Epidemiología do co-leito e do despertar noturno aos 12 meses de idade em urna coorte de nascimento

Epidemiology of co-sleeping and night time waking at 12 months in a birth cohort

Iná S. Santos¹, Denise M. Mota², Alicia Matijasevich³

1. Professora titular, Programa de Pós-Graduagao em Epidemiología, Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas, RS.
2. Mestre, UFPel, Pelotas, RS. ]]> 3. Pesquisadora, Programa de Pós-Graduagao em Epidemiología, UFPel, Pelotas, RS. Nao foram declarados conflitos de ¡nteresse associados á publicagao deste artigo.

Como citar este artigo: Santos IS, Mota DM, Matijasevich A. Epidemiology of co-sleeping and nighttime waking at 12 months in a birth cohort. J Pediatr (Rio J). 2008;84(2):114-122.
Artigo submetido em 28.08.07, aceito em 01.01.08.
doi:10.2223/JPED.1766

(1) Articulo original de Brasil, publicado en Journal de Pediatría (Rio J) 2008; 84: 300-7 y que fue seleccionado para su reproducción en la XIV Reunión de Editores del Cono Sur - Brasil 2009.

Resumo

Objetivo: Investigar a prevalência e os fatores associados ao co-leito e ao despertar noturno entre as crianças da coorte de Pelotas de 2004, aos 12 meses de idade.

Métodos: Todas as crianças nascidas em 2004 em Pelotas (RS) foram incluídas em um estudo longitudinal. Ao nascer e aos 12 meses de idade, as mães foram entrevistadas sobre características sociodemográíicas e reprodutivas e sobre o sono e o ambiente em que a criança dorme. Co-leito foi definido como o compartilhamento habitual da camacomoutra pessoa. As análises multivariáveis foram realizadas por regressão de Poisson.

Conclusão: O co-leito e o despertar noturno são frequentes na população estudada, indicando a necessidade de acompanhamento para observar a persistência destes hábitos ao longo da infância e investigar suas consequências sobre o comportamento e o desenvolvimento infantis.

Palabras claves:

Rev Soe Boi Ped 2010; 49 (2): 114-123: Sono, distúrbios, distúrbios do sono, criança, infância.

Abstract

Objective: To investigate the prevalence and factors associated with co-sleeping and nighttime waking among the children of the Pelotas 2004 cohort at 12 months of age.

Methods: Ali children born in the city of Pelotas,RS,Brazil during 2004 were enrolled on a longitudinal study. Mothers were interviewed at delivery and once more at 12 months of age to obtain information on their sociodemographic and reproduetive characteristies and on their children's sleep and the environment in which their children sleep. Co-sleeping was defined as habitually sharing the bed with another person. Multivariate analysis was performed using Poisson regression.

Results: The prevalence of co-sleeping at 12 monthswas 45.8% (95%CI 44.2-47.3). Co-sleeping was more common among mothers with low socioeconomic status, less education, younger mothers, mothers with more previous births and among children who wake at night. The prevalence of nighttime waking was 46.1% (95%CI 44.6-47.7). Nighttime waking was more common among boys and among the offspring of mothers who had had a greater number of previous pregnancies and of mothers who had been employed while pregnant.

Conclusion: Co-sleeping and nighttime waking are common among this study population, indicating a need to continue follow-up in order to observe how long these habits persist through childhood and to investigate their consequences for child development and behavior.

Key words:

Introdução

O sono adequado na infância é importante para o crescimento, o desenvolvimento emocional e comportamental, assim como para a aquisição das funções cognitivas, de aprendizado e atenção^1,2. O desenvolvimento cerebral, juntamente com a neuroplasticidade, ocorre nos primeiros anos de vida, sendo a duração do sono um dos fatores importantes nesta etapa. No primeiro ano de vida, ocorre um processo de maturação em que o sono fragmentado dos primeiros meses se torna contínuo durante a noite^3,4. Há relatos de que os problemas relacionados ao sono são frequentes em crianças, com prevalências variando entre 20-30%, sendo influenciados por fatores biológicos, psicológicos, culturais, sociais e familiares⁵.

As manifestações mais prevalentes dos distúrbios do sono na infância são os múltiplos ou prolongados despertares durante a noite^6,7, dificuldades de colocar a criança para dormir⁸ e o co-leito. Estes problemas também podem afetar os relacionamentos familiares, alterando os hábitos de sono dos pais, levando ao estresse e a outras condições relacionadas à privação do sono^9,10.

O co-leito tem sido objeto de pesquisa há vários anos, tendo sido descritos aspectos positivos e negativos relacionados ao desenvolvimento físico, psicossocial e emocional das crianças¹¹. Sua real prevalência é difícil de ser determinada, devido às variações entre as culturas e diferentes períodos de tempo estudados. Entre vários estudos, as prevalências de co-leito variaram entre 6 e 70% nos primeiros 4 anos de vida^8,11. O co-leito é uma prática frequente em sociedades de culturas não ocidentais¹², sendo suas vantagens ou riscos percebidos conforme os valores da sociedade¹³. Fatores climáticos, tamanho da família, disponibilidade de espaço no domicílio e valores culturais (priorizando a independência e o individualismo ou a interdependência familiar) têm sido descritos como determinantes do co-leito em sociedades industrializadas¹⁴.

O despertar noturno, por sua vez, costuma gerar maior preocupação aos pais, por interferir na rotina familiar, especialmente se vários episódios ocorrem em uma mesma noite⁸. A maioria dos estudos que investigaram a prevalência de co-leito e de despertar noturno foram conduzidos em países desenvolvidos, sendo escassas as informações sobre a epidemiologia dessas características do sono em países em desenvolvimento.

O atual estudo teve como objetivo investigar a prevalência e os fatores associados ao co-leito e ao despertar noturno entre as crianças da coorte de Pelotas de 2004, no Sul do Brasil, ao completarem 12 meses de idade.

A metodologia da coorte de nascimentos de Pelotas de 2004 encontrase detalhada em outra publicação¹⁵. Brevemente, todos os nascidos entre 01/01/04 e 31/12/04 de mães moradoras em Pelotas e no Jardim América (bairro contíguo a Pelotas), nos cinco hospitais com maternidade da cidade, foram incluídos na coorte. Até o momento, além do estudo perinatal, realizado no hospital, as crianças foram visitadas no domicílio ao completarem 3,12 e 24 meses de idade. As informações empregadas no atual estudo foram coletadas na fase perinatal e na visita dos 12 meses.

No estudo perinatal, as mães responderam um questionário sobre as condições socioeconômicas da família, trabalho materno remunerado durante a gestação, escolaridade, idade, paridade e tipo de parto. A situação socioeconômica foi definida pela Associação Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP)¹⁶, que classifica as famílias em ordem decrescente, de A a E, conforme a posse de bens e escolaridade do chefe da família. Devido ao pequeno número de famílias nas categorias extremas, essas foram reagrupadas em A/B, C e D/E. O trabalho materno remunerado foi categorizado como presente ou ausente. A escolaridade materna foi obtida considerando os anos de escolaridade formal cursados com aprovação. A idade materna foi coletada em anos completos por ocasião do parto. O tipo de parto foi classificado em normal (vaginal) ou cesariana.

Do recém-nascido, coletaram-se as seguintes informações: sexo, peso, idade gestacional e intercorrências neonatais. Todos os recém-nascidos foram pesados com balança digital (precisão de 100 g) e examinados pela equipe do estudo conforme o escore de Dubowitz¹⁷. Foram considerados prematuros os nascidos com menos de 37 semanas de gestação. As intercorrências neonatais relatadas pela mãe (internação em unidade de tratamento neonatal intensivo ou semi-intensivo) foramregistradas. Crianças com peso menor que 2.500 g foram consideradas com baixo peso ao nascer.

Na visita domiciliar dos 12 meses, as mães foram entrevistadas quanto às características habituais e das 2 últimas semanas do sono da criança. Investigou-se o local onde a criança dorme; se compartilha a cama com adultos ou crianças; duração do sono; dificuldade em iniciar a dormir; despertar durante a noite; alimentação durante a noite; horário habitual em que vai dormir e que acorda; percepção da mãe sobre a qualidade do sono da criança e se o sono da criança atrapalha seu bem-estar; e identificação de quem habitualmente atende a criança ao deitar e ao despertar. O co-leito foi definido como o compartilhamento habitual da cama com outra pessoa (adulto ou criança), em parte ou durante toda a noite.Odespertar noturno foi definido através da resposta afirmativa à pergunta: "A criança acorda no meio da noite?". Para o padrão de sono nas últimas 2 semanas, foram investigadas as ocorrências de sestas durante o dia e a frequência de despertares noturnos.

A análise foi realizada através do programa Stata 9.0 (Stata Corp., College Station, TX, EUA, 2005). Foram utilizados testes qui-quadrado para comparar prevalências conforme exposições dicotômicas e qui-quadrado de tendência linear para exposições ordinais. A força da associação entre as exposições e os desfechos (co-leito e despertar noturno) foram avaliados através das razões de prevalências, por regressão de Poisson,umavez que esses erammuito frequentes. As análises multivariáveis seguiram um modelo hierárquico, conforme referencial teórico de causalidade construído pelos autores. Nesse modelo, a idade materna e a paridade ocupavamo primeiro nível, mais cranial, de determinação do co-leito ou do despertar noturno, seguidas no segundo nível pelas variáveis socioeconômicas (situação socioeconômica, escolaridade materna e trabalho materno remunerado durante a gestação) e, mais caudalmente, pelas variáveis da criança. Os dois desfechos foram analisados no mesmo nível e ajustados um para o outro.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. As mães assinaram consentimento para participar do estudo.

Resultados

As 4.231 crianças que nasceram vivas foram incluídas no estudo perinatal (0,8% de perdas e recusas). Na visita dos 12 meses, foramentrevistadas as mães de 3.907 crianças (6,1% de perdas e recusas). Os gémeos foram excluídos da atual análise.

Dos recém-nascidos, 51,8% eram do sexo masculino; 14,1%, pré-termos; 8,3% tinham baixo peso ao nascer; 45,2% nascerampor cesariana; e 11,3% apresentaram intercorrências neonatais (Tabela 1).

A prevalência habitual de co-leito foi de 45,8% (IC95% 44,2-47,3), e de despertar noturno, de 46,1% (IC95% 44,6-47,7). Somente 6,1% das crianças dormiam sozinhas no quarto, e 48,1% não dividiam a cama, mas compartilhavam o quarto com outras pessoas. Dentre as que apresentavam co-leito, a maioria (60,8%) dividia a cama com ambos os pais (Tabela 2) e 89,9% compartilhavam a cama durante a noite inteira. Geralmente, eramas mães que faziam as crianças dormir (77,7%) e quem as atendia nos despertares noturnos (87,1%). Um terço das mães (33,6%) considerava que as crianças demoravam a adormecer. Mais da metade das crianças (59%) recebiam alimentação de madrugada, a maioria leite materno. Apenas 16,1% das mães relataram que a qualidade do sono da criança atrapalhava seu bem-estar.

Nas 2 últimas semanas, as crianças dormiram em média 10±1,6 horas por noite (dados não mostrados); 64,4% acordaram no meio da noite, sendo que 56,5% acordaram todas as noites e, geralmente, duas ou mais vezes na mesma noite. De acordo com a mãe, na maioria das vezes, o sono foi atrapalhado por doenças da criança (53,9%). A erupção dentária foi a segunda causa mais atribuída pelas mães de despertar noturno (12,2%). Praticamente todas as crianças sestearam durante o dia (99%), sendo que 62,4%, duas ou mais vezes ao dia, dormindo em média 79,6±45,4 minutos (dados não mostrados).Osono da criança nas 2 últimas semanas foi classificado por 21,8% das mães como regular ou ruim.

Comparando o sono das crianças com e sem co-leito, não se observou diferença quanto à demora empegar no sono ou à frequência de despertar noturno, tanto habitualmente como nas 2 últimas semanas. No entanto, as crianças com co-leito acordavam todas as noites mais frequentemente (38,6 versus 34,6%) e ummaior número de vezes por noite do que as sem co-leito (média de 2,1 ±1,4 vezes versus 1,9±1,2). Acordar na madrugada para mamar foi duas vezes mais frequente no grupo com do que no sem co-leito (respectivamente, 41,8 e 21,1%) (dados não mostrados nas tabelas).

Ainda na Tabela 1, observam-se as prevalências de co-leito e despertar noturno, de acordo com as características das mães e das crianças. O co-leito foi mais frequente entre os mais pobres. Observou-se associação inversa com a escolaridade materna, sendo mais de três vezes mais frequente entre as crianças das mães com escolaridade de até 4 anos (64,7%), em comparação às de mães com 12 anos ou mais de educação formal (18,7%). Associação inversa foi também observada com a idade materna: 58,1% das mães adolescentes relataram co-leito, contra 42,1% daquelas com 40 anos ou mais. Com a paridade, a associação foi direta, havendo maior relato de co-leito entre as mães com quatro ou mais partos (59,7%), comparativamente às primíparas (41%). As mães que trabalharam fora durante a gestação relataram co-leito menos frequentemente do que as que não trabalharam (respectivamente, 30,4 e 49,9%). Oco-leito foi mais frequente entre as crianças nascidas de parto normal.

A Tabela 3 mostra os resultados da análise bruta e ajustada, tendo o co-leito como desfecho. Na análise multivariável, observou-se que escolaridade, idade e paridade maternas, nível socioeconômico e despertar noturno estavam independentemente associados com a prevalência de co-leito. A probabilidade de co-leito aumentou com a paridade e associou-se inversamente com o nível socioeconômico, a idade e a escolaridade maternas.Odespertar noturno mostrou associação com o co-leito, protegendo em 8%.

Na Tabela 4, encontram-se os resultados da análise bruta e ajustada do despertar noturno como desfecho. Na análise multivariável, foram estatisticamente significativas as associações com paridade, trabalho materno e sexo da criança. A associação com a paridade foi direta. Entre as mães que trabalharam na gestação, a probabilidade de despertar noturno foi 11 % menor do que entre os filhos de mães que não trabalharam. As meninas tiveram probabilidade 10% menor de acordar do que os meninos.

Discussão

Foi alta a prevalência habitual de co-leito observada no atual estudo, estando associada aos níveis económicos mais pobres, à menor escolaridade e idade materna e maior paridade. Prevalência semelhante foi descrita em outra coorte gaúcha de recém-nascidos, na cidade de Passo Fundo (RS)¹⁸. No estudo de Passo Fundo, o quarto dos pais era o ambiente utilizado para o sono de 97% das crianças nos primeiros 3 meses de vida. O co-leito ocorria em 44,3%, e os demais utilizavamberço próprio. Umestudo no Reino Unido e outro nos EUA identificaram o co-leito como uma prática comum a 50% ou mais das famílias^19,20.

A associação inversa verificada no atual estudo entre co-leito e situação socioeconômica tem sido descrita por outros autores^21,22. Nos EUA, umestudo transversal com 101 mães ou cuidadores detectou uma taxa de co-leito de 88%.O co-leito distribuiu-se de forma desigual entre as classes económicas, com ocorrência significativamente maior entre os mais pobres²². Ser mãe solteira, ter menor escolaridade e ter dois quartos ou menos para dormir no domicílio foram fatores associados ao co-leito²².

Em Cleveland, nos EUA, o co-leito foi observado entre 35% das crianças de 6 meses a 4 anos de idade pertencentes a famílias brancas e entre 70% das pertencentes a famílias negras. Entre as crianças de famílias brancas, o co-leito associou-se à menor escolaridade dos pais¹¹.

Por outro lado, entre os controles populacionais de um estudo de caso-controle realizado na Inglaterra²³, para avaliar o efeito do co-leito sobre a incidência de morte súbita entre menores de 1 ano de idade, a prevalência habitual de co-leito entre maiores de 6 meses de idade foi de 6%. Já o compartilhamento do quarto foi verificado em 41% das crianças (próximo ao verificado no atual estudo), ao passo que 53% dormiam sozinhas. Da mesma forma, em uma coorte de 493 crianças suíças acompanhadas desde o nascimento até os 10 anos de idade8, menos de 10% apresentaram co-leito no primeiro ano de vida. A prevalência de crianças que acordavam durante a noite foi de aproximadamente 30%.

A prevalência detectada de despertar noturno (46,1 %) no atual estudo foi maior do que a relatada por outros autores (20 a 30% entre crianças de 1 a 3 anos de idade) ^24,25 e mostrou-se associada à escolaridade materna, ao trabalho materno remunerado durante a gestação e ao sexo masculino.

Alguns estudos detectaramque crianças com co-leito despertam mais frequentemente durante a noite^26,27. No atual estudo, a comparação descritiva das crianças com e sem co-leito confirmou esse achado. As análises de efeito, no entanto, não mostraram o co-leito como um determinante independente de despertar noturno, e esse último, por sua vez, foi protetor para a ocorrência de co-leito. É possível que o despertar das crianças com e sem co-leito seja percebido de forma diferente pelas mães. Há relatos de que, no co-leito, é mais forte a interação mãe-bebê¹³, particularmente se a criança for amamentada²⁸. As mães com co-leito que amamentam despertam e respondem mais frequente e rapidamente aos estímulos, mesmo que discretos, da criança²⁹.

Finalmente, é necessário destacar que a variação nas taxas de co-leito e de despertar noturno verificada nos diferentes estudos refletem não apenas diversidades culturais e socioeconômicas das populações estudadas, mas também diferenças metodológicas na definição de variáveis e na coleta de dados. Limitações comuns à maioria dos estudos compreendem desde a possibilidade de viés de memória (decorrente do tempo a que se refere o período de recordatório sobre o padrão do sono da criança) até a forma como as informações são obtidas. Neste, como na maioria dos estudos, as variáveis sobre o sono e o despertar da criança foramobtidas através de informação coletada com a mãe, podendo os achados refletir mais precisamente suas percepções do que as características propriamente ditas do sono da criança.

Em resumo, este estudo mostrou que a prática do co-leito é frequente na população estudada. Da mesma forma, o despertar noturno é umdistúrbio altamente prevalente. É necessário que a persistência desses hábitos, ao longo da infância, seja observada e que suas consequências sobre o comportamento e desenvolvimento infantil sejam investigadas.

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