Dr. Luis Tamayo Meneses *, Dr. Carlos Trujillo Morales **
*Profesor Titular de Pediatría/Docente Emérito Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrés - Pediatra Hospital del Niño La Paz Bolivia - Correo Electrónico: ltamayomen@yahoo.es
** Patológo Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés -Prof. catedra Patología UMSA.
Se describe el caso clínico de una niña, de dos años y cuatro meses de edad, que consulta por rectorragia severa, luego de una disentería. La colonoscopía realizada a las tres horas del sangrado, reveló úlceras en todo el colon y el estudio histopatológico describe una colitis ulcerativa crónica en fase activa; es manejada solo con dieta, probióticos y ceftriaxona, con mejoría del cuadro clínico. Dos colonoscopías de control muestran rectosigmoiditis inespecifica, con franca remisión de las úlceras.La estadística de colitis ulcerosa (CU) registrada en el Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés de La Paz, donde también se realizan todos los estudios endoscópicos del Hospital del Niño, muestra que el caso expuesto corresponde a la niña de menor edad reportada en nuestro medio hasta la fecha de la presente divulgación, aunque está descrita en la literatura internacional la CU en lactantes de meses de edad (2). Esta circunstancia, junto a la remisión sin el uso de drogas específi cas para la CU de la enfermedad infl amatoria intestinal (EII), obligan a plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades que originan hemorragia digestiva baja con úlceras colónicas. Lo anterior, junto a los hallazgos endoscópico e histopatológico que inicialmente sugerían una CU como parte de la EII, la remisión progresiva con solo medidas dietéticas a perfi lado el diagnóstico fi nal de una colitis ulcerosa inespecífica que amerita diagnósticos diferenciales por su evolución y por la rectorragia importante que ocasionó, por lo que el autor considera la justifi cación de esta publicación.
PALABRAS CLAVE
Rev. Cuadernos 2007; 52 (2) 66 -70 / Hemorragia digestiva baja, rectorragia, hematoquecia, colitis ulcerosa inespecífi ca, colonoscopía, enfermedad inflamatoria intestinal.
ABSTRACT
We describe the case of a 2 years and 4 months old girl who was admitted to the hospital for severe bleeding from the rectum after dysentery. Colonoscopy made three hours after the bleeding showed ulcers throughout the colon and the histopathologic exam described an active phase of chronic ulcerative colitis. The treatment is only diet, probiotics and ceftriaxone and the child's state improves. Two control colonoscopies show an unspecifi c rectosigmoiditis with a clear remission of the ulcers. Statistics of ulcerative colitis (CU) recorded in the Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés of La Paz, where all the endoscopic studies of the Children's Hospital are carried out, shows that the present case corresponds to the youngest girl ever reported until now, even though in the international literature, CU is described in babies of only months of age (2). This fact together with the remission of the inflammatory intestinal disease (EII) without use of CU specifi c drugs, make it necessary to think of differential diagnoses with other diseases with colon ulcers that cause bleedings of the lower gastrointestinal tract. The above together with the endoscopic and histopathologic fi ndings that initially suggested a CU as part of the EII, the progressive remission with only dietetic measures, has drawn the final diagnose of an unspecific ulcerative colitis that needs differential diagnosis due to its evolution and the important bleeding that it caused. For these reasons, the author considers this publication justified.
]]> Key Words:Bleeding of the lower gastrointestinal tract, rectal bleeding, hematoquecia, unspecifi c ulcerative colitis, colonoscopy, infl ammatory bowel disease
La hemorragia digestiva se divide (por localización) en alta y baja. La rectorragia del presente caso, corresponde, a una hemorragia digestiva baja (HDB), la que defi ne a todo sangrado proveniente de cualquier localización distal al ángulo de Treitz, que en sentido proporcional puede ir desde una simple hematoquecia, hasta una hemorragia exanguinante.1-2 En la HDB aguda según severidad, es importante que de modo simultáneo y en el menor tiempo posible se llegue a un diagnóstico que permita una terapia apropiada 1-2-3-4
Aunque son múltiples las causas de HDB, direccionaremos el enfoque a aquellas relacionadas con úlceras colónicas y entidades relacionadas con ellas. La EII, que engloba a la CU y la enfermedad de Crohn (EC), que sí originan un alto porcentaje de úlceras colónicas en pediatría y obviamente es causa de sangrado; la CU afecta solo el colon y se limita usualmente a la capa mucosa 5-6-7 mientras que la EC afecta cualquier área del tracto intestinal, incluyendo intestino delgado.
La EII es crónica, impredeciblemente recidivante; y aunque se ha avanzado mucho en el conocimiento de su etiopatogenia, su etiología es todavía desconocida (6-7-8) .
Una de las características de la CU y de la EII, es que de modo casi obligatorio requiere tratamiento específico con drogas inmunomoduladoras y/o esteroides; las recidivas son casi una regla y además pueden acompañarse de una serie de manifestaciones extraintestinales que a veces son más notorias que la lesión intestinal. 7-8 . Entreotras entidades que también originan sangrado digestivo pero sin úlceras, deben mencionarse la hiperplasia nodular linfoide (HNL) 11-12 y la colitis eosinofílica 14 . Fuera de las úlceras en colon, ninguna característica anterior se halló en el presente caso, lo que obligó a la búsqueda de otras entidades fuera de la CU clásica.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Niña de 2 años y 4 meses de edad, residente en la ciudad de La Paz, que inicia su cuadro clínico con una disentería; por una prueba positiva para azucares reductores en heces, se reemplaza la leche entera que recibía por una fórmula polimérica exenta de lactosa (alimento dietetico nutrricional ADN ®), y probióticos con mejoría del cuadro disentérico. Al tercer día presenta sangrado importante por vía rectal y retorno de la fiebre; una colonoscopía de emergencia revela numerosas úlceras rodeadas de mucosa normal en recto, sigmoide y colon descendente; úlceras más aisladas en colon ascendente y transverso. El diagnóstico endoscópico es de colitis ulcerativa crónica en fase aguda (Figs. 1 y 2) .
El examen anatomopatológico revela: inflamación crónica activa, congestión y hemorragia focal de la lámina propia; úlceras superficiales, contenido fibrinopurulento, abscesos crípticos, vasculitis aguda, reacción folicular linfoide e infiltrado eosinofílico; no se ven granulomas, ni signos de malignidad y se adscribe el diagnóstico de colitis ulcerosa de etiología a determinar. Al tratamiento anterior y por recurrencia de la fiebre, se añade ceftriaxona, con evolución favorable, control de la hemorragia y caída de la fiebre.
]]> Posteriormente presenta varios cuadros diarreicos y hematoquecia, que requirieron solo manejo con dieta y probióticos, excepto por una diarrea en la que se identificó shigella que respondió favorablemente a la cefixima VO. Una segunda endoscopía a los cuatro meses de la anterior realizada por una nueva hematoquecia (Fig.3-4-5) reveló solo edema de mucosa de recto y sigmoide y ausencia de úlceras; la histopatología mostró inflamación crónica, microabscesos crípticos, reacción folicular linfoide focal (rectosigmoiditis inespecífica).La evolución es favorable con episodios espaciados de hematoquecia ante alguna transgresión dietética; se realiza una tercera endoscopía al año de la segunda, en la que se encuentra una úlcera anal pequeña, rectosigmoiditis, ocasionales úlceras muy superficiales pequeñas y escasas en recto y sigmoides. El estudio histopatológico revela inflamación crónica inespecífica moderada, edema de la lámina propia, ausencia de células de Paneth y aumento de eosinófilos; en ninguno de los estudios se identificaron parásitos, ni signos de malignidad.
Posteriormente se halla asintomática, tolera alimentos suprimidos al inicio del cuadro (derivados lácteos, azúcar corriente, frutas y legumbres); la ganancia pondoestatural no se afectó nunca y tampoco se presentaron signos o síntomas extraintestinales. Las determinaciones de anticuerpos anti MPO (ANCA p) y anti pr3 (ANCA c) realizadas simultáneamente con las biopsias, se han mantenido en rangos normales, igual que los hemogramas y algunos reactantes de fase aguda como la VES, que según algunos autores en la CU de la EII, puede tener valor pronóstico. Por todo lo anterior no ha recibido ningún tratamiento específico para una EII tipo CU.
DISCUSIÓN
La HDB es frecuente en pediatría, por lo que el diagnóstico correcto, oportuno y su seguimiento son obligatorios. Clínicamente la HDB se puede presentar en forma de: melena, hematoquecia, rectorragia y sangre oculta en heces (4-5-6-7-8). El 10% del sangrado digestivo se debe a hemorragia digestiva alta (30% en intestino delgado) y el 50% es anorrectal;cuando esmayor al 15% de la volemia puede poner en riesgo la vida 1-2-3
Las causas de HDB son varias, y van desde una fisura anal, (mencionada por haber sido hallada en la última endoscopía del caso actual) que puede presentarse en CU y la EC de la EII, colitis ulcerosa idiopática, amebiasis, sífilis, tuberculosis, leucemia y otras. La hematoquecia puede presentarse en varios cuadros clínicos, al punto de considerarse la forma más frecuente de sangrado bajo. Algunos cuadros como la diverticulitis pueden terminar en hemorragia franca en algunas edades; la intususcepción puede iniciarse con deposiciones "en jarabe de grosella" y luego sangrar, pero ambos cuadros sugieren de entrada una emergencia quirúrgica, igual que el vólvulo, duplicaciones entéricas y malformaciones vasculares, que no originan úlceras en colon. 2-3-4
La disentería, cuadro infeccioso colónico, es muy frecuente en nuestro medio, pero su recidiva como en el presente caso debe obligar a buscar otra patología de intestino grueso; se debe a infecciones bacterianas y/o parasitarias enteroinvasivas (en un estudio con participación del autor las principales bacterias identificadas fueron Shigella,Campylobacter y Salmonella 9-13. Entamoeba histolytica, Balantidium coli y Tricocéfalo dispar pueden originar colitis ulcerosa, pero requieren clima minimamente templado como marco ecológico13 . La Hiperplasia Nodular Linfoide (HNL) incluida entre las poliposis, es otra causa importante de sangrado, pero no produce úlceras dado que el tejido linfoide hipertrofiado es submucoso y solo se lesiona la parte superficial del epitelio 11-12 , sin embargo en úlcerasde de otro origen, pueden presentarse hiperplasias linfoideas como respuesta inflamatoria (10-11) . La alergia alimentaria (dentro de ella, la más importante es la colitis eosinofílica), la intolerancia a la lactosa y a la proteína animal y vegetal, solas o sobre un lecho patológico como los mencionados antes, son otras causas de sangrado, 13-14 pero tampoco producen úlceras; los pólipos pediculados llegan al 15% de las causas de HDB y son generalmente únicos, se localizan generalmente en la región rectosigmoidea (últimos centímetros del recto) y raras veces, dependiendo de su carácter de implantación pueden originar sangrado de diversa magnitud, pero no úlceras 11; otras causas de HDB infrecuentes en pediatría son el síndrome isquémico intestinal, la tifoidea, enteritis por campylobacter, la colitis por citomegalovirus (niños inmunocomprometidos) y algunas neoplasias pueden lesionar colon 2-3-4 pero no originar cuadros ulcerosos como el descrito en el presente caso. Finalmente, el síndrome hemolítico urémico y la purpura de Schönlein-Henoch, son causas extraintestinales de HDB.
La actitud diagnóstica ante una lesión ulcerosa de colon, sino es severa permite investigar su origen, a fin de descartar una CU de la EIII o lesiones ulcerosas como en el presente caso, que no requirieron el uso de drogas complejas y solo mejoraron con dieta. Si el sangrado es abundante, será necesario realizar estudios endoscópicos (que igual que la endoscopía alta, pueden ser también terapéuticos), siendo prioritaria la estabilización hemodinámica previa del paciente 1-2-3
Ante falla diagnóstica colonoscópica se puede realizar: gamagrafía, angiografía, TAC, resonancia, angio TAC, (según disponibilidad y experiencia) y finalmente cirugía (diagnóstico entre 26 y 72%) que permite identificar sitio y cese del sangrado. El cuadro Nº 1 se consignan las principales causas de HDB 2-3-4 .
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La CU origina entre el 2 al 8% de HDB y la EC menos del 2%. En ambas entidades, se hallan úlceras y pueden producir sangrado de intensidad variable7 . Otras causas de HDB en pediatría son el síndrome isquémico intestinal, la tifoidea, enteritis por campylobacter, la colitis por citomegalovirus (niños inmunocomprometidos) y algunas neoplasias Finalmente el síndrome hemolítico urémico y la púrpura de Schönlein Henoch son causas extraintestinales. En el cuadro 2 se muestran las entidades más frecuentes diagnosticadas por colonoscopía, aclarándose que pese a que la HNL, es frecuente, no es causa habitual de sangrado masivo como en el caso actual. En la Tabla 2, se consignan hallazgos colonoscópicos más frecuentes 15 .
En relación a la CU, debemos diferenciar la que forma parte de la EII y la inespecífica. En nuestro medio no conocemos cifras estadísticas, pero el número de casos no es despreciable; en una revisión histopatológica del Instituto Gatroenterológico Boliviano Japonés se halló una incidencia del 03% de CU entre 19792004 (Mendez, Cordero, Trujillo (10); este estudio no discrima, por su connotación histológica su verdadero origen), asumiendo que correspopnden a la EII y en ocasiones, ni los hallazgos endoscópicos, ni los resultados histopatologicos diagnostican con certeza ni CU, ni EC, quedando casos como el similar, como colitis ulcerosa indeterminada, que puede llegar hasta un 50% de casos (2).
La EII puede presentar manifestaciones extraintestinales (más frecuentes en la EC que en CU) tales como pérdida de peso, hiporexia, artralgias, alteraciones hepáticas, pancreáticas, urinarias y aún sistémicas, que pueden llegar hasta hasta un 11% 5-7, manifestaciones ausentes en el caso que presentamos. También las determinaciones de anticuerpos anti MPO (ANCA p- autoanticuerpos de clase IgA, frente a citoplasma de neutrófilos, muy específicos de CU hasta 95%) y anti pr3 (ANCA c) están normales y por ello no recibió tratamiento específico para EII tipo CU. Los reactantes de fase aguda inflamatoria (VSG, Proteína C Reactiva, Orosomucoide) reflejan el daño tisular, aunque son inespecíficas. Más recientemente han aparecido nuevos marcadores de actividad inflamatoria, útiles en el diagnóstico y seguimiento de estos enfermos y así destacan el empleo del hematócrito, albúmina y VEGF (Vascular Endotelial Growth factor) y especialmente la calprotectina fecal (exámenes no disponibles en nuestro medio); la calprotectina es una proteína fijadora de Ca++ y Zn++, abundante en los neutrófilos y es antilinfoproliferativa; es un marcador fácil y barato de emplear, que refleja de forma inespecífica la inflamación tisular, sin interferirse por la presencia de sangre en heces y que traduce la migración de neutrófilos de la mucosa inflamada hacia la luz (especificidad de 90-96% y sensibilidad de 75%)5-7 .
Examen serológico para citomegalovirus negativo.
No puede omitirse en el diagnóstico diferencial, se reitera, la hiperplasia linfoide nodular o poliposis linfoide benigna múltiple, incluida en las poliposis submucosas, que afecta sobre todo a niños menores de cinco años, se diferencia de otras lesiones submucosas o proliferación linfoidea, que puede sangrar pero no se asocia a úlceras como las halladas en el presente caso 11-12, de modo que en definitiva, el caso actual quedaría
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