Línea de base para apoyar el manejo de la desnutrición
en redes municipales de salud de la ciudad de La Paz
Ana María Aguilar Liendo1, Carmen Peña y Lillo2, Bertha Medrano3
1. Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo, La Paz, Bolivia; 2. Programa de Nutrición, Servicio Departamental de Salud (SEDES La Paz), La Paz, Bolivia; 3. Red de Salud Suroeste, La Paz. SEDES La Paz
Autor para correspondencia: Ana María Aguilar, aguilarliendo@gmail.com
RESUMEN
Pregunta de investigación: ¿Las intervenciones clínicas para el manejo de la desnutrición responden a las características de la desnutrición del menor de cinco años en Bolivia?
Objetivo general: Determinar la magnitud, tipos de desnutrición y determinantes directas en menores de cinco años en la red Suroeste de la ciudad de La Paz y contrastar con la atención prestada a este grupo.
]]> Diseño: Estudio descriptivoLugar: Red de Salud No 1 Suroeste Población: Menores de cinco años.
Métodos: Se realizó muestreo de acuerdo a la prevalencia de la desnutrición aguda, se aplicaron encuestas tanto a las madres de familia como al personal de salud, y se tomaron medidas antropométricas a todos los niños seleccionados. Para esta última actividad se procedió a la estandarización de los instrumentos y capacitación a los antropometristas.
Resultados: Se estudiaron 457 niños menores de cinco años, 33% menores de 1 año, 44% entre 1 y <2 años y 23% de 2 a 5 años. La desnutrición crónica fue la más frecuente (15%), seguida por la aguda que llega a 13%, y en menor proporción la desnutrición global (7,8%). Los puntos de corte considerados para la desnutrición crónica y la global son por debajo de la -2DE, y para la desnutrición aguda por debajo de la -1DE, el tramo por debajo de -1DE a -2DE representa al grupo en riesgo.
Discusión: Según las madres, un 82,5% de los de los niños nacieron en un establecimiento de salud y un 98.6% refirieron dar seno materno de manera exclusiva a menores de seis meses, todos los niños recibieron alimentación complementaria entre los 6 y 9 meses, la mayoría recibió la alimentación con menor frecuencia a la recomendada y 52,7% en plato propio. La frecuencia de diarrea fue alta, llegando a 55,9 % en Cotahuma. El personal de salud no conocía ni utilizaba indicadores para identificar la desnutricion aguda y crónica, que a la fecha del estudio no formaban parte de las normas, verificándose que no existían protocolos para el manejo de estos tipos de desnutrición. Entre los determinantes directos se vio que lactancia materna y alimentación complementaria requieren de mayor promoción. Existe discrepancia entre los tipos de desnutrición más frecuentes en la ed Suroeste y el manejo de la desnutrición ofrecido en los establecimientos de salud. La diarrea aguda se visualiza como la determinante más relevante de la desnutrición en la zona. Se recomienda revisar los protocolos destinados al manejo de talla baja y desnutrición aguda.
PALABRAS CLAVE: Desnutrición crónica, desnutrición aguda, desnutrición global, La Paz, Bolivia
Baseline for supporting the managing malnutrition
in municipal health networks in the city of La Paz
ABSTRACT
Research question: Do clinical interventions for managing malnutrition respond to the characteristics of malnutrition in children less than 5 years old in Bolivia?
]]> General aim: To determine the magnitude, types of malnutrition and direct determinants in children less than 5 years old in the South West network of the city of La Paz and to check with the attention given to this group.Study design: Descriptive
Location: Health network No. 1 South West
Population: Children less than 5 years old
Methods: Samples were taken according to the prevalence of acute malnutrition. Surveys were taken from the mothers as well as from the health personnel, and anthropometric measurements were taken in all selected children. For this last activity the instruments were standardized and the measuring personnel were trained.
Results: We studied 457 children less than 5 years old, 33% of these were less than one year old, 44% between 1 and <2 years, and 23% between 2 and 5 years. Chronic malnutrition is the most frequent type of malnutrition (15%), followed by acute malnutrition that reaches 13%, and to a lesser degree global malnutrition (7.8%). The cut-off points considered for chronic and global malnutrition are below the -2SD, and for acute malnutrition below the -1SD the section below the -1SD to -2SD represents the risk group.
Discussion: The frequency of diarrhea is high, reaching 55.9% in Cotahuma. The health personnel had no knowledge and did not use indicators for identifying acute and chronic malnutrition. These indicators were not part of the norms at the time of our study. It was seen that among the direct determinants, breast feeding and complementary alimentation require more promotion. There exists discrepancy between the most frequent types of malnutrition in the South West network and the management of malnutrition offered in the health establishments. Acute diarrhea is the most relevant determinant of malnutrition in this zone. It is recommended to revise the protocols destined to control of malnutrition.
KEY WORDS: Chronic malnutrition, acute malnutrition, global malnutrition, La Paz, Bolivia
Cómo citar este artículo: Aguilar AM, Peña y Lillo C, Medrano B. Línea de base para apoyar el manejo de la desnutrición en redes municipales de salud de la ciudad de La Paz. Cuad Hosp Clín 2009;54:34-41
INTRODUCCIÓN
]]> La desnutrición en el menor de cinco años continúa como uno de los problemas de salud no resueltos en el mundo.1,2 Su existencia es expresión de la pobreza, ausencia de condiciones mínimas de higiene, de saneamiento, de agua potable, inequidad económica que aqueja a varios países y regiones del globo.3-5En Bolivia, uno de cada cuatro niños menores de cinco años sufre desnutrición. Encuestas y estudios realizados señalan su mayor frecuencia en niños que viven en área rural, en municipios marginales, en hijos de madres sin educación formal e hijos de familias que se encuentran en los quintiles más bajos de desarrollo económico, este problema ha sufrido un incremento en las regiones más deprimidas del país.6,9 Lo anterior perpetúa el ciclo de pobreza y subdesarrollo, del que nuestro país lucha por emerger.
Desde hace más de veinte años se han desarrollado diferentes programas destinados a prevenir y controlar la desnutrición, una revisión exhaustiva de los mismos,10 identifica debilidades que van desde una errada concepción de las causas, falta de priorización a los grupos poblacionales más vulnerables, acceso insuficiente a atención de salud y programas multisectoriales, ausencia de educación nutricional en las comunidades donde es más prevalente la desnutrición, y a pesar de una inversión considerable de fondos no se cuentan con evidencias del impacto de intervenciones, la prevalencia de desnutrición crónica ha tenido un descenso lento en este tiempo.
Desde enero del 2003 se ha incorporado el manejo hospitalario del desnutrido agudo severo a través del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI),11 aunque para la fecha no se contaba con una normas de manejo para el tratamiento, ni para la prevención de la desnutrición crónica, ni de las formas más leves de desnutrición aguda.
El uso efectivo de los fondos que ya aporta el seguro público y la posibilidad de que logre impacto en la reducción de la desnutrición, depende en gran medida del conocimiento del perfil nutricional de la región, del enfoque técnico dirigido a las características del problema nutricional, de la capacidad de organización de la red de servicios de salud, de la permanente comunicación de éstos con la comunidad, las familias y las madres de niños que sufren este problema.12,17 Una evaluación de la red de servicios municipales de las ciudades de La Paz y El Alto mostró falencias en la aplicación de normas técnicas, indicadores nutricionales no adecuados, y la inexistencia (en la práctica), de la red de referencia y contrarreferencia en la atención del desnutrido agudo menor de cinco años,18-20 este ultimo punto develó la ausencia de documentos normativos actualizados que respondan a las características de la desnutrición del país. Se identificó la necesidad de estudiar la magnitud y características de la desnutrición en el menor de cinco años y sus determinantes, en una red municipal seleccionada, como un paso previo a organizar la atención coordinada del niño desnutrido.
MATERIAL Y METODOS
Lugar
Red Suroeste del Municipio de La Paz, incluyendo el área de influencia de los centros de salud: La Gruta, Biblioteca, Niño Kollo, Cotahuma y Llojeta, seleccionados al azar de entre todos los establecimientos de la red que se encontraban en la zona de mayor marginalidad.
Diseño de investigación
Es un estudio descriptivo.
]]> Universo y muestra Niños de cero a 59 meses de edad que viven en el área de influencia de los centros de salud seleccionados.
El cálculo de la muestra para menores de 59 meses fue realizado en base a la estructura poblacional referida en la publicación 2004 de SEDES La Paz,4 que indica para la Red de Salud Municipal Suroeste: 3.310 menores de un año, 3.346 entre 1 a 2 años y 10.324 de 2 a 5 años.
La prevalencia de desnutrición de niños menores de cinco años según peso para talla tomada de ENDSA 1998 indica que el porcentaje de niños que se encuentran por debajo -1DE en peso para la talla es de 9,3 % para niños de 0 a 12 meses, de 14,12% para mayores de 12 a 24 meses y de 5,8% para niños de mas de 24 a 59 meses y la distribución por género para los menores de cinco años en el mismo punto de corte en peso para la talla es de 7,47% para el sexo femenino y de 8,14% para el sexo masculino.
Se ha empleado la siguiente fórmula para población finita.21,24
La selección de casas se realizó en forma aleatoria, tomando como unidad mínima el manzano. Usando el catastro de la municipalidad de La Paz se numeraron los manzanos de cada área en el mapa, se realizó la selección aleatoria de manzanos en cada área y el censo de casas en manzanos seleccionados detectando la presencia de la población objetivo (niños menores de 5 años), finalmente, el sorteo de niños que se incorporarán al estudio.
El tamaño de la muestra seleccionada se puede observar en la Tabla 1.
Se realizó la evaluación de los instrumentos de medición en los centros de Salud Biblioteca, Cotahuma, Niño Kollo, Llojeta y La Gruta de la Red Suroeste de la ciudad de La Paz, a través del Instituto Boliviano de Metrología. Para evaluar el grado de cumplimiento de las normas de manejo institucional del desnutrido menor de cinco años se utilizó un cuestionario basado en normas preliminares, para entrevistar al personal de salud responsable de la atención del desnutrido de los cinco centros seleccionados.25
Definiciones utilizadas
]]> Peso bajo para la edad26,27Peso para la edad menor a 2DE por debajo del valor de la mediana de referencia internacional (NCHS/WHO).
Peso bajo para la talla26,27
Peso para la talla menor a 2DE por debajo del valor de la mediana de referencia internacional, en el estudio se considero además a niños con peso para la talla menor a 1DE por debajo de la mediana hasta menor a menos 2DE como desnutrición aguda leve o en riesgo de desnutrición porque ya en esta categoría existen alteraciones del sistema inmunológico. Se ha decidido incluir esta categoría (por debajo de -1DE a -2DE) como un estadio en riesgo de desnutrición.
Talla baja para la edad26,27
Talla para la edad menor a 2DE por debajo del valor de la mediana de la referencia internacional del NCHS/WHO. Retardo severo del crecimiento menor a 3DE por debajo del valor de la mediana.
Población de referencia internacional
La referencia poblacional del NCHS/ OMS (Centro Nacional de estadísticas para la salud NCHS /Organización Mundial para la Salud) que es también llamada la "Referencia internacional para población NCHS/ WHO",25,26 vigente al momento del estudio.
El sistema de clasificación26,27
]]> El puntaje Z ha sido considerado por la OMS, en base a evaluaciones nutricionales realizadas en poblaciones.Circunferencia braquial
Uso de la circunferencia braquial28 con puntos de corte definidos como menor a 11 cm. corresponde a desnutrición severa en ausencia de edema bilateral en dorso del pie entre los 6 a 59 meses de edad.
RESULTADOS
En una primera visita no se encontró la cantidad de niños menores de dos años prevista en las casas sorteadas, y se tuvo que recurrir a los manzanos vecinos.
Se incluyeron en el estudio 457 niños menores de cinco años, de los cuales 89 pertenecían a Biblioteca, 93 a Cotahuma, 95 a La Gruta, 88 a Llojeta y 92 a Niño Kollo. De acuerdo a la edad 156 fueron de 0 a 11 meses, 194 de 12 a 23 meses y 107 de 24 a 59 meses. El perfil de los niños estudiados se ve en la Tabla 2.
La edad de las madres varió de 17 a 45 años. Un promedio de 82,5 % de niños nacieron en parto institucional con un rango de 92,1% en Biblioteca y 73,9% en Llojeta. Dos madres no tuvieron documentación que avale la fecha de nacimiento. Un 91,9% de la madres dicen llevar a su niños a un centro de salud.
Aun recibían seno materno en el momento de la entrevista 295 niños (64,6%) y no lo recibían 148 (32,4%). El promedio de destete por centro de salud fue de 14 meses para Biblioteca, 12 para Cotahuma, 15 para La Gruta y Niño Kollo y 17 para Llojeta. las madres de menores de seis meses refirieron que las 24 horas previas amamantaron exclusivamente a 98,6% de los niños, el 100% dijeron dar seno materno a demanda. Todos los niños de 6 a 9 meses ya recibían alimentación complementaria en Biblioteca, La Gruta y Llojeta, 92% en Niño Kollo y 89% en Cotahuma. La mayoría de las madres reportaron que sus hijos recibieron entre 2 y 3 comidas el día anterior a la entrevista, 63,2% dijeron usar mamadera para alimentar al niño, y 52,7% comentaron que los niños tenían plato propio. El 36% de las madres dijo haber administrado carne el día previo a la encuesta.
En la Tabla 3 se observa que el porcentaje promedio de niños con diarrea fue de 34,4%, en Cotahuma uno de cada dos niños tenía diarrea en el momento de la consulta o la había sufrido las dos semanas anteriores. La indicación de suero de rehidratación oral fue dada en cerca de la tercera parte de de los niños con diarrea, antibióticos se administraron en la tercera parte de los casos, menos de la mitad consultaron en centro de salud.
Un 30,9% de los niños estudiados tenía manifestaciones clínicas que señalan presencia de IRA en el momento de la visita o los quince días anteriores a ella, no se dieron variaciones grandes entre los centros (Tabla 4), la mitad de ellos fue atendido en un centro de salud.
La Tabla 5 muestra la relación de menores con desnutrición global, crónica por debajo de la menos 2 DE y aguda por debajo de la menos 1 DE, por Centro de Salud. La desnutrición crónica es la de mayor magnitud en todas las áreas a excepción de Cotahuma, donde el 30,1% presentan desnutrición aguda. El 83% de la desnutrición aguda es de grado leve. Los niños más afectados son los de 12 a 23 meses de edad.
Se encontraron 3 niños con desnutrición aguda severa (1 edematosa y 2 marasmática), 8 con desnutrición aguda moderada y 51 con desnutrición aguda leve (Tabla 6). Cotahuma aporta con cerca de la mitad de desnutridos.
En la columna que categoriza la desnutrición aguda (peso bajo para la talla) se incluyen niños entre -1 a -2DE considerados como riesgo de desnutrición, a diferencia de las categorías desnutrición global y crónica, en las cuales el punto de corte es por debajo de -2DE. Solamente un niño de La Gruta presentó una circunferencia braquial menor a 11 cm.
El sondeo de conocimientos a personal de los centros con la guía del cuestionario evidenció que únicamente se diagnostica la desnutrición global (peso bajo para la edad), únicamente se refiere la desnutrición severa de acuerdo a los criterios clínicos del algoritmo de AIEPI. La desnutrición aguda moderada y leve no es conocida ni diagnosticada.
DISCUSIÓN
Los resultados relevantes para efectos del objetivo del estudio señalan que el numero de menores de dos años es mas bajo que el proyectado por el SNIS, que la casi totalidad de las madres llevan a sus niños a consultorios de la red y una mayoría tiene parto institucional, sin embargo, un importante porcentaje (17,5%) de las madres aun no utilizan las instalaciones de salud para el nacimiento de sus hijos aun cuando los costos están cubiertos por el seguro público y los establecimientos se encuentran a una distancia accesible.
]]> En la red existen niños desnutridos agudos moderados y leves en sus casas en un porcentaje más elevado que la media nacional. Este último resultado justifica, por si solo, la necesidad de enfocar un programa destinado al manejo de desnutridos agudos en los servicios de salud, ya que se conoce que este tipo de afección desde su grado mas leve causa deficiencias en el estado inmunológico de los pacientes, predisponiéndolos a infecciones. Proyectando el análisis hacia la organización de dicho programa se debe resaltar la ausencia de conocimientos sobre el diagnóstico, manejo y criterios de referencia sobre la desnutrición aguda moderada y leve del personal de salud de primer nivel, este aspecto demuestra la falencia programática del Ministerio de Salud, a la fecha de la encuesta. Mas aun, el SUMI, utiliza el
indicador peso para edad para diagnostico y manejo de la desnutrición, que no es un indicador relevante para el manejo de caso en los establecimientos de salud, especialmente porque la mayoría de niños con peso bajo para su edad también sufren de talla baja.
El porcentaje de lactancia materna exclusiva, el numero de menores de dos años que continúan lactando y la media de destete, así como la edad de inicio de alimentación complementaria, son practicas adecuadas bien conservadas entre la población. Es en los detalles de la alimentación complementaria donde se pueden detectar falencias como la frecuencia de alimentación, la noción de individualidad reflejada por asignar al niño un plato propio y la ingestión de proteína animal. Adicionalmente, las infecciones más prevalentes, sobretodo la diarrea aguda, juegan un rol negativo en el estado nutricional, este aspecto se ve claramente reflejado en la zona de Cotahuma que no cuenta con agua potable de calidad. El estudio identifica a la alimentación complementaria y a las enfermedades diarreicas, como las determinantes que probablemente influyen de manera más directa en la desnutrición.
Un aspecto positivo para la organización de un futuro programa es el que las madres tienen una relación aceptable con el sistema de salud ya que dicen asistir al consultorio por problemas de los niños. Se estimaría que actualmente se está perdiendo el manejo de 13% de niños con desnutrición aguda (7,6% menores de 11 meses, 18% de 12 a 23 meses y 12% de 24 a 59 meses), en números absolutos se esperaría en la Red Suroeste 373 niños con desnutrición aguda moderada y 1.829 con desnutrición aguda leve, al no trabajar con este indicador es imposible estimar el numero de niños con desnutrición aguda moderada y leve que acuden, al momento ninguno es diagnosticado, ni tratado como tal. De manera similar que a nivel nacional, la desnutrición crónica es la de mayor magnitud en la red.
El presente estudio como su objetivo lo indica aporta con evidencia sobre la magnitud, características y probables determinantes directas de la desnutrición del menor de cinco años. Las recomendacio
• Revisión de indicadores, normas de diagnostico y manejo de desnutridos menores de cinco años. La necesidad de introducir el parámetro talla tanto para el diagnostico de desnutrición aguda como para la desnutrición crónica. A pesar del uso aprobado de la circunferencia braquial para la desnutrición severa, con la prevalencias encontradas en el presente estudio no se justificaría su uso.
• Actualización de los datos concernientes a la población menor de cinco años.
• Mensajes claros para prevenir todos los tipos de desnutrición: reforzar conceptos de lactancia materna exclusiva y prolongada, alimentación complementaria que cumpla con los 10 pasos promovidos por la OPS/OMS
• Vigilar la presencia de enfermedades prevalentes como diarrea e investigar las causas de la misma. ]]>
• Preparar la red de servicios de salud para recibir a un contingente de desnutridos que requieren un manejo diferente al actual. En el caso de desnutridos severos en hospitales de referencia hospitalaria, moderados con un protocolo especifico de manejo que requiere de un equipo para atender a posibles patologías, orientación nutricional especifica, apreciación del desarrollo, evaluación estricta de la recuperación nutricional y visitas domiciliarías de apoyo a la madre y familia, mientras que la desnutrición leve debe atenderse en los centros de atención primaria.
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