Prevalencia de factores de riesgo asociado a diabetesmellitus tipo 2 en población mayor de 20 años en los servicios de salud de II y III nivel del área urbana y rural en Bolivia - 2007
Dr. Omar Navía Molina*, Dra. Dora Caballero Baldivieso**, Dr. Javier Flores***, Dra. Vania Luz Gutiérrez Mercado****, Dra. Wendy Adriana Ramírez Ríos*****
*Msc. Epidemiologia, Doc. Investigador IINSAD - UMSA
** OPS/OMS Bolivia
*** Dr. Javier Flores, Ex. Resp. Nal. ENT - MSD
**** Dipl. Med. Basada en Evidencias, Dipl. En Med. Comunitaria y Salud Familiar
***** MR I SAFCI - Dipl. PPGES, Dipl. En Med. Comunitaria y Salud Familiar
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cual es la prevalencia de algunos factores de riesgo asociados a Diabetes Mellitus tipo 2 en población mayor de 20 años que acude a los servicios de salud urbano y rural de II y III nivel en Bolivia?
OBJETIVO GENERAL ]]> Identifi cación de la prevalencia de factores de riesgo metabólico asociados a Diabetes Mellitus tipo 2 en población que acuda a los servicios de salud de Hospitales de II y III nivel del área urbana y rural de Bolivia.DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Descriptivo, de corte transversal (Aleatorio).
LUGARServicios de salud, hospitales de II y III nivel de área urbana y rural en Bolivia.
POBLACIÓN.Selección aleatoria de población mayor de 20 años de ambos sexos, que acuda a los servicios de salud de hospitales de III y II nivel de área urbana y rural en Bolivia
MATERIAL Y MÉTODOSEn 3679 pacientes seleccionados aleatoriamente, se realizó una encuesta con preguntas estructuradas para determinar factores sociales y étnicos, hábitos tóxicos. Posteriormente un examen físico con la medición del índice de masa corporal, presión arterial y perímetro abdominal. Además se practicó el test de glicemia basal en ayunas.
RESULTADOSParticiparon de este estudio un total de 3679 personas, entre los 19 a 98 años de edad, 1387 varones (37,7%) y 2292 mujeres (62.3%), de los mismos: 2637, (71,7%) que se auto identifican como originarios y mestizos, 421 (11,4%) se consideran raza blanca, 89 (2.4%) se reconocen como de origen afro boliviano y 532 (14.5%) no se identifican con ningún grupo. El nivel de instrucción profesional se reportó en 189 pacientes (5,14 %), técnico 279 (7.58%), nivel secundario 737 (20,03 %), nivel primario 679 (18,46%), analfabetos/ as 71(1.93%). La ocupación más frecuente fue labores de casa con 962 (26,1%). 461 (12.5%) son fumadores, 90 (2,4%) son ex fumadores y dejaron este hábito hace seis meses o más, 2386 (64,9%) no fuman.
En el examen físico, 1.410 (38.3%) obtuvieron un IMC calculado dentro de parámetros normales, 1.086 (29.5%) con sobrepeso, 478 (13,0%) clasifi cados dentro de obesidad grado I, 153 (4.2%) con obesidad grado II, y 55 (1,5%) con obesidad grado III. 2801 (76.17%) de pacientes presentan una circunferencia abdominal por encima de 88 cm para mujeres y 102 cm. para varones.
Con respecto a la presión arterial: 1.502 (40.8%) tienen una presión arterial dentro de parámetros normales, 706 (19,2%) pre hipertensos, 155 (4,2 %) hipertensión estadio 1, y 65 (1.8%) hipertensión estadio 2.
En 2.641 (72,1%) se obtuvo valores normales de glicemia en ayunas, 202 (5,6%) presentaron glucosa en sangre alterada en ayuno, por último (7.3%) 269 presentaron valores mayores o iguales a 126 mg/ dl.
]]> CONCLUSIONESEl promedio de la edad de los encuestados es de 40 años, lo cual permite identifi car a la población en mayor riesgo a la enfermedad de la Diabetes Mellitus y la hipertensión, es decir, es un adecuado conglomerado de personas.
Se detectó un 18.7% de pacientes con obesidad y 2801 (76.17%) de pacientes con circunferencia abdominal superior a 88 cm. cuya importancia radica en un aumento de riesgo para diabetes y/o enfermedad cardiovascular. En cuanto a la presión arterial se reporta una prevalencia de 6,0% y pre hipertensión 19.2% de igual forma repercute sobre la presentación de diabetes, además que por si misma, produce graves complicaciones (Enfermedad Renal, Accidente Vasculo Cerebral) en el futuro. El tabaquismo en estos pacientes es de 12,5%
La prevalencia de la hiperglucemia (glicemia mayor o igual a 126 mg/dl) es de 7,3% que adicionada a la glucemia alterada en ayunas de 5,6%, es en general de 12,9%.
Los resultados de la escolaridad (20,39%) entre analfabetos y primaria inconclusa, y la ocupación, entre labores de casa y otros no especificado, alcanzando el (43,25%), al igual que la encuesta presenta a las mujeres (63,4%), nos indica que se llego con la campaña a lugares donde se define de pobreza. El análisis del grupo étnico, traduce la presencia de los mestizos (71,7%).
PALABRAS CLAVES
Rev. Cuadernos 2007: 52 (2) 53-58 / /Diabetes Mellitus tipo 2, Índice de masa corporal, Circunferencia abdominal Hipertensión arterial sistémica, Glicemia en ayunas.
Los países en desarrollo de América Latina se encuentran en una etapa de transición epidemiológica, la cual se caracteriza por el cambio de enfermedades transmisibles a las enfermedades crónicas no transmisibles como fuentes principales de morbilidad y la mortalidad. Una transición nutricional, el cambio de los hábitos alimentarios tradicionales a uno alto en grasa saturada, azúcar y carbohidratos refinados y bajos en fibra dietética. Los cambios en la forma de vida están asociados a las grandes migraciones del campo a la ciudad, y al fenómeno de la globalización y la transculturalización, entre otros (1).
Estos cambios están aconteciendo en forma acelerada en países como Bolivia, de modo que se observa con mayor frecuencia la coexistencia de desnutrición calórica proteica con obesidad, hipertensión arterial, diabetes Mellitus e hipercolesterolemia (2).
En estudios realizados por OPS/OMS la prevalencia de diabetes en personas mayores de 20 en Bolivia era e un 4.9% el año 2000 (3).
]]> La forma mas frecuente de diabetes Mellitus, es la diabetes tipo 2, que representa el 90 - 95% del total. Su prevalencia esta aumentando de forma rápida, en parte debido a los cambios en los hábitos de vida y a la mayor esperanza de vida de la población. Se calcula que la incidencia mundial de diabetes doblará en le año 2010, respecto a la descrita en 1994. Hay que descartar que el 50% de los individuos con diabetes Mellitus tipo 2 no han sido diagnosticados, debido al carácter silente de la enfermedad y el 20% de los pacientes que se diagnostican de diabetes tipo 2 presentan datos de complicaciones crónicas en el momento del diagnóstico (1).Se ha definido a la Diabetes Mellitus, como un conjunto heterogéneo de síndromes de etiopatogenia multifactorial. El nexo común es el trastorno metabólico, fundamentalmente la hiperglucemia crónica, aunque también las alteraciones en el metabolismo lipídico y proteico. Dichas alteraciones son debidas a un déficit relativo o absoluto de insulina. Es característico el desarrollo con complicaciones crónicas macrovasculares y microvasculares a largo plazo (1)
Una persona tiene un mayor riesgo de padecer diabetes si tiene cualquiera de los siguientes factores:
Las personas de ciertos grupos étnicos, como los afroamericanos, los hispanoamericanos y los nativos norteamericanos, tienen todas altas tasas de diabetes. (1)
El mecanismo de herencia en la diabetes Mellitus tipo 2 no es conocido, pero la influencia genética es importante, mayor que la diabetes tipo 1. En su fisiopatología existen dos defectos: 1) Déficit en la secreción de insulina por el páncreas y 2) resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. No se conoce cuál de los dos efectos es primario, aunque la mayoría de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y que la hipersecreción de insulina para compensar dicha resistencia acaba agotando la capacidad de la célula beta se conserva intacta, a diferencia de lo que ocurre en la diabetes Mellitus tipo 1. Las razones del declive de la capacidad secretora de insulina en la diabetes tipo 2 no están claras (1).
La clínica cardinal se presenta en forma insidiosa a los largo de semanas o meses, e incluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglicemia en pacientes asintomáticos. En ocasiones la diabetes tipo 2 puede debutar como una descompensación hiperosmolar. La mayoría de los pacientes suelen presentar sobrepeso (80% son obesos). El tratamiento de los pacientes va dirigido a la normalización de la glucemia y al control de los factores de riesgo cardiovascular, que frecuentemente se asocian a la diabetes (1).
Los criterios diagnóstico de diabetes Mellitus empleados en la actualidad son los de la OMS (último documentos 1999) y de la Asociación de Diabetología Americana (ADA 2004) (1). Se establecen asimismo dos nuevas categorías diagnósticas:
MATERIAL Y MÉTODOS
El trabajo se realizo en los servicios de salud de II y III nivel del área rural y urbano de Bolivia excepto Pando, en los cuales se realizo una encuesta con preguntas estructuradas en 3679 pacientes mayores de 20 años de ambos sexos seleccionados aleatoriamente, para determinar factores de riesgo especialmente hábitos (Encuesta derivado de la revisión de otros utilizados por la OPS y el instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP) en estudios previos y de encuestas realizadas por la OMS (STEPS) y el CDC de los Estados Unidos (BRFSS, NHANES).
Posteriormente una evaluación clínica a cargo de médicos profesionales pertenecientes a las redes de servicios de salud (Hospitales de II y III nivel) donde se realizo la medición del índice de masa corporal, presión arterial y perímetro abdominal.
La prueba de la glicemia en ayunas consistió en la obtención de una muestra con el paciente en ayuno completo por lo menos 8 -10 horas antes de la prueba, las muestras fueron procesadas bajo un mismo protocolo en todos los laboratorios. La diabetes diagnosticada será definida como niveles de glucosa plasmática en ayunas de 126 mg/DL o mayor en personas no diagnosticadas previamente. La glucosa basal alterada se caracteriza por tener niveles de glucosa plasmática entre 100-125 mg/dl.
Entre los factores analíticos que intervienen en la muestra, se tienen: Hora de toma de muestra (7-10 am), La situación basal se define como el consumo de comida o bebida distinta al agua desde 8-10 horas antes del test. Volumen: 3-5 ml. Muestra: suero. Retracción de coagulo. Centrifugación: 3000 rpm. Durante 5 minutos. La muestra debe identificarse correctamente. (Bajo un protocolo único)
Dentro los criterios de exclusiones se indican: Hemólisis, Sueros Ictéricos. Tomando en cuenta que la glucólisis que ocurre en la sangre total provocará una disminución de la concentración de la glucosa en el suero, por el contrario si transcurre mucho tiempo entre la toma de muestra de sangre total y la separación del suero. Las concentraciones disminuyen un 10 % dos horas después de estar en contacto el suero con el coágulo.
]]> La técnica de recolección de datos recogidos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS 10.1 Limpdep. Se empleo medidas de resumen de la estadística descriptiva de todas las variables. Se calculo la prevalencia de variable dependiente Diabetes Mellitus y de los principales factores de riesgo identificados, por grupos etario y por sexo (2). En cuanto a la prevalencia y proporciones serán calculadas con el uso de ANOVA y Chi cuadrado para identificar posibles diferencias entre los grupos y asociaciones entre variables (2).RESULTADOS
Participaron de este estudio un total de 3679 personas encuestadas, en los que además se realizó el examen físico y control laboratorial de la glicemia en ayunas.
El rango de edad de los participantes comprende entre los 19 a 98 años de edad, el promedio de la muestra poblacional representada por la media es de 39,59 años, la mediana es de 28 años, la moda que representa la edad más frecuentemente documentada fue de 20 años (Cuadro Nº1).
La distribución de pacientes según el sexo es: 1387 varones (37,7%) y 2292 mujeres (62.3%). De los encuestados 2637, (71,7%) que se auto identificaron como originarios y mestizos, 421 encuestados (11,4%) se consideraron de raza blanca, 89 encuestados (2.4%) se reconocieron como de origen afro boliviano y 532 encuestados (14.5%) no se identifican con ningún grupo.
Contaban con un nivel de instrucción profesional 189 pacientes (5,14 %), técnico 279 (7.58%), nivel secundario 737 (20,03 %), nivel primario 679 (18,46%), analfabetos/as 71(1.93%).
Respecto a la ocupación la más frecuentemente registrada fue labores de casa 962 encuestados (26,1%), seguido de otros 629 (17,0%), estudiantes 591 (16.06%).
En cuanto a los hábitos tóxicos de los encuestados, tenemos los siguientes resultados: 461 encuestados (12.5%) son fumadores, 90 encuestados (2,4%) son ex fumadores y dejaron este hábito hace seis meses o más, 2386 encuestados (64,9%) no fuman, 742 encuestados (20.2%) no contestaron a esta pregunta en la encuesta.
En el examen físico, la población encuestada muestra un promedio de IMC de 23.30 Kg/m2, la mediana es de 24.81 Kg/m2, la moda que representa el IMC más frecuente, fue de 25.3 Kg/m2, el valor de IMC más bajo, fue 14.22 Kg/m2 y el más alto de 45.54 Kg/m2.
]]> Los resultados del análisis del IMC, son los siguientes: 1.410 (38.3%) encuestados tienen un IMC calculado dentro de parámetros normales, 1.086 (29.5%) encuestados tienen sobrepeso, 478 (13,0%) encuestados se encuentran clasificados dentro de obesidad grado I, 153 (4.2%) encuestados con obesidad grado II, y 55 (1,5%) encuestados se encuentran con obesidad grado III (Cuadro Nº2).Respecto a la circunferencia abdominal: 852 (23.15%) pacientes obtuvieron circunferencia abdominal de 150 a 159 cm. 619 (16.82%) pacientes con una circunferencia abdominal de 80 a 89 cm. y 490 (13.3%) de los pacientes obtuvieron una circunferencia abdominal.
Los resultados de las mediciones de la presión arterial, deparan los siguientes resultados: 1.502 encuestados (40.8%) tienen una presión arterial dentro de parámetros normales, 706 encuestados (19,2%) tienen pre hipertensión, 155 encuestados (4,2 %) se encuentran con hipertensión estadio 1, y 65 encuestados (1.8%) con hipertensión estadio 2. No se registró la toma de presión arterial de 778 encuestados (21,2%). (Cuadro Nº3).
El 100 % de la población en estudio fue sometida al análisis laboratorial de glicemia en ayunas, el promedio de glicemia fue de 88,15 mg/dl representada por la media, la mediana fue 79.00 mg/dl, la moda de 70 mg/dl representa la glucemia basal reportada con más frecuencia, el valor mínimo fue de 0 mg/dl, y 1151 mg/dl el valor máximo.
El análisis de la toma de la glicemia en ayunas es el siguiente: 563 (15.4%) encuestados presentaron valores por debajo de 65 mg/dl, 2.641 (72,1%) encuestados presentaron valores normales de glicemia en ayunas, 202 (5,6%) encuestados presentaron glucosa en sangre alterada en ayuno, por último (7.3%) 269 encuestados presentaron valores mayores o iguales a 126 mg/dl. por lo que se los clasificó como hiperglicémicos. (Cuadro Nº4)
DISCUSIÓN
]]> Este trabajo de investigación, es el primer intento epidemiológico sobre la búsqueda de la prevalencia de la diabetes Mellitus, hipertensión arterial y algunos factores asociados al riesgo cardiovascular y metabólico, que se ha realizado durante la "CAMPAÑA DE DETECCIÓN DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA POBLACIÓN BOLIVIANA 2007, CON APROXIMACIÓN A LA PREVALENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO" realizada en todo el país, excepto en Pando, tomando en cuenta población urbana y rural con una representatividad importante.El IMC reporta que se detecto el 1,8% de personas con desnutrición, y un 18.7% con obesidad, la cual desempeña un papel importante en el desarrollo de diabetes clínica. Una razón es que la obesidad disminuye el número de receptores de insulina en las células diana de la insulina de todo cuerpo, haciendo que la cantidad disponible de insulina sea menos eficaz a la hora de promover sus efectos metabólicos habituales
En cuanto a la presión arterial, la pre hipertensión es de 19,2%. La hipertensión arterial detectada se reporta 6,0%, cuya importancia radica en que pertenece a uno de los criterios de enfermedad metabólica, además que por sí misma y sin control, produce graves complicaciones (enf. Renal, AVC) en el futuro.
La prevalencia de la hiperglucemia es de 7,3% que adicionada a la glucemia alterada en ayunas de 5,6%, es en general de 12,9%.
Estos datos significan que entre individuos mayores de 20 años, existen un buen numero en la población en general con problemas de salud, de los cuales al menos se supone que mas de la mitad desconocen tener la enfermedad.
La prevalencia encontrada de hiperglucemia de 12,9%, es casi dos veces mas en comparación a la notificada en un estudio nacional de 1.998 auspiciado por la OPS por Barceló A. Daroca et al sobre la prevalencia de la diabetes en Bolivia con un resultado de 7,2%. (4)
A nivel de Sud América muy poco se sabe sobre estudios realizados como el presente, sin embargo se sabe que en estudios sobre la prevalencia de la diabetes Mellitus en la mayoría se a encontrado prevalencias superiores a 8,4% ( Brasil, Colombia y Paraguay)
La diabetes y la hipertensión se presentan con mayor frecuencia en personas mayores de 40 años, particularmente en mujeres. Esto se constata a la mayor presencia de la hiperglucemia y factores de riesgo con asociados con sobre peso, circunferencia de cintura elevada y escaso ejercicio físico.
Para poder luego definir la hiperglucemia, en este estudio se emplearon resultados de glucemia obtenidos en ayuno.
En los Estado Unidos se reportan estudio con prevalencia de 8,1% den el 2000, ciudad de México 8,4%
]]> La hipertensión en Cuba notificada es de 22,4% y 24,2%, es cifra casi similar a la encontrada en este estudio.El sobre peso y los diferentes estadios de obesidad encontrado en este estudio es de 48.2% es inferior a la de Estados Unidos de 63,7%
La mayor prevalencia de la hiperglucemia e hipertensión arterial junto a la obesidad en general, esta asociada con personas con menor nivel de instrucción, 20,39%, que refleja el resultado encontrado, que es de igual importancia según los datos encontrados tanto en Bolivia en 1.998 como en el Brasil. Esto podría estar asociado con la menor disponibilidad y accesibilidad a servicios de salud, información y educación, por la que estas enfermedades son consideradas de la pobreza y que requiere medidas inmediatas para prevenir y controlar el estadio de una epidemia endémica en nuestro país.
CONCLUSIONES
El promedio de la edad de los encuestados es de 40 años, lo cual permite identificar a la población en mayor riesgo a la enfermedad de la diabetes Mellitus y la hipertensión, es decir, es un buen conglomerado de personas.
Los resultados de la escolaridad (20,39%) entre analfabetos y primaria inconclusa, y la ocupación, entre labores de casa y otros no especificado, alcanzando el (43,25%), al igual que la encuesta presenta a las mujeres (63,4%), nos indica que se llego con la campaña a lugares donde se define de pobreza. El análisis del grupo étnico, traduce la presencia de los mestizos (71,7%).
El tabaquismo (12,5%) podría tener alguna relación en este segmento de la población con la hipertensión (7,8%), demostrado ampliamente en la literatura médica.
El índice de masa corporal, demuestra que (29,5%) tienen sobre peso y la población con algún grado de obesidad (18,7%) existiendo relación con los resultados de la hiperglucemia. Si los niveles de glucosa encontrados están por arriba de los niveles normales (75 - 115 mg/dl) la persona presenta hiperglucemia, mientras que las personas se encuentran por debajo de los niveles normales (44,1 mm/dl) se encuentra con hipoglucemia.
En los casos de hipoglucemia son de mayor gravedad que un caso de hiperglucemia, ya que la disminución de de la glucosa determina afectos a nivel del sistema nervioso central debido a la falta de energía brindada por el metabolismo de la glucosa.
La significación clínica de la detección de la hiperglucemia, es la manifestación de la existencia de mecanismos de regulación de la glucosa sanguínea, mediante los cuales se alcanza un equilibrio entre la producción y el consumo. Estos mecanismos son regulados por la acción de hormonas como la insulina, glucagon y glucocorticoides.
]]> La determinación de los niveles de glucosa, tiene su mayor importancia en el diagnostico precoz y la importancia del seguimiento y control de personas con este problema.Se admite la presencia de varios factores de riesgo que pueden causar variaciones importantes en la concentración de ala Glucosa en sangre.
La prevalencia de la hiperglucemia, detectada en Bolivia, es elevada en relación a la Diabetes Mellitus encontradas en otros países de Latinoamérica.
La prevalencia de hipertensión aquí reportada, es comparada a la encontrada en los mismos países, siendo de importancia la incorporación de poblaciones jóvenes a este problema. Esto podría augurar que en un estudio posterior a determinar la prevalencia de la Diabetes Mellitus, se puede manifestar un incremento importante a medida que la población envejezca, a menos que se diseñen estrategias de educación sanitaria importante.
Los datos aquí presentados indican que la prevalencia de la hiperglucemia, es mayor en personas con bajo nivel de instrucción lo que supone una mayor carga económica en la población mas pobre.
RECOMENDACIONES
Los resultados orientan a definir un estadio epidémico, tanto de Diabetes Mellitas como del Hipertensión arterial.
Las medidas traducidas en perfiles de vida saludable asociadas a campañas de educación sanitaria y aumento de las coberturas de acceso y disponibilidad de servicios de salud, nos ayudaran a controlar la epidemia de estas enfermedades.
La diabetes es una enfermedad para la que existen factores de riesgo como sobre peso, sedentarismo y estilo de vida, además de medicamentos; lo que aunado a mayores investigaciones y una vigilancia epidemiológica adecuada, podrá reducir la frecuencia de la enfermedad así como la aparición y el desarrollo de complicaciones en una forma importante.
REFERENCIAS
]]> 1.- Manual CTO.- Medicina.- Capitulo Endocrinología.- 6ta. Edición.- Cañizares.-España.- 2006.2.- OPS/CDC.= Encuesta de Diabetes, Hipertensión y Factores de Riesgo de enfermedades Crónicas.= Villa Nueva, Guatemala, 2007 [ Links ]
3.- Propuesta de consultoría.- MSD.- 1996 [ Links ]
4.- Barceló A. Daroca MC. Rivera R. Duarte E. Zapata. Diabetes en Bolivia. 1998 - OPS/OMS [ Links ] ]]>
