Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo-eficacia de los catéteres con antisépticos en pediatría

Prevention of catheter-related infection: usefulness and cost-effectiveness of antiseptic catheters in children

Dra. Ana M. Lenz^a, Dr. Juan C. Vassallo^a, Dr. Guillermo E. Moreno^a, Dra. María Althabe^a, Dra. Silvia Gómez^a, Dr. Ricardo Magliola^a, Dra. Lidia Casimir^b, Dra. Rosa Bologna^c, Dr. Jorge Barretta^d y Dr. Pablo Ruffa^d

a. UCI 35.
b. Microbiología. ]]> c. Infectología.
d. Cirugía cardiovascular. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". Buenos Aires, Argentina.

(1) Artículo original de Argentina, publicado en archivos argentinos de pediatría 2010;108:209-15, y que fue seleccionado para su reproducción en la XVI Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur - Chile 2011.

Resumen

Objetivo: Evaluar la costo-eficacia de catéteres venosos centrales con antisépticos comparados con catéteres convencionales en la prevención de episodios infecciosos asociados.

Diseño: Análisis de costo-eficacia; ensayo clínico, experimental, aleatorizado, controlado, abierto.

Población y métodos: Pacientes con catéteres venosos centrales, menores de 1 año o 10 kg, posquirúrgicos cardiovasculares. Se compararon las características de los pacientes y la permanencia, costos y complicaciones de los catéteres venosos centrales.

Intervención: Catéter venoso central Arrow®, doble lumen, > 48 h de duración; grupo de intervención: catéteres con antiséptico contra grupo control: catéteres convencionales.

El costo promedio por paciente internado en el grupo con catéter convencional fue $ 3.417 (359-9.453) y en el grupo catéter con antisépticos fue de $ 4.962 (239-24.532), p= 0,10.

Conclusiones: El uso de catéteres venosos centrales con antisépticos comparado con el de catéteres convencionales no redujo los episodios infecciosos asociados, con una tendencia de mayor costo en el grupo de catéteres con antisépticos. Estos resultados no respaldan el uso de estos catéteres en nuestro medio.

Palabras claves:

Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 192-200: catéter venoso central, infección asociada a catéter, catéter impregnado con antisépticos, costo-eficacia.

Abstract:

Objective: To evaluate the cost-effectiveness of the antiseptic-impregnated catheter compared with conventional catheters in preventing catheter-related blood stream infections (CR-BSI).

Design: Cost-effectiveness analysis; clinical trial, experimental, randomized, controlled, prospective, open label.

Patients and methods: A 172 patient cohort, under 1-year-old or less than 10 kg, postoperative cardiovascular children with central venous catheters (CVC) admitted to Cardiac Intensive Care Unit (UCI35) at Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", since September 2005 to December 2007. Demographic and CVC data were retrieved to compare: age, gender, weight, diagnosis, surgery, CVC days, costs and complications.

Intervention. CVC Arrow, double-lumen, > 48 h of duration; intervention group: antiseptic-impregnated CVC vs. control group: CVC without antiseptics (conventional).

Conclusions: The use of antiseptic-impregnated CVC compared with conventional CVC did not decrease CR-BSI in this population. The cost per patients was higher in the antiseptic impregnated CVC group. These results do not support the routine use of this type of CVC in our population.

Key words:

Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 192-200: central venous catheter, catheter-related blood stream infection, antiseptic-impregnated catheter, cost-effectiveness.

Introducción

La mayoría de las cardiopatías congénitas en los primeros meses de vida pueden ser corregidas satisfactoriamente con cirugía, con buena expectativa y calidad de vida a largo plazo.

Estos pacientes tienen una elevada incidencia de infecciones intrahospitalarias, cuando se comparan con otros casos pediátricos internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).^1-3

Es habitual el uso extensivo de catéteres venosos centrales (CVC), que permiten el acceso al monitoreo hemodinámico, medicación inotrópica en forma segura y soporte nutricional parenteral.

Estudios con adecuado nivel de evidencia avalan la eficacia de los catéteres multilumen de poliuretano impregnados con antisépticos^4,5 para reducir la infección de las vías venosas centrales en pacientes adultos. Sin embargo, su empleo es todavía controvertido por la posible aparición de microorganismos resistentes, los costos y una eficacia cuestionable.⁶ Recientemente se han publicado recomendaciones para adultos y niños sobre el uso de catéteres con antibióticos o antisépticos, que sugieren considerar emplearlos en unidades con elevada incidencia de bacteriemia asociada a catéteres (> 3,3 infecciones por 1000 días-catéter) y también en población de alto riesgo (inmunocomprometidos, quemados, pacientes de UCI)^7,8, pero otros autores han sugerido que la eficacia para reducir la frecuencia de la infección asociada a catéteres (IAC) debería ser la única indicación.⁹

Existe limitada información sobre la costo-eficacia del uso de catéteres impregnados con antisépticos⁵ en la población adulta o sobre su eficacia en niños.¹⁰ El costo unitario es un 50-100% mayor que el del catéter convencional, y en la bibliografía se estima un costo adicional de US$ 10 000 por cada episodio de IAC.^11-13 Como en nuestra institución la introducción de catéteres con antisépticos tendría un fuerte impacto sobre los costos, importa definir desde la perspectiva hospitalaria la oportunidad de incorporar esta nueva tecnología (útil pero más costosa).

Hipótesis del estudio

El uso de catéteres centrales con antisépticos (CVC-A) reduciría los episodios infecciosos asociados a CVC sin mayor incidencia de complicaciones no infecciosas (reacciones alérgicas, rechazo, trombosis, ruptura, etc.) y con menor costo final que los CVC convencionales (CVC-C).

Objetivos

1. Evaluar la eficacia comparativa de los CVC-A (grupo experimental) contra los CVC-C (grupo control) en la reducción de episodios infecciosos asociados a catéteres.

]]> 2. Comparar la relación costo-eficacia (CE) del uso de ambos tipos de catéteres.

Población y métodos

Se realizó un ensayo clínico, experimental, abierto, aleatorizado, controlado, poscomercialización, de fase IV.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética-Subcomisión de Investigación y la Dirección de Docencia e Investigación del Hospital, y se solicitó el consentimiento informado a todos los pacientes.

Se incluyeron pacientes < 1 año y/o < de 10 kg, postoperatorios de cirugía cardiovascular, que requirieron CVC con una duración anticipada > 48 h, internados en recuperación cardiovascular (UCI 35) del Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", en el período septiembre 2005-diciembre 2007.

Se excluyeron los pacientes con alergia a los antisépticos clorhexidina y/o sulfadiazina de plata evaluados por interrogatorio a los padres y a aquellos cuyos padres no brindaron el consentimiento.

Se utilizaron catéteres Arrow® doble lumen de 13 cm con clorhexidina-sulfadiazina de plata y sin ellas, y el procedimiento para la inserción y el cuidado del catéter se realizó según las normas del Servicio de Infectología y de la Unidad.

Una vez que el paciente cumplía con los criterios de elegibilidad, se solicitó el consentimiento informado al padre, madre o tutor legal; si aceptaban la participación en el estudio luego de comprender sus objetivos y alcances, se procedía a la aleatorización mediante el uso de sobres opacos que aseguraban el ocultamiento.

Se registraron los datos demográficos (edad, peso, Puntaje RACHS¹⁴), diagnóstico principal y tipo de cirugía; las características del catéter (tipo, colocación, permanencia, complicaciones infecciosas y no infecciosas, tipo y duración del tratamiento antibiótico). Las variables se registraron inmediatamente después de colocado el catéter y luego diariamente hasta su retiro por cualquier causa. Si el paciente sufría algún episodio desfavorable, se lo registró junto con las otras variables correspondientes.

Los catéteres se retiraron cuando se sospechó sepsis o cuando eran innecesarios por el cuadro clínico del paciente, aunque en este último caso la colonización es irrelevante.

Los pacientes fueron seguidos hasta el alta hospitalaria, el óbito o la finalización del trabajo.

Las variables predeterminadas principales fueron: infección, bacteriemia asociada a catéter (BAC) y/o colonización asociada a catéter, o infección local. Costos: costos directos, por día, modulados y microcosteo para variables de importancia (antibióticos, catéteres). No se contemplaron otros costos relacionados con la internación o la cirugía, pues se consideraron idénticos en ambos grupos. La perspectiva del análisis fue hospitalaria.

Las fuentes de costos utilizadas fueron las bases de datos de la gerencia de compras del Hospital. Los costos modulados del día-cama de UCI son los costos que el Hospital utiliza para facturación, por lo que no necesariamente son costos reales; los costos de los catéteres y de los antibióticos fueron desagregados dado que reflejan una parte relevante del costo del tratamiento de la BAC y fueron costos hospitalarios directos, medidos en pesos, valor año 2005. No se contemplaron los costos médicos indirectos, ni los intangibles, como la incomodidad, el sufrimiento o los días laborales perdidos por la prolongación de los días de internación.

Las intervenciones se compararon sobre los costos medidos en valor de pesos (costos catéteres, días de antibióticos y días de internación en terapia intensiva) y efectos, medidos en porcentaje de BAC, ambos en cada grupo. La relación CE fue calculada según el método tradicional como costo por unidad de efecto en salud, medida en este caso como incidencia de la EIA-CVC.

Las variables predeterminadas secundarias fueron la permanencia y las complicaciones asociadas. En las definiciones operativas de las variables, los episodios infecciosos asociados a CVC (colonización, infección local y bacteriemia asociada a catéter), se tomaron las recomendaciones más restrictivas del Centro de Control de Enfermedades (CDC según sus siglas en inglés), de uso en el hospital.^7,16,17 (Tabla 1).

Análisis estadístico: el tamaño muestral, con una incidencia calculada de episodios infecciosos asociados a CVC (colonización, bacteriemia e infección local) de un 40% y una reducción del 50% de la variable predeterminada principal en el grupo tratamiento, con una potencia del 80% y un grado de confianza del 95%, fue de 77 catéteres por cada rama. El análisis estadístico se realizó sobre la intención de tratar de ambos grupos, con media y desvío estándar o mediana e intervalo para las variables continuas y valor absoluto y porcentual para las categóricas. La significación de las diferencias entre los grupos fue calculada con la prueba и² o la exacta de Fisher para los datos categóricos, y por análisis de varianza de variables clasificadas según orden para los datos continuos. Se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05, con prueba bilateral. Se utilizó el paquete estadístico STATA 8.0, California, EE.UU.

Aspectos éticos

Comité de Ética de Investigación: Fue aprobado por la Dirección Asociada de Docencia e Investigación del Hospital Garrahan con fecha 16 de diciembre de 2004, y por el Comité de Ética y el Subcomité de Investigación con fecha del 15 de noviembre de 2004.

Notificación al ANMAT: Expediente 1-47-15393-05-0.

Resultados

Se aleatorizó la indicación de 185 catéteres, de los cuales se perdieron 13 (no fueron cultivados, 7 en el grupo CVC-A y 6 en el grupo CVC-C); esta diferencia no es significativa. El análisis se realizó sobre 172 catéteres, en 149 pacientes, ya que algunos recibieron más de un catéter.

No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en puntaje RACHS, tiempo de circulación extracorpórea (CEC), tiempo de clampeo, sitio de inserción del catéter, lugar donde se realizó el procedimiento de colocación y tiempo de permanencia, pero sí se observó una diferencia significativa en edad y peso (el grupo con antisépticos fue de menor edad y peso pero la diferencia se consideró clínicamente irrelevante) (Tabla 2). Las complicaciones fueron obstrucción de un lumen (tres catéteres), hemorragia (un catéter) y pérdida de líquido (un catéter) en el grupo sin antisépticos; y trombosis en la punta del catéter (dos catéteres) en el grupo con antisépticos, diferencia que no fue significativa. No hubo mayor morbilidad para los pacientes una vez extraído el catéter, ni se observaron óbitos relacionados con la utilización de ambos tipos de catéteres.

En cuanto a los datos bacteriológicos (Tabla 4) se observó una mayor colonización por Staphylococcus sp en los CVC-C. En el grupo CVC-A se observó una mayor colonización por levaduras, sin alcanzar valores de significación estadística.

No se observaron diferencias significativas en el uso de antibióticos y los días de internación (Tabla 5).

En cuanto a la evaluación económica se observa un costo promedio de $ 4962 en el grupo CVC-A (239-24 532) y, en el grupo CVC-C, el costo fue $ 3417 (359-9453) con un valor de p= 0,10.

Como el estudio no logró demostrar una mayor eficacia con el uso de CVC-A (27% de episodios infecciosos asociados contra 31% con CVC-C) no resultó posible realizar el análisis de costo-eficacia incremental, ya que la estrategia más costosa no resultó más eficaz y, por lo tanto, no se observó dominancia.

En relación al análisis de eficacia, con respecto a la variable predeterminada combinada (colonización, infección local y/o BAC), si bien el RR fue menor en el grupo de CVC-A, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, lo que indica que los CVC-A no proporcionarían, en nuestro medio, un efecto protector de colonización con respecto a los CVC-C. Este resultado difiere de lo publicado en relación al impacto en la reducción de la IAC de los CVC-A.

El porcentaje de colonización fue cercano al 30%, valor que coincide con lo publicado habitualmente en la bibliografía internacional.^18-20 Existen escasos datos locales publicados o presentados.^21,22 En nuestra institución, la incidencia de BAC oscila entre 6 y 8 por cada 1000 días de uso de CVC y con una BAC cercana al 4% (año 2000-2001),²³ valores que se encuentran dentro de los estándares internacionales de referencia. La estimación inicial de la tasa de complicaciones en el grupo control fue menor de la registrada (40% contra 31%), pero sólo reduce levemente la potencia del estudio (80% contra 77,25%), que se mantiene por encima del 75%.

En relación al análisis de costos no hemos encontrado beneficios en la costo-eficacia con el uso de CVC-A respecto de los CVC-C, ya que la BAC entre ambos grupos fue similar y el CVC-A es más costoso.

El costo por paciente por uso de catéteres puede variar de una institución a otra y, por tratarse de un análisis de costos realizado con datos reales, no probabilísticos, los datos de nuestro trabajo no pueden extrapolarse a todos los grupos de pacientes, pero podrían ser comparados con otras situaciones y servir como guía general.

El Centro de Prevención y Control de Enfermedades de los EE.UU. presentó un índice de IAC de 2,9 (en terapias cardiovasculares) a 11,3 (en terapia neonatal) infecciones por 1000 días catéter (mediana de 5,3 para posquirúrgicos pediátricos).¹⁶ Veenstra y col., en el año 1999,⁵ concluyen que el uso de CVC-A disminuiría costos por paciente en aquellos grupos de alto riesgo donde el índice de IAC es elevado (índice de 4,9-8,2 por 1000 días catéter).

Nuestro trabajo mostró que el porcentaje de colonización fue de alrededor del 30% en ambos grupos (Tabla 2) con una incidencia de BAC global (entre ambos grupos) de 3,03 por 1000 días-catéter, no observándose reducción alguna en el índice de colonización, ni infección local, ni de BAC; por lo tanto, tampoco de la variable predeterminada combinada, concluyendo que no hay reducción de efecto con el uso de CVC-A.

Varios trabajos han examinado la CE de los catéteres impregnados con antimicrobianos al prevenir las BAC. Marin y col.,²⁴ concluyen que, cuando el costo por BAC excedía los US$ 3495, el uso de catéteres con antibióticos ahorró costos.

Veenstra y col.,⁵ también realizaron un estudio de costo-eficacia de catéter impregnado extraluminal con antiséptico contra catéter no impregnado y determinaron que, con el uso regular de los CVC-A, se ahorran US$ 59 000 por cada 300 catéteres colocados y que en una cohorte de 300 pacientes podrían evitar 7 BAC y prevenir un óbito.

También observaron que podrían ahorrar entre US$ 68-391 por cada CVC-A colocado. Este trabajo se realizó con datos infectológicos de 1988-1990 y, en los últimos años, se han modificado mucho los días de internación de los pacientes, así como las medidas de cuidado y prevención de IAC en el uso de catéteres endovasculares. En su análisis, los autores no incluyeron los costos indirectos (costos de procedimientos, de los profesionales, etc.), por lo cual, de haber sobreestimación, estaría compensada con los costos no analizados.

Nuestro trabajo tiene varias limitaciones. En primera instancia, nuestro modelo no contempla los días de permanencia de los catéteres como un factor de riesgo para el desarrollo de IAC. La permanencia por más de 7 días predispondría a mayor incidencia de colonización y, por ende, de IAC, ¹³ pero el CDC no sostiene el recambio electivo de estos catéteres para reducir la IAC. En nuestro trabajo se excluyeron los catéteres cuya duración fue menor de 48 h. Es muy difícil estimar el tiempo que permanecerá colocado el catéter pues eso depende de las necesidades, muchas veces variables, de cada paciente.

Segundo, se tomó como subrogante de la sepsis asociada a catéter^25-27 una variable predeterminada combinada, es decir, colonización, infección local y BAC, pues la incidencia de BAC es muy baja (<2%) y, para realizar un estudio en la población pediátrica con una potencia adecuada, se necesitaría incorporar más de 2500 catéteres en cada rama, pero se comunican los resultados primarios en forma independiente.

Sobre este punto en particular, si bien la presencia de colonización no suele presentar significación clínica, existe una aceptada asociación fisiopatológica y epidemiológica entre la colonización y la bacteriemia y/o sepsis asociada a catéter.

Tercero, si bien no se detectaron problemas relacionados con la aleatorización y/o asignación del tratamiento, los grupos presentan una diferencia, siendo el grupo con antiséptico de menor peso y edad, un potencial sesgo que podría requerir mayor uso de antibiótico, de permanencia en UCI y de costos en este grupo, aunque no presentan diferencia significativa en el puntaje RACHS, que mide la gravedad según el tipo de cardiopatía y de cirugía realizada, así como tampoco existe diferencia significativa en el tiempo de clampeo, lo que disminuiría el potencial sesgo dado por la diferencia de peso y edad entre ambos grupos.

Cuarto, no tenemos datos precisos del costo de una IAC para el hospital; además, se estima que el costo final de una IAC puede estar afectado por el tipo de germen que la produce, debido a los distintos costos de antibiótico y la duración del tratamiento.

Quinto y último, con el empleo de CVC-A existe la posibilidad de generar mayor resistencia en los microorganismos, pero hasta el momento no se la ha comunicado in vivo. No analizamos rutinariamente la sensibilidad de los gérmenes colonizadores a la clorhexidina ni a la sulfadiazina de plata, pero se observó una leve mayor incidencia de colonización por hongos en los CVC-A.

Existen otras alternativas propuestas para reducir la incidencia de colonización de catéteres y, por ende, de la BAC, menos costosas y que probablemente tengan mayor repercusión en nuestro medio. Se destacan: la elección del sitio de colocación del catéter (ejemplo: vena subclavia), la educación del personal en el uso de técnicas estériles, tanto en la colocación del catéter como en la curación y en el manejo de las llaves de 3 vías, así como la curación con clorhexidina en vez de yodo-povidona, en el marco institucional de programas de educación y capacitación del personal para la prevención de esta complicación.

Conclusión

Agradecimientos

Al personal de enfermería de UCI 35 por su tolerancia y dedicación, y a la Dra. Susana Rodríguez por la revisión crítica del manuscrito.

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