Medicina basada en evidencia:
Búsqueda sistemática de la literatura médica
Medicine based on evidence:
Systematic search of the medical literature
Patricia Philco Lima, María del Pilar Navia Bueno
Unidad de Epidemiología Clínica, Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo (IINSAD),
Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia
Autor para correspondencia: patricia_philco@yahoo.com
Cómo citar este artículo: Philco P, Navia MP. Medicina basada en evidencia: Búsqueda sistemática de la literatura médica Cuad Hosp Clín 2009;54:75-77
]]>INTRODUCCIÓN
La generación de nueva información en el área de salud es cada vez más rápida, esta información procedente de la investigación, es útil para tomar decisiones clínicas a nivel individual y también gerencial.
Se pueden identificar distintas necesidades de información, como ser básica, referida por ejemplo a la actualización de procesos fisiológicos o fisiopatológicos, cuyo conocimiento ahora exige ser a nivel molecular; esta necesidad de información puede ser también avanzada, donde se requiera conocimiento de por ejemplo factores de riesgo para cierta patología, factores pronósticos para cierto desenlace, ventajas de una nueva prueba diagnósticas frente a otras, eficacia de un nuevo medicamento frente a otro o placebo, etc., los fines pueden ser variados, como tener información actualizada, realizar la revisión bibliográfica de una tesis o de un trabajo de investigación, etc.
El escollo principal en el acceso a esta información es el gran número de investigaciones, donde sólo analizando el acceso por la red de internet, esta cantidad es abrumadora. Entre otras limitaciones se tienen los diferentes idiomas, la no disponibilidad de varias publicaciones, desconocimiento de la utilidad de los diseños de investigación, publicaciones redundantes, resultados contradictorios e indexación inadecuada. Ante esta necesidad de tener apoyo para tomar decisiones clínicas y tener una práctica clínica bajo evidencia, es que se hace uso de las herramientas que ofrece la Medicina Basada en Evidencia, cuya definición según Sackett DL es: "El uso explícito, juicioso y a conciencia de la mejor evidencia actual, proveniente de la investigación en salud, para tomar decisiones respecto al cuidado de mis pacientes
individuales", cuyos pasos para sistematizar la práctica clínica basada en evidencias son: convertir las necesidades de información en preguntas contestables, búsqueda sistemática, análisis crítico de la literatura y evaluación del propio desempeño.
En la presente publicación se abordarán los dos primeros pasos, es decir la focalización de una pregunta de búsqueda y la búsqueda sistemática de la literatura.
I. FOCALIZACION DE UNA PREGUNTA DE BUSQUEDA
1. Pregunta de búsqueda. Ante cualquier duda, ya sea básica o avanzada, se debe plantear una pregunta de búsqueda, que al igual que una pregunta de investigación, va a ser la guía para la búsqueda. Para plantearla de forma adecuada y útil, es necesario identificar el área a la que pertenece, a qué población incluye, qué intervención o exposición, qué resultados se desea conocer y qué diseño metodológico va a ser el más útil para responder la pregunta de búsqueda.
2. Área de búsqueda. Dentro de la investigación epidemiológica se tienen varias áreas, las más importantes son: tratamiento o prevención, pronóstico, diagnóstico y etiología o daño. Otras áreas son investigación cualitativa e información procedente de evaluaciones económicas. Es necesario clasificar la pregunta de búsqueda en un área, esto facilita la selección del diseño más adecuado.
]]> 3. Criterios para focalizar una pregunta de búsqueda. Toda duda inicial, para facilitar la búsqueda debe ser focalizada en 3 aspectos: Población, es decir si la duda que se busca despejar es en población pediátrica, adulta, con patología previa, etc.; Intervención o exposición, se refiere a si se desea conocer la eficacia de la exposición a algún medicamento frente a otro, también puede aplicarse a la investigación de factores de exposición y factores pronósticos; Resultados, se refiere al resultado que se desea conocer en relación a la exposición, puede ser mejora clínica, adherencia, efectos adversos, muerte, etc.4. Selección del diseño adecuado.1 El hecho de identificar qué diseño de investigación es útil para responder la pregunta de búsqueda, hace la misma más específica, para ello es importante tomar en cuenta las cuatro áreas básicas de los estudios epidemiológicos y los diseños que les corresponden. Es así que para una pregunta dentro del área de tratamiento o prevención, le corresponde un ensayo clínico aleatorizado o una cohorte prospectiva, para el área de diagnóstico un test diagnóstico, o un diseño dentro de los estudios de concordancia, para el área de pronóstico, una cohorte y finalmente para el área de etiología o daño, se puede considerar varios diseños como ser cohorte, casos y controles o un ensayo clínico. Todos los diseños mencionados corresponden a estudios primarios, los que originan estudios secundarios como ser revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, de cohortes, de casos y controles, etc., revisiones que pueden ser con o sin metaanálisis.
5. Ejemplos de focalización de preguntas de búsqueda: Ejemplo 1.2 Duda personal: Se ha observado que luego de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica CPRE, se han reportado episodios de hiperamilasemia y pancreatitis aguda, algunos especialistas para prevenir estos desenlaces sugieren la administración de indometacina rectal 2 horas previas al procedimiento, ¿existirá evidencia sobre las ventajas de administrar indometacina rectal para prevenir hiperamilasemia y pancreatitis aguda después de una CPRE?
Área: Tratamiento o prevención
Población: Pacientes adultos con indicación de CPRE por sospecha de obstrucción de la vía biliar.
Intervención: Administración de indometacina rectal 2 horas antes del procedimiento versus ninguno
Resultado: Hiperamilasemia y pancreatitis aguda
Diseño: Ensayo clínico aleatorizado
Ejemplo 2.3
Área: Etiología o daño
Población: recién nacidos con sus madres
Exposición: madre diabética, edad materna superior a 35 años, obesidad, multiparidad y posmadurez
Resultado: recién nacido macrosómico
Diseño: estudio de casos y controles
II. BÚSQUEDA SISTEMÁTICA
Es un método explícito y reproducible, planificado y con secuencia de pasos, que reduce al mínimo las limitaciones en la búsqueda de bibliografía, filtrando y capturando el mejor nivel de evidencia.
Fuentes de información. Para realizar la búsqueda sistemática se requiere conocer las diferentes fuentes de información disponibles, las cuales se pueden clasificar en generales (Ej. DOYMA, Medscape), secundarias (Ej. Clinical evidence, UpToDate), bases de datos (MedLINE, Cochrane, LILACS, SciELO) y revistas específicas. Las generales incluyen no sólo artículos científicos, sino editoriales, opiniones, etc., las secundarias son sitios con información filtrada, incluso con resúmenes de los artículos destacados, las bases de datos contienen aproximadamente el 80% de toda la información científica generada en salud, finalmente las revistas específicas que generalmente no se encuentran fácilmente disponibles.
Búsqueda en Medline a través de PubMed. En los últimos años se ha identificado a la red de internet como útil para acceder a la mayoría de las fuentes de información citadas, la comunidad científica también ha identificado a la red de internet como herramienta útil de publicación de información científica, de esta forma es que MedLINE, que es la base de datos más grande en información en salud, está disponible a través de PubMed en www.pubmed.com, que es un portal de acceso organizado a MedLINE. El uso de este portal es a través de opciones de búsqueda como búsqueda con términos libres, usando términos MESH, límites, filtros, etc., todas estas herramientas de uso y la forma de aplicarlas se encuentra en una guía en español4 en www.fisterra.com.5 Es importante indicar que el uso efectivo en menor tiempo se logra con una planificación previa de cualquier duda, es decir contando con una pregunta focalizada
Búsqueda en SciELO, LILACS y Cochrane. SciELO y LILACS se caracterizan por ser bases de datos especializadas en investigación latinoamericana, el acceso a SciELO es por www.scielo.org, y el acceso a SciELO Bolivia es por www.scielo.org.bo; LICACS es la base de datos más antigua, su acceso así como el de SciELO, MedLINE y Cochrane se puede realizar a través del portal www.bireme.br; finalmente Cochrane es un sitio especializado en revisiones sistemáticas, cuyo acceso en países desarrollados es limitado, sólo con suscripción, sin embargo en países como Bolivia el acceso es gratuito
CONCLUSIONES
La generación de información en salud, así como la forma de abordarla, se está desarrollando vertiginosamente, todos los sitios recomendados en esta publicación se van actualizando permanentemente, así como sus guías de uso y tutoriales. El conocer y aplicar las herramientas que ofrece la Medicina Basada en Evidencias, apoya tanto a estudiantes como a profesionales a responder dudas y a ofrecer una mejor atención a los pacientes como usuarios y beneficiarios finales de la investigación.
REFERENCIAS
1. Ruiz M. Epidemiología Clínica. Ed. Médica Panamericana. 2004. [ Links ]
2. Montaño A, Rodríguez X, García J E, Dávalos C, Cervantes G, Medrano F, et al. Efecto de la administración de indometacina rectal sobre los niveles séricos de amilasa posteriores a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y su impacto en la aparición de episodios de pancreatitis secundaria. Rev Esp Enferm Dig 2007;99(6): 330-336. [ Links ]
3. Ballesté I, Alonso R M. Factores de riesgo del recién nacido macrosómico. Rev Cubana Pediatr 2004; 76(1). [ Links ]
4. González C, Sobrido M. Buscar en MedLINE con PubMed. Guía breve de uso. Biblioteca del Complejo Hospitalario Universitario "Juan Canalejo" de A Coruña, España. Septiembre 2006. [ Links ]
5. Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 1990- [actualizada el 3 de enero de 2006; acceso 12 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com. [ Links ] ]]>