Ginecomastia puberal
Pubertal gynecomastia
Dr. Juan Pablo Hayes Dorado*
* Médico pediatra. Centro Médico Siraní. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.
Correspondencia: Dr. Juan Pablo Hayes, Correo electrónico: juanpablohayes@yahoo.com
]]> Conflicto de intereses: el presente trabajo no tiene conflicto de intereses.Articulo aceptado para su publicación 20/10/13.
Resumen:
La ginecomastia puberal puede causar problemas de autoestima y deterioro en la calidad de vida en los púberes afectados, al representar las glándulas mamarias un símbolo femenino.
El objetivo del presente trabajo fue analizar las características clínicas y bioquímicas de los púberes con ginecomastia, atendidos en el consultorio de endocrinología pediátrica del "Centro Médico Siraní", durante el período 2008 - 2012.
Se atendieron 123 pacientes derivados con el diagnóstico de ginecomastia; 26 fueron excluidos (22 por presentar lipomastia y 4 por no cumplir el seguimiento clínico) y se estudiaron 97. La mayoría de los pacientes presentó talla adecuada para la edad y desarrollo genital estadios 2 y 3 de Tanner, con una evolución de seis a doce meses de ginecomastia, bilateral y simétrica. La ansiedad fue el síntoma más frecuente y en 95 de ellos no se evidenciaron antecedentes de ingesta de fármacos. En todos los pacientes fueron normales los niveles de testosterona, estradiol, LH, FSH, prolactina, HCG y TSH. El tratamiento fue expectante en 83 púberes, indicándose tamoxifeno en 6 pacientes (los que presentaron ansiedad severa); ocho fueron derivados a cirugía plástica, por presentar ginecomastia de más de dos años de evolución.
La ansiedad fue el síntoma más frecuente entre los pacientes, los exámenes de laboratorio fueron normales y el tratamiento, en general, fue expectante; en los púberes con ansiedad severa se indicó tamoxifeno y los que presentaron ginecomastia de más de dos años de evolución fueron derivados a cirugía plástica.
Palabras clave:
]]> Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 138-42: Ginecomastia, Puberal, Lipomastia.Abstract:
Pubertal gynecomastia can cause problems of self-esteem and deterioration in the quality of life in the affected adolescents, as far as mammary glands represent a feminine symbol.
The objective of the present work was to analyze the clinical and biochemical characteristics of the adolescents with gynecomastia, who were seen at the endocrinology paediatric room of the "Centro Médico Siraní", between 2008-2012.
123 patients derived with the gynecomastia diagnosis were seen; 26 were excluded (22 to present lipomastia and 4 not to fulfil the clinical pursuit) and 97 were studied. Most of the patients presented stature accord to chronological age and genital development stages 2 and 3 of Tanner, with an evolution of six to twelve months of bilateral and symmetrical gynecomastia. Anxiety was the most frequent symptom and in 95 of them antecedents of drug ingestion was not demonstrated. In all the patients the testosterone, estradiol, LH, FSH, prolactin, GH and TSH levels were normal. The treatment was expectant in 83 adolescents, tamoxifen was indicated in 6 patients (those who presented severe anxiety); 8 were derived to plastic surgery, to present gynecomastia of more than two years of evolution.
Anxiety was the main symptom among the patients, the laboratorial results were normal and the treatment, in general, was expectant; in the adolescents with severe anxiety tamoxifen was indicated and the ones who presented gynecomastia of more than two years of evolution were derived to plastic surgery.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 138-42: Gynecomastia, Pubertal, Lipomastia.
]]> Introducción
La ginecomastia es el crecimiento uni o bilateral de la glándula mamaria en el varón, siendo provocada por la proliferación glandular y depósito de grasa1-2.
La ginecomastia puberal es la proliferación glandular del tejido mamario en la etapa puberal; se considera un fenómeno fisiológico, explicado por un desbalance transitorio en la relación andrógeno/ estrógeno3.
Durante los primeros estadios de la pubertad, hay un incremento relativo de los estrógenos derivados principalmente de la aromatización periférica de los andrógenos testiculares y adrenales; la ginecomastia resultante, generalmente involuciona en forma espontánea, cuando aumenta la producción de testosterona, en las fases tardías de la pubertad4.
La ginecomastia se diagnostica en el 30 a 60 % de los púberes, pudiendo causar un significativo impacto psicosocial negativo en ellos, especialmente en la función social, salud mental y autoestima2,5.
Es importante diferenciarla de la lipomastia o pseudoginecomastia, caracterizada por la ausencia de proliferación glandular2.
El objetivo del presente trabajo fue analizar las características clínicas y bioquímicas de los púberes con ginecomastia, atendidos en el consultorio de endocrinología pediátrica del "Centro Médico Siraní ”, durante el período 2008 - 2012.
Material y método
Se estudiaron a los pacientes atendidos en el consultorio de endocrinología pediátrica del "Centro Médico Siraní", con el diagnóstico de ginecomastia puberal, durante el período enero 2008 a diciembre 2012.
]]> Se excluyeron del estudio los púberes con lipomastia y los que no cumplieron el seguimiento clínico.Las variables investigadas fueron: edad, talla (Z score para la edad, tablas de crecimiento de la OMS, 2006), IMC (percentiles para la edad, tablas de crecimiento de la OMS, 2006), desarrollo genital (estadios de Tanner), tiempo de evolución de la ginecomastia (menos de seis meses, de seis a doce meses, de 13 a 24 meses y más de 24 meses de evolución), características clínicas (bilateralidad, unilateralidad; simetría, asimetría), sintomatología (ansiedad, sensibilidad, dolor), antecedentes de ingesta de fármacos (positivos, negativos), hallazgos de laboratorio (ALT, AST, creatinina; niveles de testosterona, LH, FSH, estradiol, prolactina, HCG y TSH, determinados por radioinmunoanálisis), edad ósea (según Greulich y Pyle) y tratamiento (expectante, administración de tamoxifeno, derivación a cirugía plástica).
Resultados
Se atendieron 123 púberes derivados con el diagnóstico de ginecomastia; 26 fueron excluidos y se estudiaron 97. Se excluyeron 22 pacientes por presentar lipomastia y 4 por no cumplir el seguimiento clínico.
Las características clínicas y bioquímicas de los 97 pacientes estudiados, fueron:
La edad más frecuente de los púberes fue de 12 años (39 pacientes, 40.2% del total); siendo 21 púberes (21.6%) de 13 años; 18 pacientes (18.6% del total) de 14 años; 11 de 11 años y 8 púberes de 10 años.
Respecto al peso, 57 pacientes (58.8% del total) presentaron IMC adecuado; en 24 (24.7% de los púberes) se evidenció sobrepeso y en otros 16 (16.5% de los pacientes) se diagnosticó obesidad.
En 48 púberes (49.5% del total) se observó desarrollo genital Tanner II y en 35 (36.1 % de los pacientes), desarrollo genital Tanner III (ver figura # 1).
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El tiempo de evolución de la ginecomastia fue menor a seis meses en 57 púberes (58.8% del total) y entre seis y doce meses, en 26 del total (26.8% de los púberes) (ver figura # 2).
La ginecomastia fue bilateral en 76 púberes (78.4% del total), siendo unilateral en 21 (21.6%); simétrica en 79 (81.4 % de los púberes) y asimétrica en 18 (18.6% del total).
El síntoma más frecuente fue la ansiedad (48 pacientes, 49.5 % del total), observándose sensibilidad o dolor en la zona en 14 púberes (figura # 3).
En 95 pacientes no se evidenciaron antecedentes de ingesta de fármacos en los seis meses previos al diagnóstico; dos púberes con onicomicosis, recibieron ketoconazol por seis y ocho semanas, respectivamente.
En todos los pacientes fueron normales los niveles de ALT, AST, creatinina, testosterona, estradiol, LH, FSH, prolactina, HCG y TSH.
]]> La edad ósea fue acorde a la edad cronológica en 54 pacientes (55.7% del total), observándose adelantada (diferencia mayor a 12 meses) en 43 púberes.El tratamiento fue expectante en 83 pacientes (85.6% del total); en 6 (los que presentaban ansiedad severa) se indicó tamoxifeno 20 mg/día, por tres meses, observándose regresión de la ginecomastia en 4 de ellos; 8 púberes (8.3% del total) fueron sometidos a cirugía plástica (los que presentaron ginecomastia de más de dos años de evolución).
Discusión
La ginecomastia fisiológica se observa en neonatos, púberes y mayores de 50 años de edad; es una condición autolimitada, aunque puede ser tratada para minimizar el estrés emocional y la incomodidad física que causa6.
En general la ginecomastia puberal aparece entre los 13 y 14 años de edad, durante 6 a 12 meses, involucionando posteriormente en el 95% de los casos2.
Se diagnostica ginecomastia en aproximadamente el 50% de los púberes, cuando presentan un desarrollo puberal Tanner 3; considerándose el límite fisiológico de evolución de esta condición, dos años desde su inicio o cuando el paciente tiene 17 años de edad6.
El tejido mamario en el varón contiene receptores proteicos para estrógenos y andrógenos; los estrógenos estimulan la proliferación de los conductos mamarios y los andrógenos la inhiben; el desbalance hormonal entre estos factores es el responsable principal de la ginecomastia2.
Se ha evidenciado que puede ser físicamente incómoda y psicológicamente estresante, provocando un impacto negativo en la imagen corporal y autoestima de los afectados2.
Los púberes también pueden presentar ginecomastia no fisiológica o patológica, la cual es importante diferenciarla de la fisiológica puberal6.
]]> La ginecomastia patológica es provocada por diversas causas: tumores endocrinos (testiculares, adrenocorticales, pituitarios), disfunciones endocrinas (hipogonadismo, hipertiroidismo, obesidad), enfermedades no endocrinas (cirrosis, insuficiencia renal, infección por VIH), medicamentos y factores idiopáticos2.El síndrome de Klinefelter, alteración cromosómica más frecuente en el sexo masculino, está caracterizado por hipogonadismo, nivel bajo de testosterona, causante del desarrollo tardío de la pubertad con disminución del vello facial y corporal, menor desarrollo muscular, osteoporosis y ginecomastia7.
Varios medicamentos pueden provocar ginecomastia mediante diversos mecanismos fisiopatológicos: antiandrógenos, antipsicóticos de primera generación, espironolactona, verapamilo, cimetidina, inhibidores de proteasa e inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa - antirretrovirales8. También se han descrito como fármacos causantes de ginecomastia: estrógenos, gonadotropina coriónica humana, análogos de gonadoliberina, hormona de crecimiento, inhibidores de 5 alfa reductasa, esteroides anabólicos, ketoconazol, nifedipino, omeprazol, y opioides9.
Clínicamente la ginecomastia puede ser unilateral y asimétrica10. Los pacientes pueden referir sensibilidad en la zona, además de alcanzar volúmenes considerables, causando una apariencia femenina en los púberes2.
Para llegar al diagnóstico etiológico es importante realizar una historia clínica detallada, con énfasis en el consumo de medicamentos y duración del agrandamiento mamario; en el examen físico se buscarán signos de tiroidopatía, hipogonadismo y la presencia de masas abdominales2.
Respecto a los exámenes complementarios, algunos autores recomiendan evaluar los niveles plasmáticos de testosterona, estradiol, HCG, LH, FSH, prolactina, TSH y T4, en los afectados2. En otros trabajos se sugiere también determinar los valores de AST, ALT y creatinina en los pacientes6. Asimismo se ha recomendado solicitar ecografía adrenal y testicular2. Sin embargo, para otros autores, la ecografía testicular debería realizarse sólo cuando se palpa una masa testicular o cuando la ginecomastia es mayor a 5 cm6.
Algunos consideran que la mayoría de los púberes con ginecomastia son controlados adecuadamente sólo con observaciones periódicas; no siendo necesarios, en general, los estudios de laboratorio y radiológicos; los cuales deben solicitarse cuando se palpa una masa testicular o cuando la ginecomastia se diagnostica antes del inicio puberal o si persiste después de un período de observación de 12 a 18 meses4
Como tratamiento se recomienda el control periódico de los pacientes cada tres a seis meses, al ser la ginecomastia generalmente una condición auto-limitada2. Los púberes deben ser observados periódicamente, ya que la resolución espontánea de la ginecomastia se observa en la mayoría de los casos, en uno a dos años10.
También se ha sugerido que el paciente disminuya peso, si presenta sobrepeso u obesidad; por otro lado, debe suspender el tratamiento con cualquiera de los fármacos asociados a ginecomastia2.
Respecto al tratamiento farmacológico, se ha descrito que la administración de tamoxifeno puede ser una terapia efectiva y segura para los pacientes con ginecomastia puberal11. El tamoxifeno, bloqueador o modulador selectivo del receptor estrogénico, es efectivo en disminuir el volumen glandular; considerándose su uso cuando el diámetro de la glándula mamaria es mayor a 3-4 cm3. Los pacientes deben recibir 20 a 40 mg diarios de tamoxifeno, por un tiempo de dos a cuatro meses2. Se ha reportado la regresión completa de la ginecomastia en 60% de los pacientes y la regresión parcial en el 20%, con la administración de tamoxifeno, 20 mg/día, por tres o más meses de terapia4.
]]> En cuanto al tratamiento quirúrgico, su práctica depende de los síntomas y requerimientos del paciente; la decisión de realizar la cirugía debe ser tomada en forma individual12. La ginecomastia puberal generalmente es del tipo glandular y graso; sin embargo, la persistencia de esta condición, causa fibrosis e hialinización del tejido periductal, produciendo hipertrofia glandular que no involuciona, cuyo único tratamiento es el quirúrgico13. La cirugía debe garantizar una cicatriz mínima, respetando la estética de la zona, para lo cual la selección del método quirúrgico apropiado dependerá del grado de severidad, la presencia de piel redundante y del volumen del tejido mamario1.En el presente trabajo se observó que en algunos pacientes derivados con el diagnóstico de ginecomastia, se evidenció lipomastia (diagnóstico diferencial importante). Los púberes con ginecomastia, en general, presentaron talla adecuada para la edad y desarrollo genital estadios 2 y 3 de Tanner, en forma semejante a lo referido en otros estudios.
El tiempo de evolución de la ginecomastia más frecuentemente referido, fue de seis a doce meses; observándose bilateralidad y simetría en la mayoría de los pacientes, hallazgos similares a los reportados en otros trabajos.
El síntoma más frecuente fue la ansiedad; en algunos púberes se evidenció sensibilidad en la región afectada; los hallazgos de laboratorio fueron normales en todos los casos y el tratamiento fue expectante en la mayoría de los pacientes; sólo en aquellos con ansiedad severa se indicó tamoxifeno y los que presentaban la patología por más de dos años, fueron derivados a cirugía plástica, siguiendo las recomendaciones de la mayoría de los estudios revisados.
Referencias
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