Dr. Octavio Aparicio *, Dr. Carlos Salinas **, Dr. José Farfan*, Dr. Pedro Jáuregui *, Waldo Murillo*, Dr. Jorge Villanueva*
* Servicio de Ecocardiografia, Departamento de Cardiología, Instituto Nacional de Tórax. La Paz, Bolivia. droaparicio@hotmail.com
** Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA.). La Paz, Bolivia.
La estimación de la presion arterial pulmonar (PAP) mediante ecocardiografia Doppler ha demostrado en numerosos estudios una buena correlación con valores obtenidos mediante os de Cateterismo Cardiaco.
Evaluaciones previas han mostrado una leve elevación de la Presion arterial Pulmonar en niños nativos de la altura, algunos de estos niños presentan Hipertensión Arterial Pulmonar Severa sintomática
El objetivo del presente estudio es determinar el valor de la presion arterial pulmonar en niños normales nativos de altura (La Paz 3700 m.) utilizando el método no invasivo de Ecocardiografia Doppler.
El grupo de estudio consistió en 54 niños nativos y residente de La Paz (3700m.) cuya edad oscilo entre 3 días a 5 años, se incluyo solamente niños cuyo examen clínico por un cardiólogo fue considerado normal y el Ecocardiograma Doppler descarto cardiopatía organica.
Se establecieron cuatro grupos de acuerdo a la edad , Grupo I ( 3 días a1 año) n=13, Grupo II, (1a 2 años) n =7, Grupo III( 2 a 3 años ) n=11, Grupo IV (3 a 5 años ) n=23
]]> En todos los casos se midieron las dimensiones de cavidades cardiacas mediante ecocardiografìa modo M.La estimación de la Presion Arterial Pulmonar se efectuó utilizando la velocidad de flujo máximo del jet de Insufi ciencia Tricuspídea mediante doppler continuo, la ecuación simplifi cada de Bernoulli, para determinar la presion sistólica de ventrículo derecho a la que se adiciono el valor estimado de la presion de aurícula derecha considerado 10 mmHg. para niños normales.
Resultados : Las dimensiones de ventrículo derecho fueron significativamente mayores en los niños nativos de altura en todos los grupos etáreos estudiados. La presion arterial pulmonar sistólica promedio en el grupo I fue de 44 mmHg, grupo II: 52 mmHg. Grupo III : 35 mmHg., Grupo IV:42 mmHg.
La presion arterial pulmonar sistólica promedio de todo el grupo de niños nativos de altura (3 días a 5 años) fue de 43 mmHg.(+ -7,1 ) ( rango 35-52 mmHg. ).
Conclusiones: La Presión Arterial Pulmonar fue significativamente mas elevada (Grado Leve ) en niños normales nativos de altura hasta los 5 años de edad , en comparación con los de nivel del mar. En este Grupo de niños nativos de altura, La Paz (3700 m.) se observo un rango variable de valores de Presion arterial Pulmonar. De acuerdo con otros estudios previos al evaluar la Presion arterial Pulmonar en niños nativos de altura debe considerarse variables como características raciales, edad y nivel de altura.
PALABRAS CLAVES:Cuadernos 2007 52 (2) 15-20.Evaluación mediante Ecocardiografia doppler de la presion arterial pulmonar en niños de altura.
Doppler echocardiography estimation of Systolic Pulmonary Pressure has a good correlation with simultaneous invasive mesurements.
Previous studies have demonstrated that pulmonary artery pressure is elevated in children at high altitude, some of this children develop hyperreactive pulmonary hypertension.
The objetive of this study was to determine the normal data of Systolic Pulmonary Pressure, measured with Doppler Echocardiography, in children at high altitude.
The study group included 54 children natives and residents of high altitude (La Paz Bolivia 3600-4000 m.)
]]> Children from ages of 3 days to 5 years were enrolled, if the clinical examination was considered normal by a staff cardiologist and Doppler echocardiography examinations ruled out associated organic heart disease.Four groups were defined according to age: group I (N=13) from 3 days to 1 year, group II (N=7) from 1 to 2 year, group III (N=11) from 2 to 3 years, group IV (N=23) from 3 to 5 years.
The M mode mean standard dimensions were obtained for all the patients.
Values for the systolic pulmonary artery pressure were obtained with continuous doppler using the peak velocity of tricuspid regurgitation, and the simplified Bernoulli equation, to obtain the right ventricular pressure, an estimated 10 mmHg right atrial pressure was added .
RESULTS
Right ventricular dimension was significantly larger in children at high altitude in all the groups. Average systolic pulmonary artery pressure was: group I: 44mmHg, group II: 52mmHg, group III: 35mmHg, group IV: 42mmHg. Average systolic pulmonary artery pressure was 43mmHg DE+-7,1(range 35-52).
Conclusion: Systolic pulmonary artery pressure was significatively higher ( Mild Degree) in children up to 5 years old, at high altitude ( La Paz, Bolivia 3600-4000 m.) as compared with sea level.
A significant range of Pulmonary artery pressures were observed in this group of high altitude children. Therefore as suggested by other studies, the present observations also advice that the interpretation of systolic pulmonary artery pressure should consider racial characteristics ,age and level of altitude, as important factors to assess .
La ecocardiografia doppler permite evaluar en forma no invasiva la presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) en forma repetitiva y con excelente correlación con los valores obtenidos por cateterismo cardiaco simultaneo. Estudios a nivel del mar han demostrado que entre el 60 y el 86% de sujetos normales presentan insuficiencia tricuspídea fisiológica (2). La velocidad máxima de flujo de regurgitación tricuspídea se correlaciona con la presion arterial en reposo y en esfuerzo. Estudios previos han demostrado que la presion arterial pulmonar se encuentra elevada en grado leve en niños sanos nativos y residentes en la altura. Un pequeño porcentaje de estos niños puede desarrollar hipertensión arterial pulmonar sintomática severa. La mayor parte de estos estudios publicados han sido realizados a 4500 m.s.n.m, el objetivo del presente trabajo es evaluar la presión pulmonar sistólica (PAP. S.) en niños normales nativos y residentes de la altura, La Paz, Bolivia ( 3600 - 4000 m.s.n.m.) mediante una técnica no invasiva, como la ecocardiografia doppler, de fácil acceso y relativamente bajo costo que permita disponer de parámetros de referencia normales . (1)
MATERIAL Y METODOS
]]> Se evaluó a 54 niños nativos de la altura residentes en la ciudad de La Paz, Bolivia a 3600 - 4000 m.s.n.m, que fueron estudiados en el Instituto Nacional del Tórax, de acuerdo con los siguientes criterios: examen físico por Medico Cardiólogo en ausencia de datos clínicos y ecocardiograficos de cardiopatía o enfermedad respiratoriaLas edades de los niños oscilaron entre los 3 días y los 5 años con una media de 2,5 años, dividiendo en cuatro grupos .Grupos I (3 días al año), Grupo II (1 año a 2 años ),Grupo III (2 a 3 años ), Grupo IV (3 a 5 años)
Todos los estudios de ecocardiografia (EquipoToshiba Sonolayer SSH 140) ,fueron realizados por tres ecocardiografistas experimentados (mas de 5 años de experiencia) con la finalidad de obtener registros adecuados de flujo doppler de regurgitación tricuspidea. Se trata de un estudio observacional retrospectivo donde los pacientes estudiados fueron considerados representativos de una casuística de pacientes normales, evaluados en un servicio de ecocardiografia, con mas 10.000 estudios realizados.
Solo se incluyeron pacientes con señal optima de flujo doppler de regurgitación tricuspídea obtenida mediante Doppler Continuo con transductor de 3,5 MHZ. Se registraron todos los cortes ecocardiograficos en modo M., y bidimensional, así como las velocidades máximas de flujo doppler pulsado y/o continuo de las válvulas cardiacas de acuerdo a protocolo de rutina del Servicio. En la mayoría de los pacientes se obtuvo previamente un registro de flujo color de la regurgitación tricuspídea.
Cálculos de Presión Arterial Pulmonar : (Figura 1 ) . La velocidad pico del flujo de regurgitación tricuspídea se utilizo para el calculo de la presión del ventrículo derecho, de acuerdo a la formula de Bernoulli, adicionando 10 mmHg por la Presión estimada de la aurícula derecha. Asumiendo que, en ausencia de obstrucción a la vía de salida del Ventrículo derecho, la Presión de esta cavidad es igual a la presión arterial pulmonar sistólica.
RESULTADOS
Se evaluaron 54 ecocardiogramas de niños nativos de la altura, considerados clínicamente normales, con un rango de edad de 3 días a 5 años, y una media de 2,5 años. Distribuidos en 4 grupos: Grupo I : edad de 3 días a 1 año : 13 pacientes, Grupo II de 1 año a 2 años; 7 pacientes Grupo III de 2 a 3 años;11 pacientes Grupo IV de 3 a 5 años: 23 pacientes.
Se registraron las dimensiones Ecocardiográficas de la Aorta, de las cavidades de aurícula izquierda, ventrículo derecho e izquierdo (Diástole - Sístole ) así como el grosor parietal del septum interventricular y de la pared posterior del ventrículo izquierdo y la función ventricular evaluada mediante: Fracción de Eyección y Fracción de Acortamiento.
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Comparando las dimensiones en Ecocardiografia modo M entre los valores obtenidos en este estudio y los reportados a nivel del mar se observo dimensiones incrementadas de ventrículo derecho en todos los grupos de niños de altura, aunque el incremento fue significativo solamente en los Grupos II ( 1 a 2 años ) y en el Grupo IV ( 3 a 5 años ).Tablas V a VIII respectivamente.
Los valores promedio de Presion arterial Pulmonar obtenidos en cada uno de los grupos estudiados, se muestran en la Tabla IX:
]]> Los valores de Presión Arterial Pulmonar (Sistólica) tuvieron una variación significativa entre los diferentes grupos etáreos de niños estudiados (Figura 2 )El valor promedio de presion arterial pulmonar (Sistólica) del grupo total de niños estudiados mostró una presion arterial pulmonar sistólica de 43,8 +- 7.0 mm/Hg. Con un rango de 35 a 53 mm/Hg. Tabla XI
En la figura 3 se muestra la diferencia entre el valor promedio de presion Arterial pulmonar sistólica de niños de altura comparados con niños de nivel del mar (*) tomada de la literatura de referencia ( 3-4 ).
DISCUSIÓN
La Escuela Peruana (1,5,12) y posteriormente numerosos estudios mediante cateterismo cardiaco en diferentes regiones de altura , incluyendo el estudio de Farfán J. y Criales H. en el Instituto Nacional de Tórax (La Paz 3600 -4000 m.) (9) han demostrado que la presión arterial pulmonar se encuentra elevada en la altura existiendo una relación parabólica entre altura y presión arterial pulmonar .Estos estudios también observaron que la elevación de la presión arterial pulmonar es mayor en los niños nativos y residentes en la altura. El estimulo de hipoxia crónica de altura retarda el proceso natural de remodelación vascular pulmonar post natal traduciéndose en una mas lenta caída de la presión arterial pulmonar en los lactantes de la altura.
La determinación de la presión arterial sistólica pulmonar por un método no invasivo (Ecocardiografia - Doppler) (8), tanto en sujetos sanos como con enfermedad cardiaca y/o pulmonar permitió importantes avances en el conocimiento de la hemodinámica y la evaluación y seguimiento de sujetos con hipertensión arterial pulmonar. Se ha demostrado una buena correlación entre la estimación de la Presion arterial pulmonar (Sistólica), mediante ecocardiografía y la medición directa por cateterismo cardiaco (2,3,6)
]]> Aunque en el presente estudio no se efectuaron mediciones simultaneas mediante cateterismo cardiaco de las presiones arteriales pulmonares, por la evidencia de estudios previos actualmente no se considera necesario someter a estudios invasivos (Cateterismo cardiaco) a niños normales de altura excepto en casos específicos de anormalidad. ( 4 ).Este estudio concuerda con publicaciones previas, en las que mediante diferentes métodos de evaluación se ha demostrado que la presión arterial pulmonar en niños nativos residentes de la altura expuestos al estímulo de la hipoxia crónica se encuentra elevada en grado leve, ( 5 ) respecto a los valores de la costa,observándose en este grupo estudiado ,una variabilidad marcada con un rango que oscila entre 35 a 53 mmHg, con un promedio de presion arterial pulmonar sistólica de 43 mm/Hg.
La presion arterial pulmonar elevada en niños de altura se asocia con grados variables de sobrecarga ventricular derecha (7,9,10), como se ha observado en este estudio las dimensiones por ecocardiografia modo M de ventrículo derecho son mayores comparadas con las dimensiones de niños de nivel del mar.
La hipertensión arterial pulmonar leve demostrada en niños nativos y residentes de altura sin embargo tiene variabilidad individual, la misma que entre otros factores esta relacionada directamente con características raciales, edad y la altura de residencia. (11,13 ).
Un estudio reciente en niños aymaras (14) efectuado en el IBBA. por ejemplo mostró presiones arteriales pulmonares similares en niños de origen aymará residentes en La Paz vs. Niños caucásicos de nivel del mar. Sugiriéndose que los niños Armaras están protegidos de esta hipertensión arterial pulmonar por mecanismos de Adaptación que no se conocen actualmente.
En nuestro estudio no se ha diferenciado el grupo racial al que correspondieron los niños habiéndose incluido niños de ascendencia europea, mestizos y nativos aymaras o quechuas.
Por tanto resulta difícil establecer parámetros bien definidos considerando que aparte de la variabilidad individual, existe una variabilidad racial, y de adaptación genética como lo demostraron los estudios en Colorado EEUU donde los niños de ancestro europeo presentaron valores mas elevados de presion arterial pulmonar (13). Se ha sugerido que la antigüedad de residencia en la altura, recién llegados vs. nativos de altura que han vivido por muchas generaciones,(miles de años como los niños tibetanos, Aymaras o de las regiones altas de Etiopia) presentarían menores presiones pulmonares debido a un factor protector relacionado con la adaptación a la hipoxia de altura, que los protegería de esta elevación de presion arterial pulmonar, observándose una elevación de presion arterial pulmonar en los no nativos como se observo en los estudios de niños tibetanos vs niños de origen Chino del grupo Chan.
Conclusión: Nuestra estudio muestra que la presion arterial pulmonar esta elevada en grado variable en su mayoría en forma leve en niños residentes de altura (La Paz 3600-4000 m.) hasta la edad de cinco años. Factores como el tipo racial, la edad de los niños y el nivel de altura en el que se estudian deben ser tomados en cuenta para evaluar la significación de la Hipertensión Arterial Pulmonar en la altura.
REFERENCIAS
1.- Sime F. Banchero E. Peñaloza D. Pulmonary Hypertension in children born and living at high Altitude Am.J. Cardiol. 11 (2) 143-149. [ Links ]
2.- Curie PJ. Hagler DJ,Seward JB,Instantaneous pressure gradient a simultaneous Doppler and dual catheter correlative study .Am. J. Cardiol. 7,800 1986. [ Links ]
3.- Hatle L. Anglesen BA. et al. A non invasive estimation of pulmonary artery pressure British Heart Journal 45, 157-165 1981. [ Links ]
4..- Figembaum Harvey. Echocardiography, Philadelphia Lea and Febiger Fifth Edition 1994. [ Links ]
5.- Cruz J. Banchero F., Sime E., Peñaloza D. Gamboa , Marticorena E. Correlation between Pulmonary Artery Pressure and level of Altitude.Chest 46 446; 1964. [ Links ]
6.- Himelmann RB., Schiller N. B. Exercise Doppler functional evaluation of right ventricular hemodinamics Echocardiography 9,225 253.1992. [ Links ]
7.- Aparicio O. Romero Harris p. Anand I. Echocardiography shows persistent thickness of the right ventricular wall in children at high altitude. Cardioscience 2,1 (63-69 ) 1990. [ Links ]
8.- Borgeson D, Seward J. Fletcher A. Frecuency of Doppler measurable pulmonary artery pressures. Journal .of the American Soc. of Echocardiography 9 6 832 1996l. [ Links ]
9.- Farfán J. Criales H Presion arterial Pulmonar en niños de la Paz Bolivia Anuario IBBA. 1979-1980. [ Links ]
10.- Recavaren .Arias Stella J. Right Ventricular hypertrophy in people born and living at high altitude British Heart Journal 26,806,1964. [ Links ] [ Links ]
12.- Peñaloza D. Arias Stella J. Sime F. et al. The Heart and pulmonary circulation in children at high altitude, physiological , anatomical and clinical observations. Pediatrics 34, 568; 1964. [ Links ]
13.- Vogel J. Pulmonary hypertension Heart disease in infants children and Adolescents.2nd.Edition Williams and Wilkins Co. 1977 [ Links ]
14.- Schab M. Stuber, T. Yves Pierre et al. Lack of protection against Hypoxic Pulmonary Hypertension in Bolivian high Altitude natives.
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