Profilaxis antimicrobiana para prevenir infecciones en la herida quirúrgica.

Salkind AR, Rao KC. Am Fam Phys 2011;83:855-890.

* Compilador: Dr. Ricardo Arteaga Bomilla. Jefe de la Unidad de Infectología. Hospital del Niño. La Paz

La infección en el sitio quirúrgico se define como un proceso que ocurre en o cerca de la incisión quirúrgica dentro los 30 días del procedimiento o durante el año si un implante ha sido instalado. En USA se calcula que 500.000 infecciones ocurren anualmente, con un costo 3 veces superior al del paciente sin infección. Los pacientes que desarrollan infección en la herida quirúrgica tienen cinco veces mayor chance de readmisión hospitalaria y 60% de probabilidad de internarse en una unidad de cuidado intensivo. La mortalidad se eleva al doble.

El año 2003 el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) y 10 organizaciones adicionales conformaron el proyecto para mejorar el cuidado quirúrgico (SCIP). Este proyecto lanzó medidas tendientes a reducir las infecciones post quirúrgicas del sitio operatorio, siento estas las siguientes:

• La profilaxis debe iniciarse una hora antes de la incisión quirúrgica o dentro de dos horas si el paciente se encuentra recibiendo vancomicina o fluoroquiolonas.

• Los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica apropiada para cada procedimiento en especial.

• La profilaxis antibiótica debe descontinuarse dentro las primeras 24 horas de completada la cirugía (dentro las 48 horas en caso de cirugía cardiotráxica).

• Los niveles de glicemia deben ser controlados en la madrugada siguiente de la cirugía (6:00 a.m.) en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.

• La remoción de pelo del sitio quirúrgico debe ser apropiada para el procedimiento (tijeras, depilación, no eliminar el pelo) .

• Los pacientes que serán sometidos a cirugía colorrectal deben estar normotérmicos (36° C) dentro los 15 minutos después de salir de quirófano.

MEDIDAS CENTRALES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La administración de antibiótico profiláctico debe iniciarse una hora antes de la incisión quirúrgica o dentro de dos horas si el paciente se encuentra recibiendo vancomicina o fluoroquiolonas.

Si el paciente recibe vancomicina o fluoroquinonolonas, la administración del agente profiláctico debe iniciarse dentro las dos primeras horas antes de la incisión. La infusión del antimicrobiano profiláctico debe completarse antes de aplicar torniquete.

Cuando debe considerarse repetir la infusión antibiótico.? El antimicrobiano puede repetirse en caso que el procedimiento dure más de cuatro horas o cuando hubo substancial pérdida de sangre (más del 1.500 mL). El antibiótico debe ser redosificado en 1 a 2 veces su vida media. Un análisis retrospectivo de pacientes sometidos a cirugía cardiaca de más de cuatro horas de duración y quienes recibieron dosis repetitivas de cefazolina intraoperatoria, disminuyeron el riesgo de infección de 16 a 7.7%.

La profilaxis antibiótica debe ser apropiada para procedimientos específicos.

El régimen profiláctico debe incluir un antimicrobiano efectivo contra el organismo infectante más probable y no necesita erradicar cada patógeno potencial. La profilaxis está indicada en todos los procedimientos limpio-contaminados y en algunos procedimientos limpios en los cuales una infección del sitio quirúrgico tendría consecuencias devastadoras para el paciente (aplicación de prótesis articulares). Los procedimientos sucios o contaminados (ej.: reparación de colon perforado) generalmente no requieren profilaxis antibiótica, debido que los pacientes se encuentranrecibiendo tratamiento antibiótico específico para la infección establecida.

La cefalosporinas (cefazolina) están recomendadas para muchos procedimientos quirúrgicos porque son activas contra patógenos de piel (S. aureus, Streptococcus sp.). En los procedimientos ginecológicos y gastrointestinales está indicada la combinación antibiótica. En caso de alergia a betalactámicos y la terapia va dirigida a cocos Gram positivos, clindamicina o vancomicina son la alternativa.

Cuando la vancomicina se considera un agente de elección para profilaxis? El glicopéptido no está recomendado para uso rutinario en cualquier tipo de cirugía. Su empleo está indicado en caso de alergia a betalactámicos cuando la prevalencia de S. aureus meticilino-resistente (MRSA) es alta en una institución o para cubrir estafilococos coagulasa-negativo, particularmente en cirugías cardiotoráxicas o aplicación de prótesis.

Está indicado investigar MRSA para determinar si debe ser empleada la vancomicina? La identificación y tratamiento de portadores de MRSA es controversial, sin embargo la Sociedad de Cirugía de Tórax (SCT) norteamericana recomienda la administración tópica de mupirocina para todos los pacientes que serán sometidos a procedimientos cardiovasculares en ausencia de pruebas negativas para MRSA. Cabe destacar que la población en riesgo de colonización por MRSA incluye pacientes con infección o colonización previa con el citado agente, hemodiálisis crónica, recientemente hospitalizados o sujetos que viven en asilo de ancianos.

La profilaxis antibiótica debe descontinuarse dentro las 24 horas de completada la cirugía (48 horas en cirugía cardiotoráxica).

No existe beneficio alguno para reducir infecciones si se continúan antibióticos después de cerrada la herida operatoria. Sin embargo la SCT recomienda que la profilaxis debe permanecer hasta 48 horas después de completada cualquier cirugía cardiotráxica, debido al efecto de bypass sobre la función inmune y por aspectos farmacocinéticas de los antimicrobianos. Tratándose debe implantes de marcapaso o desfibrilación debe continuarse sólo por 24 horas.