Escala De Adecuación Cultural Para La Atencion Del Parto, Patacamaya, La Paz-Bolivia
Scale Of Fitness Cultural For The Care Of The Birth, Patacamaya, La Paz - Bolivia
Dr. Alejo Pocoma Jimmy*, Dra. Canelas Avendaño Gladis**
Lugar donde se realizó la investigación:Patacamaya, La Paz, Bolivia.
Autor para correspondencia: Jimmy Alejo Pocoma jimmyalejo77@gmail.com
RECIBIDO: 03/03/2017 ACEPTADO: 19/05/2017
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RESUMEN
OBJETIVO
Desarrollar y validar una escala de adecuación cultural para la atención del parto en establecimientos de salud, población de Patacamaya, Departamento de La Paz, 2015
METODO
Es un estudio cualitativo y cuantitativo, de validación de un instrumento documental. La primera etapa cualitativa corresponde a la validez de contenido, que abarcó la Fase I y parte de la Fase II del proyecto, donde se estableció la composición del instrumento determinando el número de ítems. La segunda etapa (Fase III y IV) fue enteramente cuantitativa consistente en determinar la validez de constructo, fiabilidad, estabilidad, criterio y rendimiento del instrumento.
RESULTADOS
Se desarrolló y validó un instrumento que mide la adecuación cultural del parto para establecimientos de salud.Consta de 20 ítems y 4 dominios o dimensiones, tiene 5 ítems asignados para cada dominio considerando todo el proceso del parto de acuerdo a las costumbres locales de Patacamaya, su valor final es la existencia o no de adecuación cultural en la atención del parto. La fiabilidad del instrumento Ítem - total fue de 93% (alfa de Cronbach = 0,933),la fiabilidad dominio total fue 91% (alfa de Cronbach = 0,913), la fiabilidad dominio total rotada fue también aceptable (alfa de Cronbach = 0,904), estabilidad aceptable (índice de Kappa de Cohen 0,50 p valor = 0,008), concordancia entre operadores; con una sensibilidad de 71,4% y una especificidad de 78,6%.
CONCLUSIONES
]]> El instrumento tiene una fiabilidad alta con una cifra cercana a la unidad con una estabilidad aceptable.PALABRAS CLAVES Adecuación cultural, Parto, Escala
ABSTRACT
OBJECTIVE
Develop and validate a scale of cultural adequacy for delivery care in health facilities, population of Patacamaya, Department of La Paz, 2015
METHOD
It is a qualitative and quantitative study, validation ofa documentary instrument. The first qualitative stage corresponds to the validity of content, which included Phase I and part of Phase II of the project, where the composition of the instrument was established determining the number of items. The second stage (Phase III and IV) was entirely quantitative consisting of determining the construct validity, reliability, stability, criterion and performance of the instrument.
RESULTS
It was developed and validated an instrument that measures the cultural adequacy of childbirth for health facilities. It consists of 20 items and 4 domains or dimensions, has 5 items assigned to each domain considering the entire process of childbirth according to the local customs of Patacamaya, its final value is the existence or not of cultural adequacy in childbirth care. The reliability of the instrument - Total item was 93% (Cronbach'salpha = 0.933), the total domain reliability was 91% (Cronbach'salpha = 0.913), the total domain reliability rotated was also acceptable (Cronbach 'salpha = 0.904), Acceptable stability (Cohen Kappa index 0.50 p value = 0.008), agreement between operators; With a sensitivity of 71.4% and a specificity of 78.6%.
CONCLUSIONS
]]> The instrument has a high reliability with a figure close to the unit with an acceptable stability.KEYWORDS
Cultural Adaptation, Childbirth, Scale
COMO CITAR EL ARTÍCULO
Alejo Pocoma J. Abendaño G. Escala de adecuacióncultural para la atención del parto, Patacamaya La Paz- Bolivia, 2015. RevCuad.2015:56(2) 29-38
INTRODUCCIÓN
La salud de la mujer en Bolivia es preocupación permanente de las autoridades nacionales, departamentales y locales, situación que ha permitido generar políticas en la búsqueda de mejorar los niveles de salud y por ende de vida de las mujeres,niñas/os y sus familias. La muerte materna todavía representa un problema de salud pública silenciosa en Bolivia, las acciones y estrategias destinadas a reducirla mortalidad materna en el mencionado contexto son tareas a ser fortalecidas enla agenda de la salud pública en el país.
]]> Al igual que en la gran mayoría de los países latinoamericanos, la realidad social de Bolivia es multiétnicaypluricultural, hecho que se demuestra por la existencia de 35 grupos indígenas y originarios -la gran mayoría quechuas, aymaras y guaranís-, y por las varias culturas que coexisten en su territorio. En 2006, con la subida al poder del primer presidente indígena de la historia de Latinoamérica, Bolivia emprendió un proceso de profunda transformación de las instituciones del Estado y de descolonización de su historia, cultura y sociedad.1 La nueva Constitución Política del Estado, reconoce los derechos de los pueblos indígenas de autoderminación cultural, lingüística, política, territorial y religiosa, constituyéndose en uno de los documentos más avanzados en América Latina y probablemente en el mundo en cuanto al reconocimiento de un Estado y de una sociedad plural.2-3Este reconocimiento político que otorga la Constitución a los pueblos originarios debería traducirse en leyes y políticas públicas sectoriales que aborden el reto de la multiculturalidad y de la construcción de una ciudadanía plural.4-6Es evidente que las poblaciones rurales e indígenas de Bolivia enfrentan aún obstáculos para obtener el pleno desarrollo de sus derechos y libertades. En el marco de un proceso de superación de la pobreza; la discriminación, la exclusión y la desigualdad son expresiones de la creciente complejidad de la coexistencia social en países como el nuestro donde la diversidad cultural es tratada como un obstáculo para la cohesión social y no como una riqueza.7
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) busca la formade encontrar complementariedad de la medicina convencional con la tradicional sin haber tomado en cuenta la necesaria articulación con la medicina tradicional, en este sentido algunas normas de atención no consideran los aspectos culturales.8-9 Para este fin es necesario conocer los conceptos de los que parten los servidores públicos en el sector salud para sus actuaciones locales en el nivel de establecimiento de salud.10
Este proceso no será posible si no mostramos evidencia científica de la percepción de los usuarios de los servicios de salud y de igual manera del personal de salud respecto a sus competencias sobre interculturalidad.11 Está claro que existen avances importantes en el tema de interculturalidad pero aun no conocemos el impacto de estos esfuerzos, o no se evidencian, o no es posible medirlos por lo que se plantea la construcción y validación de una escala de adecuación intercultural para la atención del parto en el establecimiento de salud. En este caso particular en Patacamaya en el Departamento de La Paz, región geográfica donde se tiene algunos avances en la complementariedad o articulación entre el sistema medico convencional y la medicina tradicional.
METODOLOGÍA
Es un estudio cualitativo y cuantitativo, de validación de instrumento documental, se orienta al desarrollo, validación y la evaluación de un instrumento, siendo el objetivo desarrollar un instrumento confiable, eficaz y funcional que se puedan utilizar en otras investigaciones y otros contextos. Recolectando los datos de parteras y mujeres atendidas por ellas.
La fase cualitativa de este estudio no requirió un cálculo de muestra pero si se tomó un número de población para la prueba piloto (n=15) en cada una de las fases de la validación del instrumento, vale decir validez interna y externa.Respecto al muestreo en la fase de validación de contenido, se utilizó una técnica de muestreo no probabilística, en bola de nieve, para la búsqueda de expertos. Se consideró para el tamaño de la muestra el criterio de la saturación teórica.
La primera etapa cualitativa correspondiente a la validez de contenido, que abarcó la Fase I y parte de la Fase II del proyecto. La segunda etapa (Fase III y IV) fue enteramente cuantitativa consistente endeterminar la validez de constructo, fiabilidad, estabilidad, criterio y rendimiento del instrumento.
FASE I: EXPLORACIÓN Y CREACIÓN DEL CONTENIDO. Consistente en:
]]> - Revisión del concepto en la literatura.- Entrevista a expertos para definir concepto en estudio, para este acápite se realizaron viajes a la localidad de Patacamayaasí como a poblaciones aledañas, para recogerdatos desde la subjetividad de la población y los expertos. Se utilizaronentrevistas a profundidad no estructuradas, luegoentrevistas enfocadaspara captar los aspectos conceptuales de la adecuación cultural en la atención del parto en un servicio de salud y llegar así a la saturación de la información.
- Creación de una lista de palabras clave respecto a la atención con adecuación intercultural en la localidad de estudio.
- Verificación del concepto en la población, con entrevistas enfocadas, y estructuradas, tanto a expertos como a la población, en coordinación con la Dirección de Medicina Tradicional del Ministerio de Salud.
FASE II: COMPOSICIÓN Y ANÁLISIS DEL INSTRUMENTO. En esta etapa se realizó:
- La Formulación de los ítems o reactivos del instrumento, a partir de las palabras claves identificadas en la primera fase, determinando los ítems favorables y desfavorables.
- La Evaluación del contenido por jueces, cuyo resultado permitió identificar y corroborar todos los aspectos del concepto en estudio, la pertinencia y claridad de los ítems respecto al lenguaje apropiado y especifico, finalmente la vigencia del instrumento.
- La prueba piloto, donde se evaluó el porcentaje de no respuesta, porcentaje de no respuesta por ítem, porcentaje de abandono, claridad de los ítems, y estructura.
- La construcción de la matriz de correlación, y análisis de la variabilidad de los ítems.
FASE III: VALIDEZ INTERNA DEL INSTRUMENTO
]]> En esta fase se evaluó la estructura interna del instrumentomediante el análisis de la fiabilidad, análisis factorial exploratorio y confirmatorio con el programa estadístico SPSS v22 y Excel 2010.FASE IV: EVALUACIÓN EXTERNA DEL INSTRUMENTO
En esta etapa se evaluó la estabilidad y reproducibilidad del instrumentomediante la prueba de concordancia, y finalmente las sensibilidad y especificidad del instrumento, además de las curva COR para determinar el punto de corte óptimo, con ayuda del software SPSS v22.
RESULTADOS
Los ítems del instrumento que mide la adecuación cultural del parto en establecimiento de salud, consta de 20 ítems, cuyo valor final es la existencia o no de adecuación cultural en la atención del parto. (Cuadro N°1)
VALIDEZ INTERNA
VALIDEZ DE CONTENIDO
]]> RESULTADOSCUALITATIVOS-EXPLORACION Y CREACION DEL CONTENIDOEn la fase preliminar del estudio se realizó revisión de literatura respecto a la adecuación cultural en la atención del parto, lográndose identificar un listado de aspectos claves. Se entrevistó a un grupo de parteras, médicos tradicionales y personal de salud reduciendo las palabras claves, de una listado de 31 a 20 que conforman la estructura del instrumento.Los resultados de la primera prueba piloto (n=48) fueron: el porcentaje de no respuesta 13,9%, 5 personas no quisieron participar por los siguientes motivos: por apuro, referían no tener tiempo; por vergüenza, por duda y finalmente una persona no dio ninguna explicación.El porcentaje de no respuesta por ítem y abandono fue de cero. El tiempo promedio de llenado fue de 6 min, con oscilaciones de 5 a 7 minutos.
VALIDEZ DE CONSTRUCTO
El análisis de variabilidad, (varianza de los ítems), pudo identificar que los ítems 2, 9 y 16 contribuyen con mayor variabilidad al instrumento con varianzas iguales o superiores a la unidad, y otras cercanas a la unidad como es el caso de los ítems 4, 6, 7, 8,10, 12 y 15. (CuadroN° 2)
Todos los ítems tienen una correlación positiva(correlación ítem total) tanto bivariada y multivariada obteniéndose las comunalidades, que confirman la correlación positiva de los ítems. (Cuadro 2). Los índices de correlación son altos (Determinante = 4,90 e-0091), medida de adecuación muestral de KaiserMeyerOlkin (KMO) = 0,8162, prueba de esfericidad de Bartlett p valor = 0,003, por lo que se procede al análisis factorial exploratorio. A partir del método de extracción (componentes principales) se determinó que los ítems 1 al 4 explican el 69% de la varianza del instrumento, estableciendola conformación de 4 componentes principales.
El grafico de sedimentación muestra de manera más objetiva el aporte de cada componente al instrumento, corroborando el aporte de los primeros ítems a la variabilidad y heterogeneidad del instrumento. (Figura N°1)
El análisis factorial confirmatorio aplicando la rotación de Varimax permitió la distribución de los ítems para cada uno de los componentes establecidos probabilísticamente de manera heterogenea (Cuadro 3).
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La fiabilidad del instrumento (cuadro N°4) Ítem – total fue de 93% (alfa de Cronbach = 0,933) que es aceptable para los fines del instrumento. En la fiabilidad por ítemsin rotación el dominio 1 y 4 son los que aportan mayor fiabilidad. La fiabilidad dominio total fue también aceptable (alfa de Cronbach = 0,913). Cuando se
rotan el dominio 1 y 2 son los que aportan. La fiabilidad dominio total rotada fue también aceptable (alfa de Cronbach = 0,904). Comparando los dos valores ítem total son similares respecto a su confiabilidad.
VALIDEZ EXTERNA
El instrumento tiene estabilidad (índice de Kappa de Cohen 0,50 p valor = 0,008), concordancia entre operadores, al no contar con otro instrumento que represente al patrón de oro, corroborado con Phi y V de Cramer con una valor de 0,501 p valor de 0,008; similar al índice de Kappa obtenido.No fue posible realizar la validez de criterio para el instrumento, no se evaluó la validez concurrente ni predictiva, por tratarse de un primer instrumento para medir la adecuación cultural en la atención del parto.El punto de corte estimado fue de 40, puntajes menores o iguales a esta implica que no se realiza la atención con adecuación cultural o que no cumple los requisitos para calificarla como tal. En contraposición que valores superiores a 40 indican que existe adecuación cultural en la atención del parto, con una sensibilidad de 71,4% y una especificidad de 78,6%, el área bajo la curva fue de 64,5%. (Figura N°2)
DISCUSIÓN
Este trabajo es pionero en el ámbito de la validación de un instrumento documental en un contexto de interculturalidad, que permite la medición de una variable subjetiva, por tanto existe dificultad en la comparación de los resultados con otros contextos dentro y fuera del país. Citar una experiencia en Chile, donde se construyó una encuesta de satisfacción al usuario a propósito de un proyecto de salud intercultural y maternidad12 el cual consta de 9 ítems, pero el documento no menciona resultado alguno de la validación del instrumento; los únicos ítems similares son la elección de la posición para el parto y respeto a la decisión de la mujer en el proceso de parto.
]]> Con el preámbulo anterior se discuten los resultados cualitativos. Respecto a los momentos del trabajo de parto descritos en el presente estudio es similar al sistema andino con dos períodos: la primera desde los primeros dolores o contracciones, pasando por la dilatación del cuello del útero hasta el nacimiento, y el segundo relacionado con el alumbramiento de la placenta.13Respecto el ambiente físico donde la parturienta dará a luz, considerando la temperatura adecuada, utilizándose en su mayoría la cocina familiar en la población de estudio es similar a la descripción realizada por De La Galvez12, porque Bolivia comparte parte del territorio andino con Chile y Perú en muchas similitudes.
No es de extrañar que las prácticas en el momento del parto, no sean distintas en toda el área andina, en el trabajo de parto se ve una similitud en procedimiento de "acomodo de la wawa", que consiste en una serie de masajes realizados sobre el útero materno12, en Patacamaya sucede de igual manera, luego de este procedimiento se suministra a la parturienta un mate de hierbas, con el objeto de producir el calor en el cuerpo, hasta finalizar el parto.
La gran similitud en el mundo andino, en el momento que la madre realiza el mayor esfuerzo durante el trabajo de parto, se cree que el espíritu del cuerpo puede salir del templo de la cabeza, debido a la alta presión de la sangre en las venas, razón por la cual el esposo sujeta la cabeza de la parturienta durante las contracciones y en el momento del parto, de igual manera la costumbre de amarrase un pañuelo en la cabeza con el fin de evitar efectos negativos del pujo, pues creen que con el esfuerzo la cabeza se abrirá como la vagina y la mujer sufriría dolores por el enfriamiento12-13 son similares a los encontrados en el estudio.
Otra similitud importante es que luego del nacimiento existen dos formas de amarrar el cordón umbilical antes de cortar, una inmediata, amarrando el cordón umbilical al dedo gordo del pie derecho de la propia parturienta1 hasta que salga la misma placenta, y la segunda después de la salida de la placenta. Por lo general, en algunos lugares no se acostumbra utilizar tijeras o latas, tal como lo menciona Javier Vilca, "el cordón nunca debe cortarse con metal, hay que cortar con vidrio o con kallana2 (tapita de un cántaro de greda) o piedra, o sea, hay piedras muy duras y con filo, que se utilizan para cortar el cordón umbilical.
La salida de la placenta es uno de los momentos significativos del parto, y su importancia es tal, que incluso es tratado como otro nacimiento. La importancia simbólica y ritual de la placenta en las culturas andinas se basa en que la placenta es símbolo de la vida, del mundo materno ancestral. Es tan importante que la familia tenga la placenta porque la consideran el origen de la vida, y es posible que algunas mujeres no acudan al hospital por miedo a no poder cumplir la costumbre que cada comunidad natural ha impuesto en torno a la placenta, que tiene que ser devuelta a la Pachamama13 tradición que también es practicada en Patacamaya.
Respecto a la posición, resalto la preferencia de una serie de variedades, siendo la más frecuente en Patacamaya la de cuclillas y rodillas, De la Gálvez12 asevera que la mujer prefiere la posición de cuclillas, aunque una variedad de esta es cuando la mujer se apoya con las manos estando en una posición semisentada.
En la población de estudio muchas mujeres no conciben otra opción que el parto en domicilio, situación similar a la descrita por Zuazo14 con la particularidad de que en varias regiones, principalmente el altiplano (incluyendo la ciudad de El Alto), dando como preferencia, la atención del esposo. El estudio de Roostas15 observó que los esposos se encargan de diferentes tareas con la ayuda de algún familiar, desempeñando un rol central en el alivio del dolor y especialmente en el mismo nacimiento, según narraciones de las mujeres.
CONCLUSIONES
]]> El instrumento creado tiene validez interna, de contenido, constructo y fiabilidad; además de validez externa. El instrumento tiene fiabilidad alta con una cifra cercana a la unidad además de estabilidad.En la fase cualitativa se identificó muchos puntos de encuentro con costumbres del área andina, que permiten comprender que una atención basada en respetar las necesidades psicológicas, emocionales y culturales de las mujeres, aparte de constituir un derecho, es vital para el proceso de articulación de la medicina tradicional y biomédica. La tolerancia al dolor es mejor con el apoyo familiar, ya que el parto en estas condiciones se convierte en uno de los momentos más gratos de la vida. Para la gestante y su familia, la partera no sólo cumple un rol de apoyo emocional, también de acompañamiento y de valor cultural. Las diferentes posiciones que la paciente adopta para tener su parto, sobresale la posición vertical (cuclillas, rodillas, silla de parto, etc.), la misma que favorece al periné y previene los desgarros de la pared anterior de la vagina y en la línea media del periné; éstos son fáciles de suturar y muchas veces dejan de sangrar espontáneamente. Tomar infusiones de hierbas (manzanilla, albahaca, paico, orégano) estimula la sudoración, favorece la dilatación cervical y la dinámica uterina.
Para los pueblos originarios el parto es fundamentalmente un evento familiar, que se vive al interior de sus hogares, el modelo intercultural puede lograr respeto por sus conocimientos y tradiciones, generando confianza y gran disposición a cooperar para lograr un parto exitoso.
Las mujeres tienen derecho a ser protagonistas de sus partos, es deber del personal de salud brindar una atención integral, respetuosa y amable independiente de su etnia y origen. Para esto, es primordial que los servicios de salud garanticen a todas las mujeres este derecho. El Hospital de Patacamaya es uno de los pioneros en este tipo de modelo de salud intercultural y seguirá siendo un punto de encuentro entre la medicina Occidental y la medicina tradicional.
AGRADECIMIENTOS
Al Ministerio de Salud, Dirección de Medicina Tradicional, SEDES La Paz, Dirección de Redes de Salud, personal de salud y Director del Hospital Municipal Boliviano Español de Patacamaya “Dra. Nila Heredia Miranda” que permitieron la realización del estudio.
NOTAS
* Msc. en Salud Pública Mención Epidemiología, Docente Investigador Titular Instituto de Investigaciones en Salud y Desarrollo -IINSAD
]]> **Médico Cirujano UTO
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