares.
Variables: Se detallan en el cuadro N° 1.
Sujetos: Pacientes de ambos sexos.
Universo: 67 pacientes con diagnóstico de luxación acromio-clavicular, internados en el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Obrero N° 1, durante el periodo del 1° de enero al 31 de diciembre del año 2013.
Muestra: Se toma en cuenta a la totalidad de pacientes que cumplen con los requisitos que implican los criterios de inclusión y exclusión, cuyo número es de 59 (88,1%); 8 pacientes fueron excluidos, 4 por que a la fecha de revisión del expediente clínico, no había realizado control por consultorio externo, 2 por falta de expediente clínico y 2 por no haber realizado control radiográfico.
RESULTADOS
]]> De los 59 pacientes estudiados se obtuvieron los siguientes resultados: La población con mayor frecuencia afectada, de acuerdo a género es la masculina (93.2%). La población con mayor frecuencia afectada, de acuerdo a grupo etáreo es la que corresponde a las edades de entre los 20 a 29 años (59.3%). El mecanismo lesional que produce luxación acromio-clavicular con mayor frecuencia es el accidente Fortuito (49.2%). El tipo de luxación acromio-clavicular (Rockwood) que se produce con mayor frecuencia es el III (83.1%).El número de pacientes con luxación acromio-clavicular, tratados mediante la técnica Phemister modificada es de 55 (93.2%).
El número de pacientes con luxación acromio-clavicular, tratados mediante la técnica 4 suturas es de 4 (6.8%).
La cantidad de días de internación post-operatorio promedio en pacientes operados con la técnica Phemister modificada es de 1.1 y con la técnica 4 lazadas es de 3.8. La complicación post-operatoria más frecuente, en pacientes operados con la técnica Phemister modificada es el dolor (70.9%) y con la técnica 4 suturas es la limitación funcional (75.4%).
DISCUSIÓN
El presente estudio revela que la mayoría de los pacientes con esta afección, son operados mediante la técnica Phemister modificada en desmedro de la técnica de las 4 suturas, cuyo número representa un déficit de representatividad, sin embargo podemos avizorar que esta última técnica puede representar una alternativa eficiente en cuanto a tratamiento quirúrgico se refiere.
La comparación de estos números con literatura de similares características en distintos contextos hubiera sido ideal para apoyar o refutar el presente, sin embargo no se pudo concretar por la ausencia de los mismos.
CONCLUSIÓN
]]> Por los resultados obtenidos se observa una superioridad de la técnica 4 lazadas vs la técnica Phemister modificada, en lo que respecta a los resultados funcionales (40.0% excelente, 38.2% bueno, 18.2% aceptable y 3.6% pobre vs 75.0% excelente, 25.0% bueno, 0.0% aceptable y 0.0% pobre) y radiológicos (87.3% aceptable, 10.9% pobre y 1.9% recidiva vs 100% aceptable).
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la presente investigación.
REFERENCIAS
1. Pidhorz L, Pidhorz LE, Brechet I. Traumatismos de la cintura escapular. París: Enciclopedia Médico-Quirúrgica Elsevier; 2004. P. 15-19. [ Links ]
2. Ramos Vértiz JR. Elementos de Traumatología y Ortopedia. 3a ed. Buenos Aires: E.C.T.A.; 2009. [ Links ]
3. Campbell, Canale ST, Beaty JH. Cirugía Ortopédica, 11a ed. México: Marbán; 2011. [ Links ]
4. Rockwood & Green's. Fracturas en el adulto. 5a ed. México: Marbán; 2006. [ Links ]
5. Avikainen V, Ranki P, Turunen M, et al. Acromioclavicular complete dislocation. Ann Chir Gynaecol. 1979; 68: 117-20. [ Links ]
6. FukudaK, CraigEV, Kain-NamA, etal. Biomechanicalstudyoftheligamentoussystem oftheacromioclavicular joint. J Bone Joint Surg (Am). 1986; 68: 434-40. [ Links ]
7. Silberman FS, Varaona O. Ortopedia y traumatología. 2a ed. Buenos Aires: Panamericana; 2003. [ Links ]
8. Kennedy JC, Cameron H. Complete dislocation of the acromioclavicular joint. J. Bone Joint Surg. 1954; 36: 206-8. [ Links ]
9. Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Estabilización de luxaciones agudas tipo III de la articulación acromio -clavicular. Ann Chir Gynaecol. 2012; 18(3). [ Links ]
10. Phemister DB. The treatment of dislocation of the acromioclavicular joint by open reduction and threaded-wire fixation. J Bone Joint Surg (Am). 1942; 24: 166-8. [ Links ]
11. Bruchmann G. Luxación acromio-clavicular, Técnica de las cuatro suturas. Rev. Asociación Argentina de Ortopedia y traumatología. 2009; 74: 40-47. [ Links ]
12. Calero Pérez M. Técnicas de Estudio e Investigación. Lima - Perú: San Marcos; 1992. [ Links ]
13. Hernández Sampieri R, Fernández Collado C, Baptista Lucio P. Metodología de la Investigación. México: McGraw Hill; 1998. [ Links ]
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