El hemograma como instrumento diagnóstico básico en pediatría

Complete blood count as a basic tool for pediatric diagnosis

Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio*

*Médico Hematólogo - Pediatra. Unidad de Hemato-Oncología. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". Past-Presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatría.

Correspondencia: Dr. Eduardo Aranda. earandat@yahoo.com

Introducción

El ejercicio clínico de la pediatría permite la evaluación de un paciente a partir de una anamnesis completa y una exploración física satisfactoria según la sospecha diagnóstica en cada caso. Esta conducta es primordial e insustituible a pesar de disponer de tecnología diversa que permite precisar ese diagnóstico por hallazgos peculiares y reconocidos; de esta manera, el médico general que atiende a niños(as) ó mejor aún, el pediatra que valora a un(a) menor debe partir de una historia clínica completa y proponer diagnóstico(s) preliminar(es) emergente(s) de tal conducta inicial.

Más allá de ello, tendrá que recurrir a exámenes complementarios de laboratorio y estudios de gabinete correctamente seleccionados según el caso en particular, tomando en cuenta factores tales como: 1) su disponibilidad y accesibilidad en el sitio de desempeño profesional; 2) su número de acuerdo a la complejidad del trastorno bajo sospecha; 3) la oportunidad de su ejecución y recepción de resultados; 4) la necesidad eventual de requerir la misma prueba para evaluar sus modificaciones y 5) su costo como factor que incide en los recursos de los familiares del paciente.

Con referencia a los exámenes básicos de laboratorio es innegable la importancia de disponer de un análisis completo de sangre periférica, también identificado como hemograma o biometría hemática, que analiza las células sanguíneas en sangre circulante e incluye a un reactante de fase aguda cual es la eritrosedimentación ó velocidad de sedimentación globular.

Este examen es realizado en forma manual por personal profesional capacitado para ello y a su vez se incrementa el número de laboratorios que ya disponen de contadores electrónicos con capacidad de procesar la mayoría de parámetros incluidos en el hemograma, con la ventaja del recuento de un número mayor de elementos celulares, generando informes acerca del volumen y tamaño de las células, transcrito en cifras aritméticas ó con descripciones gráficas como las obtenidas por citometría de flujo. Esta última metodología puede generar el así llamado "hemograma laser" que descansa en el recuento de no menos de 10,000 células para cada serie, perfeccionando las cifras obtenidas y disminuyendo los factores de error, así como posibilita la cuantificación de hemoglobina en cada eritrocito por lo cual los índices obtenidos son extremadamente precisos.

Componentes esenciales del hemograma

En un hemograma completo, hay cuatro parámetros dignos de análisis e interpretación por el profesional médico que atiende a menores en la especialidad, en medicina familiar y comunitaria cuando se desempeña en centros de salud que asisten a niños(as) y que inclusive un médico general está obligado a revisar al dispone de sus resultados.

1. Serie roja ó glóbulos rojos (o hematíes) que contienen una proteína esencial para la vida, cual es la hemoglobina encargada del transporte constante de oxígeno a los tejidos expresada en gramos por unidad de volumen (g/dL ó g/L). Los elementos sólidos de esta serie se miden en porcentaje de sangre entera ó en volumen de fracción y corresponden al hematocrito. Los valores normales varían según: la edad cronológica del ser humano desde el mismo nacimiento hasta la edad adulta, la altitud geográfica y el sexo; en general hay una correlación uniforme entre las cifras del hematocrito y la hemoglobina. Los reticulocitos corresponden a hematíes jóvenes que llegan a sangre circulante y pueden ser identificados con una tinción especial.

En cuanto a la serie roja aún es válido el reconocimiento de los índices hematimétricos que comprenden a: 1) Volumen corpuscular medio (VCM) que refleja la dimensión promedio de los eritrocitos; 2) Hemoglobina corpuscular media (HCM) que revela el peso-promedio de hemoglobina presente en los hematíes y 3) La concentración de hemoglobina corpuscular media ((CHCM) que muestra la proporción de hemoglobina existente en un eritrocito-promedio con relación a su tamaño. Estos índices ayudan a la clasificación inicial de las anemias crónicas según dimensiones de los hematíes y la proporción existente de hemoglobina en estas células. Los valores normales de serie roja se resumen en el cuadro # 1.

2. Serie blanca ó glóbulos blancos (ó leucocitos) que corresponde a células sanguíneas que cumplen diversas funciones en el organismo humano, tales como: facilitar el control de la función inmunitaria, intervenir en el proceso inflamatorio, participar en el control de infecciones agudas y crónicas, producir inmunoglobulinas, facilitar la formación del coágulo sanguíneo, etc. Su ausencia de pigmentos justifica su nominación como glóbulos blancos y son esenciales para evitar la extensión de infecciones de cualquier grado. Sus valores normales tienen rangos diferentes según edad cronológica y en las primeras 24 horas de vida pueden alcanzar cifras hasta de 30,0x10⁹/L (ó 30 000/μL ó 30 000/mm³) y esa amplitud se va reduciendo conforme avanza la edad, llegando en la adolescencia a un rango de 4.5x10⁹/L a 13.0x10⁹/L.

3. Plaquetas o trombocitos, elementos celulares participantes en la hemostasis normal y cuya carencia ó descenso significativos provoca manifestaciones hemorrágicas a distinto nivel. De esta manera intervienen igualmente en la formación pronta del coágulo sanguíneo, mientras esté indemne su adhesividad y agregabilidad entre ellas. A su vez liberan fosfolípidos y otras proteínas procoagulantes que se incluyen en el fenómeno de la coagulación normal. Sus valores normales son discretamente menores solo en la primera semana de la vida y luego alcanzan a un rango de 150,0x10⁹/L (ó 150 000/μL ó 150 000/mm³) a 450,0x10⁹/L (ó 450 000/μL ó 450 000/mm³).

4. Eritrosedimentación ó Velocidad de sedimentación globular, que se constituye en un reactante de fase aguda y cuyos acrónimos son hasta confusos (ESD, VES, VSG). A pesar de intentos de innovación para modificar su técnica de medición, el único método aún válido es el de Westergren y sus valores normales-promedio en la primera hora de sedimentación son de: 1 a 15 mm en el varón y de 1 a 20 mm en la mujer.

Hallazgos anormales y sus causas en trastornos pediátricos

En lo concerniente a esta serie es innegable la utilidad del hemograma para identificar a un(a) paciente con anemia ó sea cifras disminuidas de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito, debiendo inicialmente precisar si corresponde a una variante aguda ó mas probablemente curse con una anemia crónica. El reconocimiento de cifras normales de los parámetros correspondientes a esta serie permitirá definir si ocurre una anemia leve, moderada ó severa; los índices hematimétricos posibilitan aún más clasificar de inicio a la anemia como macrocítica, normocítica o microcítica. Existen muchas propuestas para diferenciar las anemias crónicas según correspondan a modalidades congénitas o adquiridas; en este último caso, también se pueden agrupar si son secundarias a la pérdida excesiva, a su producción insuficiente ó a la destrucción sostenida de los eritrocitos.

En el otro extremo, la evidencia de cifras altas de serie roja es compatible con el diagnóstico de una eritrocitosis y en el recién nacido puede conducir a un síndrome de hiperviscosidad. La eritrocitosis tiene diferentes causas que son poco frecuentes en Pediatría pero incluyen a: trastornos genéticos, policitemia familiar, hemoconcentración, cardiopatías congénitas, síndrome de apnea del sueño, trastornos con hipertensión pulmonar, carboxihemoglobinemia, enfermedad renal poliquística, producción excesiva anormal de eritropoyetina.

Serie blanca y granulocitica

Sus cifras y rangos normales son particularmente dependientes de la edad cronológica de recién nacidos y niños como se expresó en párrafos precedentes y en Pediatría es imperativo revisar tales datos antes de afirmar si un(a) niño(a) cursa con leucocitosis o leucopenia. Luego corresponde definir si tales extremos tienen un carácter leve ó hasta notorio para confirmar en el primer caso que el(la) paciente tiene una reacción leucemoide ó por el contrario, la leucopenia es de tal magnitud que se asocia a neutropenia severa y ello tiene implicaciones caso obvias, porque supone un riesgo inminente de infecciones oportunistas.

Más allá de ello debe interpretarse con sumo cuidado la fórmula diferencial de la serie blanca para aproximarse a un diagnóstico preliminar que descansa en los hallazgos clínicos y en exámenes complementarios juiciosamente elegidos, para evitar costos innecesarios a la familia del paciente. Así los cuadros del # 2 al 9 describen los diferentes trastornos o fenómenos causantes de una anomalía cuantitativa de los leucocitos, con preferencia en aquellos cuadros evidenciables en recién nacidos y niños(as). En el caso de neutropenia se enfatizan las drogas que potencialmente provocan la misma, por su uso diverso en Pediatría y en otras especialidades clínico-quirúrgicas.

Plaquetas o trombocitos

En general lo más llamativo es detectar que un(a) paciente cursa con trombocitopenia y aparte de aplicar una correlación con las cifras de serie roja y blanca en ese hemograma, se anticipará la pesquisa de la causa primaria; inicialmente se reconoce que la mayoría de niños(as) presentan trombocitopenia aguda, ó sea un solo episodio con distinta severidad y que no dure más allá de seis meses; de lo contrario ó ante la evidencia de una recaída de este trastorno hemorragíparo se asistirá a un(a) paciente con la variante crónica. En ambos casos, las posibilidades etiológicas pueden incluir a: trastornos congénitos desde la misma trombocitopenia neonatal, deficiencia de folatos ó vitamina B¹² como en la anemia megaloblástica, asociada a trastornos hematológicos como en la anemia aplástica ó a desórdenes malignos como en leucemias agudas y en linfomas. Otro gran grupo está constituido por la trombocitopenia inducida por drogas, que actúan comprometiendo la producción normal de plaquetas o favoreciendo su destrucción excesiva; también puede ocurrir en infecciones por virus incluyendo al VIH ó por otros patógenos como en la septicemia; está también informada en pacientes con lupus eritematoso diseminado, síndrome urémico-hemolítico, coagulación intravascular diseminada, en el síndrome HELLP y es relativamente frecuente la trombocitopenia crónica inmune ó sea por la producción y circulación de anticuerpos anti-plaquetarios.

Por otra parte, la evidencia de cifras muy elevadas de plaquetas (> 500 000x10⁹/L o >500 000/μL o >500 000/mm³) permite reconocer el diagnóstico de trombocitosis, trastorno éste poco frecuente en Pediatría y el cuadro #10 resume las causas de este hallazgo hematológico, con la mención preferencial de dolencias observadas en pacientes pediátricos. Asimismo debe analizarse la posibilidad de una pseudo-trombocitosis, fenómeno observado cuando los eritrocitos muy pequeños ó aquellos fragmentados en niños quemados, son confundidos con plaquetas por los contadores hematológicos automatizados.

Eritrosedimentacion (o velocidad de sedimentacion globular)

Esta prueba refleja una respuesta pronta del huésped para generar un ambiente contra microorganismos ó procesos patológicos, gracias a la producción de citoquinas y proteínas de fase aguda, estas últimas provenientes en particular de macrófagos y monocitos. Su aceleración es favorecida por la presencia de fibrinógeno como proteína de alto peso molecular, así como por beta-globulinas y en menor grado, por alfa-2-globulinas, gammaglobulinas y albúmina. En Pediatría hay pocas condiciones que provocan una eritrosedimentación mayor de 100 mm/hora, tales como: tuberculosis miliar, infecciones provocadas por S. pyogenes ó S. pneumoniae, pielonefritis, apendicitis perforada, artritis séptica, endocarditis bacteriana, eritema nodoso, leucemias agudas, neuroblastoma.

Recomendaciones finales

Luego de una revisión expresa de los alcances que brinda un hemograma completo con sus diferentes componentes y los hallazgos peculiares a un paciente pediátrico, es innegable su utilidad como examen básico de laboratorio y pueden emitirse las siguientes recomendaciones para su mayor aprovechamiento en la práctica clínica:

1. Es válido reiterar que una historia clínica completa debe preceder a la interpretación del hemograma para definir su correlación clínica o quirúrgica.

2. Al observar discordancia(s) eventual(es) con el cuadro clínico del paciente, se intentará verificar el procesamiento técnico adecuado, aclarar cierta(s) incongruencia(s) con los profesionales encargados de su ejecución e inclusive, considerar los artificios que emergen en los informes de aquellos hemogramas realizados en contadores automatizados.

3. Su solicitud renovada será dependiente de la evolución del caso en particular, con la ventaja de aplicar comparaciones en aquellos parámetros anormales para establecer una evolución favorable - o no - del padecimiento de fondo ó de las causas extrínsecas (ej. uso de fármacos) que influyen en esos resultados.

]]> 4. A pesar de que el hallazgo anormal sea destacable y respalde un diagnóstico inicial, es prudente aplicar una correlación con los otros parámetros de la sangre periférica, como ocurre en pacientes con pancitopenia ó con hiperleucocitosis y trombocitosis simultáneas.

5. Finalmente, es igualmente útil correlacionar el hemograma completo con otras pruebas de laboratorio que respalden el diagnóstico final; tal es el caso de los trastornos infecciosos en los cuales se confirmó el agente etiológico ó en dolencias hematológicas estudiadas con análisis innovadores como la inmunohistoquímica, inmunofenotipo, etc.

Referencias

1. Aranda E. Guía de Hematología Pediátrica. La Paz: Elite Impresiones; 2011.        [ Links ]

2. Bope ET, Kellerman R, Rakel RE, eds. Conn's Current Therapy 2011. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2011.

3. Ferrer R, Artigas A. Physiologic Parameters as Biomarkers: What Can We Learn from Physiologic Variables and Variation? Crit Care Clin 2011;27:229-40.        [ Links ]

4. Ferri FF, ed. Ferri's Clinical Advisor 2012: 5 Books in 1. Philadelphia: Elsevier/Mosby; 2012.

5. Hofmann R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Silberstein LE, McGlave P, Heslop LEE, eds. Hematology: Basic Principies and Practice. 5^th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone Elsevier; 2009.

6. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th. ed. Philadelphia:Elsevier/Saunders; 2011.